老年痴呆的康复治疗课件

老年性痴呆的康复治疗 宋鲁平 神经康复二科 中国康复研究中心 n n 老年性痴呆概念简介老年性痴呆概念简介 n n 诊断和辅助诊断诊断和辅助诊断 n n 认知康复认知康复 n n 运动康复运动康复 内容提要内容提要 人口老龄化与老年痴呆患病率人口老龄化与老年痴呆患病率 n n 全球性问题全球性问题 代表社会发展和进步，但老年性疾病增加代表社会发展和进步，但老年性疾病增加 n n 痴呆患病率随年龄增长而增长痴呆患病率随年龄增长而增长 60 60 8585岁之间每五岁增加岁之间每五岁增加1 1倍（倍（ 2% 2% 16% 16% ） 8585岁以后为岁以后为35%35%40%40%。 n n 全球老年痴呆患者全球老年痴呆患者24302430万万 直接间接费用直接间接费用10001000亿美元亿美元沉重的家庭及社会沉重的家庭及社会 负担负担 n n 日本日本 65 65 岁以上痴呆患病率岁以上痴呆患病率6%6%9%9%。 n n 美国美国6565岁以上痴呆患病率为岁以上痴呆患病率为5%5%15%15% 美国美国 1010万人万人/ /年年 死于老年痴呆（第四位）死于老年痴呆（第四位） 人口老龄化与老年痴呆人口老龄化与老年痴呆 n n 我国特点：未富先老我国特点：未富先老 20002000年年6060岁以上老年人占总人口岁以上老年人占总人口10%10% 估计现有一亿多估计现有一亿多6565岁以上老年人岁以上老年人 n n 中国中国6565岁以上痴呆患病率为岁以上痴呆患病率为3%3%8%8% n n 老年痴呆患者老年痴呆患者600600万以上万以上 n n 经济负担超过欧美发达国家经济负担超过欧美发达国家 老年性痴呆老年性痴呆= =阿尔茨海默病？阿尔茨海默病？ n n 19071907年德国阿茨海默大夫（年德国阿茨海默大夫（Alzheimer Alzheimer ） 首先描述首先描述5454岁女患者岁女患者奥格司特奥格司特 n n 痴呆症状：进行性记忆障碍，语言、认知障碍痴呆症状：进行性记忆障碍，语言、认知障碍 n n 病理：大脑萎缩、神经原纤维变性、老年斑病理：大脑萎缩、神经原纤维变性、老年斑 n n 19131913年正式命名为年正式命名为AlzheimerAlzheimer病病 (Alzheimers disease(Alzheimers disease，AD) AD) 易混淆的概念 n n 老年性痴呆与早老性痴呆（按起病年龄分）老年性痴呆与早老性痴呆（按起病年龄分） n n 6565岁以前起病岁以前起病早老性痴呆早老性痴呆 n n 6565岁以后起病岁以后起病老年性痴呆老年性痴呆 19931993年国际疾病分类标准年国际疾病分类标准(ICD-10)(ICD-10) n n 将二者统称为将二者统称为AlzheimerAlzheimer型老年性痴呆。型老年性痴呆。 n n 老年性痴呆与老年期痴呆老年性痴呆与老年期痴呆 老年期痴呆：老年期痴呆：6060（6565岁）以上人群的各种类型痴呆岁）以上人群的各种类型痴呆 n n 老年性痴呆老年性痴呆 n n 血管性痴呆血管性痴呆 n n 混合型痴呆混合型痴呆 n n 其它类型痴呆其它类型痴呆 痴呆的概念 n n 痴呆痴呆由于脑功能障碍而产生的获得性高级神由于脑功能障碍而产生的获得性高级神 经功能损害综合征经功能损害综合征 n n 高级认知功能全面受损（至少三项）高级认知功能全面受损（至少三项） 语言、记忆、视觉空间技能、情感、人格和认知语言、记忆、视觉空间技能、情感、人格和认知( (概概 括、计算、判断等括、计算、判断等) )。 n n 痴呆可由痴呆可由AlztrimerAlztrimer型老年性痴呆引起，也可由型老年性痴呆引起，也可由 其他原因引起。其他原因引起。 ADAD危险因素危险因素 n n 家族史：家族史： 60%60%一级亲属一级亲属8080岁时可发展为岁时可发展为ADAD n n 年龄：年龄：60608585岁每五岁患病率增加岁每五岁患病率增加1 1倍，倍，8585岁以后为岁以后为 35%35%40%40%。 