急性非静脉曲张性上消化道出血诊治方法课件

急性非静脉曲张性上消化道急性非静脉曲张性上消化道 出血诊治方法出血诊治方法 南方医科大学南方医院 全国重点学科消化内科研究所 定义上的两个概念定义上的两个概念 屈氏韧带以上屈氏韧带以上 非静脉曲张非静脉曲张 “ “溃疡出血溃疡出血” ” 上消化道 食管、胃、十二指肠、胰胆管、胃空肠吻合口食管、胃、十二指肠、胰胆管、胃空肠吻合口 年发病率年发病率 50150/1050150/10万万 病死率病死率 6%10%6%10% 炎症、溃疡 肿瘤 血管病变 异位组织 胆道出血 外伤 寄生虫 全身性疾病 病因 常见的上消化道出血病因(1) 消化性溃疡 急性胃粘膜病变 常见的上消化道出血病因(2) 胃癌 常见的上消化道出血病因(3) 呕血、黑便呕血、黑便 急性失血所致的表现急性失血所致的表现 头晕、面色苍白、心率增快、血压降低头晕、面色苍白、心率增快、血压降低 初诊初诊 其他 发热 氮质血症 血象变化 原发病表现 重视病史重视病史 区分出血是上消化道还是下消化道区分出血是上消化道还是下消化道 上消化道出血 上腹痛、胀满、肝胆疾病史、 呕血、黑便 下消化道出血 中下腹痛、腹胀 、腹块、 排便异常、便血 误诊情况误诊情况 口、鼻咽部或呼吸道病变出血被吞入食管口、鼻咽部或呼吸道病变出血被吞入食管 某些药物某些药物( (如铁剂、铋剂等如铁剂、铋剂等) )和食物和食物( (如动物血等如动物血等) )引起粪便发黑引起粪便发黑 部分患者出血量较大，肠蠕动过快也可出现血便部分患者出血量较大，肠蠕动过快也可出现血便 少数患者仅有周围循环衰竭征象，而无显性出血少数患者仅有周围循环衰竭征象，而无显性出血 凡黑便一定是上消化道出血? 凡上消化道出血一定排黑便? 凡呕血一定是上消化道出血? 对可疑患者可作胃液、呕吐物或粪便隐血试验对可疑患者可作胃液、呕吐物或粪便隐血试验 确诊确诊 有无食管胃底静脉曲张有无食管胃底静脉曲张 上消化道发现有出血病灶上消化道发现有出血病灶 急诊胃镜检查 急诊内镜检查急诊内镜检查( (血氧饱和度和心电、血压监护血氧饱和度和心电、血压监护) ) 尽早在出血后尽早在出血后242448 h48 h内进行，并备好止血药物和器械内进行，并备好止血药物和器械 不适宜行内镜检查的情况不适宜行内镜检查的情况 心率过快心率过快( (心率心率120120次次/min)/min) 血压不稳血压不稳( (收缩压收缩压100 70100 100 70100 晕厥、口渴、少尿晕厥、口渴、少尿 重度重度 1500 1500 收缩压收缩压120 120 60岁 收缩压30mm/Hg30mm/Hg pp血红蛋白血红蛋白120(120次分次分) ) 血容量补足的证据血容量补足的证据 意识恢复意识恢复 四肢末端由湿冷、青紫转为温暖、红润四肢末端由湿冷、青紫转为温暖、红润 肛温与皮温差减小肛温与皮温差减小(1(1) ) 脉搏由快弱转为正常有力脉搏由快弱转为正常有力 收缩压接近正常收缩压接近正常, ,脉压差大于脉压差大于30mmHg30mmHg 尿量多于尿量多于30ml/h30ml/h 中心静脉压恢复正常中心静脉压恢复正常 在补足液体前提下，如血压仍不稳定，在补足液体前提下，如血压仍不稳定， 可以适当地选用血管活性药物可以适当地选用血管活性药物( (如多巴如多巴 胺胺) )以改善重要脏器的血液灌注以改善重要脏器的血液灌注 立即给予抑酸和止血药物立即给予抑酸和止血药物 止血药物止血药物( (止血敏止血敏/ /止血芳酸止血芳酸) )确切效果未能证实确切效果未能证实 维生素维生素K1K1对有凝血功能障碍者有一定效果对有凝血功能障碍者有一定效果 冷去甲肾上腺素溶液分次口服或胃管灌注冷去甲肾上腺素溶液分次口服或胃管灌注 ( (去甲肾去甲肾8mg8mg，加入冰，加入冰NS100200 m1)NS100200 