股骨粗隆间骨折课件_6

股骨转子间骨折 平遥古陶骨伤科医院 一、概述 股骨转子间骨折是老年常见的髋部骨折 ，转子间骨折发病率对比股骨颈骨折约为1:3 ，患者平均年龄70岁，比股骨颈骨折患者高5 6岁。与股骨颈骨折不同的是，股骨转子部 大多为松质骨，骨折两端血供丰富，骨折很 少发生不愈合，但易发生髋内翻。由于患者 高龄，卧床时间长，由此引起的并发症多， 死亡率为15%-20%。 二、诊断思路 （一）、病史要点：老年人骨折疏松，行动 不便，跌倒时易致股骨转子间骨折。由于转 子部受到内翻及向前成角的复合应力，可引 起髋内翻畸形和小转子的蝶形骨折，小转子 也可受到髂腰肌牵拉引起骨折，转子区骨折 因周围是松质骨，故粉碎性骨折多见。 (二）、查体要点： 1.患者外伤后髋部疼痛，不能站立或行走。 2.大多数患者下肢缩短和外旋畸形明显，少 数无移位的嵌插骨折或移位较少的稳定骨折 ，则畸形不明显。 3.患侧大转子升高，局部肿胀和皮下瘀斑， 患部有压痛，轴向叩击痛明显。 （三）、辅助检查： 1.常规检查：常规拍摄患髋的正侧位X线片 ，观察转子间骨折的详细情况并指导分类。 需要注意的是有些无移位的骨折在伤后立即 拍摄的x线片暂时未见骨折线者，仍按骨折处 理，等待12周后再摄片，因骨折部位骨折 吸收，骨折线可以显示出来。 2.特殊检查：对于难以确诊的转子间骨折， 早期诊断可以采用CT、MRI检查。CT检查时 采用薄层扫描，并行冠状位和矢状位二维重 建和三维重建；MRI检查对于早期隐匿骨折 显示较好，敏感性优于骨扫描，扫描时在脂 肪抑制相上能清晰看到骨折后水肿的骨折线 。 （四）、分类： 1.目前多采用Tronzo-Evans分型： 型：单纯转子间骨折，无移位； 型：转子间骨折伴移位； 型：转子间骨折合并大转子骨折； 型：转子间骨折伴小转子骨折； 型：转子间骨折伴大小转子骨折； 型：反转子间骨折； Evans classification 2.AO分型： （1）A1组：单纯的两块骨折； （2）A2组：在内侧皮质有两个以上水平的 骨折； （3）A3组：骨折线通过股骨外侧皮质； AO classification （五）诊断标准： 1.患者多有明显外伤史。 2.查体局部肿胀、疼痛，多有下肢外旋畸形 和活动受限。 3.X线片显示转子间骨折并指导分型。 4.对难以确诊的患者采用CT扫描并行二维、 三维重建或MRI检查。 （六）鉴别诊断： 1.股骨颈骨折：有髋部外伤史，局部疼痛， 外旋畸形多小于60，单纯根据外旋畸形判断 骨折不够准确，需拍摄x线片明确诊断。 2.髋关节骨折脱位：髋关节骨折脱位多有明 显的特征，髋关节处于屈曲、内收、内旋弹 性固定位或外展外旋屈曲弹性固定位，X线片 可明确诊断。 （七）诊断流程（图4-16）： 病史多有外伤史 局部肿胀、疼痛，多有下肢外旋畸形 正侧位X线片 必要时CT、MRI检查 确定诊断 三、治疗 （一）保守治疗：由于转子间骨折保守治 疗卧床时间长，并发症多，骨折容易移位。 目前，保守治疗已基本放弃，仅适用于个别 年龄过大、体质差，有严重的器质性病变， 无法耐受手术者，可采用骨牵引6周，再改用 皮肤牵引，保持下肢于中立位，23个月骨 折初步愈合后，扶拐部分负重。 （二）手术治疗： 1.治疗原则：转子间骨折的坚强内固定和 患者早期功能锻炼被认为是标准疗法。手术 的目的是要达到骨折端坚强和稳定的固定。 手术前通过x线区分骨折属于稳定性和非稳定 性非常重要。若小转子骨折较大且有移位， 后内侧有明显的皮质骨缺损，属于Tronzo- Evans型、型骨折，表明复位后有潜在 的不稳定性。 2.手术方法：转子间骨折常用的内固定方法有两大类：带 侧板的髋滑动加压钉和髓内固定系统。 （1）DHS和动力髁螺钉系统（DCS）：DHS是临床常用 的内固定钢板，它的钉板角度多设计为135，含有可伸缩的 固定装置，允许骨折近端在固定装置上滑动实现骨折端的加 压。DHS的松质骨螺钉进入股骨头的深度对近端骨折块的拉 力至关重要，螺钉顶端距软骨下骨应在1cm之内。鉴于大部 分转子间骨折的患者均有明显的骨量减少，因此，选择股骨 头颈部位骨折量最好的部位进行内固定非常重要。目前，较 为一致的看法是加压螺钉位于股骨头颈的中央或稍偏下方。 若患者股骨大转子有严重粉碎的不稳定性骨折，可以选用带 有大转子稳定接骨板的DHS，防止骨块向外移位，减少内固 定失败的几率。患者术后第2天即可在床上进行不负重的功 能锻炼，若固定较为牢固，可以扶拐部分负重。 