n n 性别：女性多，寿命长，高危阶段长。性别：女性多，寿命长，高危阶段长。 n n 头外伤：免疫反应性头外伤：免疫反应性APAP沉积和神经元间突触联系破坏沉积和神经元间突触联系破坏 ，随着年龄的增长，随着年龄的增长ADAD可能性增加。可能性增加。 n n 遗传：遗传：ApoEApoE、早老素、早老素 1212等基因型等基因型 n n 头围和脑的体积：体积大延缓头围和脑的体积：体积大延缓ADAD症状发生症状发生 n n 智商：高智商减少和延缓，低智商增加智商：高智商减少和延缓，低智商增加ADAD发病发病 n n 阿尔茨海默病属于神经系统变性疾病阿尔茨海默病属于神经系统变性疾病 病因不明病因不明 疗效不好疗效不好 预后不良型疾病预后不良型疾病 多年来久攻难克多年来久攻难克 n n 2020世纪，由于分子生物学、神经影像学等世纪，由于分子生物学、神经影像学等 学科的发展，学科的发展，ADAD的发病机制、诊断治疗以的发病机制、诊断治疗以 及预防和康复学研究日益深入，取得了许多及预防和康复学研究日益深入，取得了许多 进展。进展。 痴呆的临床表现痴呆的临床表现 Z Z 记忆障碍记忆障碍近记忆远记忆障碍虚构近记忆远记忆障碍虚构 Z Z 定向力障碍定向力障碍方向、地点、时间、人物方向、地点、时间、人物 Z Z 情感情感欣快、易受激惹、兴奋、抑制欣快、易受激惹、兴奋、抑制 Z Z 人格行为异常人格行为异常任性、偏执、幼稚不检点任性、偏执、幼稚不检点 、不知羞耻、不知羞耻 Z Z 计算力障碍计算力障碍不会计算、付钱不会计算、付钱 Z Z 失用失认失用失认面容失认面容失认 、自我认识、自我认识 Z Z 精神症状精神症状幻觉、妄想、被窃、嫉妒幻觉、妄想、被窃、嫉妒 Z Z 言语障碍言语障碍找词困难找词困难 、空洞、表达困难、空洞、表达困难 Z Z 皮层功能局灶症状皮层功能局灶症状锥体锥外系统症锥体锥外系统症 Z Z 理解判断障碍理解判断障碍不能系统思考、不能做出相不能系统思考、不能做出相 应的判断应的判断 痴呆的临床表现 ADAD的病程进展的病程进展 n n 起病隐袭：不能说出起病确切时间。起病隐袭：不能说出起病确切时间。 主要为持续进行性的智能衰退而无缓解，行为和神经主要为持续进行性的智能衰退而无缓解，行为和神经 系统功能相继发生障碍，是临床诊断的重要依据。系统功能相继发生障碍，是临床诊断的重要依据。 n n ADAD的病程呈（大约的病程呈（大约6 61212年）年） 早期（发病后早期（发病后1 1年，病前年，病前1010年）：记得不如忘的快年）：记得不如忘的快 n n 尚能勉强维持工作，生活能自理。尚能勉强维持工作，生活能自理。 中期（发病后中期（发病后2 28 8年）认知障碍进行性发展与衰退年）认知障碍进行性发展与衰退 n n 远近记忆都下降，记不清一生经历的重要事情。远近记忆都下降，记不清一生经历的重要事情。 晚期（病后晚期（病后8 81212年）：全面痴呆。年）：全面痴呆。 n n 不认家人，不能交谈，与周围环境不能正常接触不认家人，不能交谈，与周围环境不能正常接触 n n 生活完全不能自理生活完全不能自理 n n 最后死于肺炎、泌尿系感染、褥疮等继发疾病最后死于肺炎、泌尿系感染、褥疮等继发疾病 临床诊断临床诊断 n n 筛查：问诊、量表检查和画钟试验筛查：问诊、量表检查和画钟试验 n n 明确诊断：痴呆的诊断标准明确诊断：痴呆的诊断标准 世界卫生组织的世界卫生组织的国际疾病分类国际疾病分类修订第十修订第十 版版(ICD-10)(ICD-10) 美国精神病学会美国精神病学会精神障碍诊断和统计手册精神障碍诊断和统计手册 修订第修订第IVIV版版(DSM-IV)(DSM-IV) 痴呆筛查痴呆筛查 n n 问诊检查：问诊检查： 意识、定向力、记忆力、语言能力、计算能力意识、定向力、记忆力、语言能力、计算能力 