m1) 出血不明确时可选用生长抑素出血不明确时可选用生长抑素: : 施他宁首剂施他宁首剂250ug+20mlNS, IV, 250ug+20mlNS, IV, 然后然后3mg+500ml 3mg+500ml NS NS静滴维持静滴维持12hr, 212hr, 2次次/ /日日 善宁首剂善宁首剂0.1, IV, 0.1, IV, 然后然后0.5mg+500mlNS0.5mg+500mlNS静滴静滴, 2, 2次次/ /日日 制酸就是止血 洛赛克洛赛克 80mg80mg静注后，以静注后，以8 mg/h8 mg/h输注持输注持 续续72 h; 72 h; 或或40 mg40 mg静注静注, 2, 2次次/ /日日 制酸剂就是止血药 维持pH4.0 Martin LF et al. Surgery 1980;88(1):59 pH与人胃蛋白酶活性 pH 14之间 有两个最适pH， 可溶解纤维蛋白血栓 pH= 4时 活性明显降低 pH 6时 活性完全丧失 Adapted from Berstad 19700 20 40 60 80 100 胃蛋白酶最大活性% 1234胃液 pH 不同pH下血小板的聚集率 0 13 24 77 0 20 40 60 80 100 7.36.86.15.9 血小板聚集率（%） Green FW, et al, 1978 制酸剂应达到的效果制酸剂应达到的效果 快速升高快速升高pHpH6.06.0，并能持续维持，并能持续维持 推荐应用推荐应用PPIPPI，HH 2 2 RARA抑酸不完全抑酸不完全 多项多中心研究证实：静脉注射多项多中心研究证实：静脉注射PPIPPI可收到较好可收到较好 的临床效果的临床效果 降低再出血率降低再出血率 降低输血量降低输血量 降低住院天数降低住院天数 降低死亡率降低死亡率 Palmar KR. Guideline Gut 2002 制酸就是止血 PPI的作用 部分恢复血小板聚集功能 使凝血反应得以进行 使胃蛋白酶失活，稳定已形成的血栓 持续阻止胃酸分泌，巩固疗效 抑制胃酸使胃内pH持续维持在6以上 PPI的作用模式图 PPI能阻断壁细胞微泌管膜 上的质子泵, 使H+排出细胞 外受阻, 是目前作用最强的 抑酸药物。口服起效迅速， 每日服用1次即能抑制胃酸 分泌，作用可持续24h。 洛赛克PPI制剂的代表 止血疗效显著 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 84(n=19) 15(n=20) 洛赛克雷尼替丁 * 雷尼替丁组未能止血的17位病人，改用洛赛克治疗后，13位病人血止 止血病人% Brunner G. et al, Digestion, 1990 医护监测医护监测 uu记录呕血、黑便和便血的频度、颜色、性质、次数和总量记录呕血、黑便和便血的频度、颜色、性质、次数和总量 uu监测意识状态、脉搏、血压、肢体温度、尿量监测意识状态、脉搏、血压、肢体温度、尿量 uu对活动性出血或重度患者应插入胃管对活动性出血或重度患者应插入胃管 uu意识障碍和排尿困难者需留置尿管意识障碍和排尿困难者需留置尿管 uu危重者需心电、血氧和呼吸监护危重者需心电、血氧和呼吸监护, , 必要时中心静脉压测定必要时中心静脉压测定 uu定期复查红细胞计数、血红蛋白、定期复查红细胞计数、血红蛋白、HctHct与血尿素氮等与血尿素氮等 急诊内镜下止血急诊内镜下止血 起效迅速、疗效确切起效迅速、疗效确切 应在急诊胃镜检查的同时行止血治疗应在急诊胃镜检查的同时行止血治疗 内镜下止血术常用方法内镜下止血术常用方法 止血剂内镜直视下喷洒术止血剂内镜直视下喷洒术 高渗盐水或肾上腺素病灶注射高渗盐水或肾上腺素病灶注射 止血夹止血夹 高频电凝高频电凝 氩气凝固氩气凝固 多环套扎止血术多环套扎止血术 内镜下喷洒止血药止血（孟氏液） 十二指肠溃疡出血内镜下止血 活动出血 出血减少 出血停止 胃溃疡出血内镜下注射止血胃溃疡出血内镜下注射止血 热探头止血 内镜下应用止血夹治疗活动出血 胃底活动出血 用止血夹止血 出血停止 球部活动出血 用止血夹止血 出血停止 内镜下应用止血夹治疗活动出血 胃次全切除，胃空肠吻合口出血，止血夹止血术 20053521，男性，77岁，呕血4小时 并失血性休克入院，20年前曾行胃大 部切除、胃空肠吻合术，急诊胃镜检 查见吻合口喷血。 