DCS的钉板角度为95，主要用于股骨髁上骨折，但对于 Tronzo-Evans型骨折，DHS的进针钉点选取有困难， DCS可以使进钉点上移，手术操作较为容易，易取得理想的 固定效果。 尖顶距 1995年Baumgaertner提出 正侧位X片上拉力螺钉尖至股骨头-颈中轴线 与股骨头关节面交点的距离之和 小于25mm或20mm 评价拉力螺钉的位置，预测螺钉切出风险 尖顶距 尖顶距测算： DHS内固定 DHS曾一度成为治疗 股骨粗隆间骨折的标 准 DHS成功的保证 理解DHS的器械特点，能滑动加压 选择骨折类型，稳定骨折并发症较少 因为主钉能滑动，故外侧壁要完整 张力侧髓外固定，要求内侧压力侧有支撑 微创置入保护血供能提供更好的骨愈合 DHS失败原因 不合适的骨折类型，如不稳定骨折、反斜骨 折 复位较差，内侧没有支撑带 负重过早 骨质疏松，骨质量欠佳不能提供螺钉把持力 DCS DCS 可视为重建了外侧壁 适用于各种粉碎性不稳定粗隆间骨折 PCCP PCCP PCCP 头颈内两颗螺钉，稳定性好，滑动位移更小 微创植入方法，出血少、创伤小 手术时间短 放射投照时间减少 术后失败率及再手术率减少 具有DHS其它的优点 倒打LISS 倒打LISS 倒打LISS 骨质疏松，不稳定骨折，粉碎性骨折较适用 利用桥接及微创技术 解剖锁定板 解剖锁定板 （2）髓内固定系统：对于股骨近端严重粉碎 性的不稳定骨折、反转子间骨折等不稳定骨 折的患者，可以采用髓内固定系统，目前， 常用的包括伽马钉、重建钉。 伽马髓内钉固定 Gamma Nail 头颈钉是一颗还是 两颗好？ PFN内固定 PFN 复杂的粉碎的骨折 不稳定的骨折 反斜骨折 粗隆下骨折 PFNA固定 PFNA 对于不稳定的粗隆间骨折是一种理想的内植物 可牢固地固定股骨头和股骨颈，防止骨折端旋转 防止内侧支撑缺失后骨吸收导致的塌陷、内翻畸形 及内植物切出股骨头等并发症 适用于几乎所有的粗隆间骨折，特别适用于不稳定 型骨折及合并骨质疏松 仍有一定的并发症，如股骨头穿出 操作要点 手术入路 进针点 正位位于大转子顶点 侧位位于大转子前1/3 进针方向 正位应适当向内偏斜 侧位应稍向前 主钉 主钉设计与髓腔解剖形态达到最佳匹配 主钉6外展角，便于从大转子顶点置入 空心主钉，置入方便 主钉远端有一定的弹性，易于主钉插入 螺旋刀片 抗旋转和成角稳定 增强锚合力 提高抗切出能力 股骨颈中央略偏下 长度合适 TFN 螺旋刀片尾部是斜行的 螺旋刀片是一个整体 关节置换 有助于患者术后迅速恢复功能 减少力学风险和内固定物相关风险 内固定器械 更坚强稳定的固定，以利于早期负重功能锻 炼 更低的股骨头切割、内固定物松动和其它并 发症 更简易的植入技术 加压技术，促进骨折更快愈合 可微创操作，以减少手术期间并发症 费用低廉 （3）治疗流程(图4-18)： 根据x线、CT确定骨折的类型 稳定 不稳定 反转子间 无法耐受手术 DHS 髓内钉或带 髓内钉或 牵引治疗 有大转子稳定 DCS 接骨板的DHS 治疗策略 医生不能控制的： 应尽力做到： 病人骨骼质量 辨认骨折类型 病人的依从性 选择合适固定 病人的合并症 准确骨折复位 病人骨折类型 尽量减少花费 四、预后评价 与股骨颈骨折对比，股骨转子部大多为松 质骨，骨折两端血供丰富，骨折很少发生不 愈合。转子间骨折愈合后患者的关节功能恢 复多良好，但要根据骨折的具体分型采用合 适的固定方法，防止髋内翻的发生。 五、最新进展 对于近端有粉碎骨折块的不稳定性骨折，许多研究表明 髓内固定有更理想的结果。髓内固定装置较多，最近， AO/ASIF研制的股骨近端髓内钉（PFN）和股骨近端抗旋髓 内钉（PFNA）有较好的临床效果。PFN有良好的抗旋转稳 定性，PFN的可负重股骨螺钉配以抗旋转髋部螺钉，能更大 程度地增加术中及术后骨折复位固定的稳定性；PFNA近端 以螺旋刀片代替螺钉，一个部件即可以完成抗旋转和稳定支 撑，螺钉刀片打入时相对于DHS骨质移除少，对于骨质疏松 患者增强了稳定性。 目前，有学者对特定患者的转子间骨折实行人工髋关节 置换术，主要应用于老年患者有严重骨质疏松或骨折呈严重 粉碎性者。Haentjens等认为该手术减少了内定术后的并发 症，假体置换也适用于少数转子间骨不连和内固定失败的患 者。 内固定失败 内固定选择不当 复位较差 负重过早 骨质疏松 内侧支持带不完整 失败病例 1. 失败病例 2. 失