胃镜下 止血夹 夹闭出 血血管 ，出血 即刻停 止。 胃底静脉曲张破裂出血套扎止血术 20053810，患者女性，72岁，肝硬化史10 余年，呕血1小时并失血性休克，急诊胃镜 检查示：胃内大量积血，胃底近贲门部见一 曲张静脉破裂并喷血，即行内镜下套扎止血 术。 套扎出血部位，出血即 刻停止。 内镜下氩气刀（APC）凝固止血术 20053810，患者男性，37岁，因呕血黑便一天并 失血性休克入院，急诊胃镜检查见胃腔及十二指 肠腔大量积血，清除积血后见十二指肠球部一大 血痂。清除血痂后见一溃疡面，溃疡已侵蚀血管 ，溃疡表面有血管裸露。 急诊胃镜清除溃疡面血 痂，用氩气刀对出血血 管进行凝固治疗，出血 停止。 选择性血管造影及栓塞治疗选择性血管造影及栓塞治疗 选择性胃左动脉、胃十二指肠动脉、脾动脉或胰十二指肠选择性胃左动脉、胃十二指肠动脉、脾动脉或胰十二指肠 动脉血管造影，针对造影剂外溢或病变部位经血管导管滴动脉血管造影，针对造影剂外溢或病变部位经血管导管滴 注血管升压素或去甲肾上腺素，导致小动脉和毛细血管收注血管升压素或去甲肾上腺素，导致小动脉和毛细血管收 缩，使出血停止。无效者可用明胶海绵栓塞。缩，使出血停止。无效者可用明胶海绵栓塞。 内镜不能发现出血病变或内镜下止血无效内镜不能发现出血病变或内镜下止血无效 n n诊断明确但药物和介入治疗无效者诊断明确但药物和介入治疗无效者_手术治疗手术治疗 n n诊断不明确但出血不止诊断不明确但出血不止_手术手术+ +术中内镜探查术中内镜探查 线介入治疗胃十二指肠动脉栓塞 十二指肠球部溃疡患者，腹腔干造影见胃十二指肠动脉有 造影剂外渗，栓塞胃十二指肠动脉后出血停止。 胃体小弯侧胃神经鞘瘤伴出血，肿瘤血供丰富 ，染色不均，采用明胶海绵颗粒栓塞胃左动脉 。 急症胃镜确诊为胃体小弯侧 Dieufatoy溃疡。胃左动脉造影阴性 。用明胶海绵和3mm钢圈栓塞该 动脉，术后血压回升，痊愈出院 男，26岁，黑便6天，在外院行胃部 分切除治疗，再发出血入院。动脉造影 于十二指肠降段系膜侧见一1.5cm大小 的囊袋影，新生血管丰富，由胰十二指 肠上、下动脉供血，诊断十二指肠憩室 。用明胶海绵颗粒和3mm钢圈分别栓塞 胰十二指肠上、下动脉，术后出血停止 。10天后钡餐造影示十二指肠降段 1.5cm2cm大小憩室。 男，32岁，呕血、黑便15天。胃镜示十二指肠降段出血，原因不明 。行十二指肠切开縫扎止血术，效果欠佳。肝总动脉造影示胃十二 指肠动脉十二指肠支增粗，末端呈螺旋状 ，诊为十二指肠动静脉 畸形。逐以微导管超选择性插入供血动脉，注入250m350m PVA微粒进行栓塞 。栓塞后复查，病理血管消失 。 出血停止后的后续治疗出血停止后的后续治疗 PPI 20mg 2PPI 20mg 2次次/ /日日 无酸无溃疡无酸无溃疡无无HPHP溃疡溃疡 制酸就是止血制酸就是止血 强力抑酸 血小板凝集 杀菌增效 埃索美拉唑比奥美拉唑和 其它PPIs 维持胃内pH4时间更快, 更强强, 更持久 埃索美拉唑的代谢优势 较低的“首过代谢” 较低的总体内在清除率 更高的血浆浓度 (AUC) 更少的AUC值个体间差异 抑制更多的胃内质子泵 更强的酸抑制作用 bel et al 2000; Andersson, Bredberg et al 2000;