及综合概括分析能力及综合概括分析能力 n n 量表检查量表检查 ： 简易精神状态量表简易精神状态量表(MMSE)(MMSE) 长谷川痴呆量表长谷川痴呆量表 n n 画钟试验：画钟试验： 灵敏度和特异性高达灵敏度和特异性高达90% 90% 痴呆的诊断标准痴呆的诊断标准 n n 世界卫生组织的世界卫生组织的国际疾病分类国际疾病分类修订第十版修订第十版 (ICD-10)(ICD-10) n n 美国精神病学会美国精神病学会精神障碍诊断和统计手册精神障碍诊断和统计手册修修 订第订第IVIV版版(DSM-IV)(DSM-IV) n n 痴呆的证据及严重程度痴呆的证据及严重程度 n n 根据病人及家属主诉结合客观检查作出诊断根据病人及家属主诉结合客观检查作出诊断 轻度：近记忆障碍涉及日常生活，远记忆可以，能独轻度：近记忆障碍涉及日常生活，远记忆可以，能独 立生活立生活 中度：记忆障碍较严重，不能独立，伴括约肌障碍中度：记忆障碍较严重，不能独立，伴括约肌障碍 重度：重的记忆智能障碍，完全需他人照顾，有明显重度：重的记忆智能障碍，完全需他人照顾，有明显 的括约肌障碍。的括约肌障碍。 痴呆的诊断标准痴呆的诊断标准 n n 通过病史及神经心理检查证实认知功能减退，思维和判断通过病史及神经心理检查证实认知功能减退，思维和判断 受到影响。受到影响。 轻度：智能障碍影响到病人的日常生活，但病人仍能轻度：智能障碍影响到病人的日常生活，但病人仍能 独立生活，完成复杂任务有明显障碍。独立生活，完成复杂任务有明显障碍。 中度：智能障碍影响到病人独立生活能力，需他人照中度：智能障碍影响到病人独立生活能力，需他人照 顾。对任何事物完全缺乏兴趣。顾。对任何事物完全缺乏兴趣。 重度：全依赖他人照顾。重度：全依赖他人照顾。 n n 上述功能障碍过程中，不伴意识障碍或谵妄。上述功能障碍过程中，不伴意识障碍或谵妄。 n n 可伴有情感、社会行为和主动性障碍可伴有情感、社会行为和主动性障碍 n n 临床诊断出现记忆和临床诊断出现记忆和( (或或) )智能障碍至少持续智能障碍至少持续6 6个月以上个月以上 n n 出现失语、失认、失用等皮层损害体征时更支持诊断出现失语、失认、失用等皮层损害体征时更支持诊断 辅助检查辅助检查 电生理：脑电图，电生理：脑电图，P300P300 影像学：头颅影像学：头颅CTCT、MRIMRI 认知量表测定认知量表测定 MMSE（简短智能状态检查 ）ADL （日常生活能力量 表）CDR（临床痴呆评定 表） GDS（总体衰退量表 ）Hachinski（缺血量表 ） 汉密顿抑郁量表 ADAD的鉴别诊断的鉴别诊断 n n PickPick病病( (脑叶萎缩症脑叶萎缩症 缓慢发展的性格改变及社会行为衰退缓慢发展的性格改变及社会行为衰退 早期语言受累，遗忘、空间定位和认知障碍较晚早期语言受累，遗忘、空间定位和认知障碍较晚 CTCT和和MRIMRI示额叶和示额叶和 / / 或颞叶萎缩或颞叶萎缩 n n 脑血管性痴呆脑血管性痴呆 有高血压和动脉粥样硬化及卒中史有高血压和动脉粥样硬化及卒中史 急性起病，病程呈阶梯样进展，有局灶性体征急性起病，病程呈阶梯样进展，有局灶性体征 CTCT和和MRIMRI显示局灶脑血管性病灶显示局灶脑血管性病灶 n n 正常颅压脑积水正常颅压脑积水 常有蛛网膜下腔出血的病史，痴呆发展快常有蛛网膜下腔出血的病史，痴呆发展快 颅内压不高，双下肢步态失调，走路不稳，尿失禁，颅内压不高，双下肢步态失调，走路不稳，尿失禁， CTCT和和MRIMRI示脑室扩示脑室扩 大显著，皮质萎缩不明显大显著，皮质萎缩不明显 治疗原则治疗原则 n n 阻止痴呆进一步发展阻止痴呆进一步发展 n n 维持残存的脑功能维持残存的脑功能 n n 减少并发症减少并发症 n n 早期干预早期干预 n n 综合治疗综合治疗 早期：尽量与社会沟通早期：尽量与社会沟通 中期：力所能及中期：力所能及 防废用防废用 晚期：生活护理晚期：生活护理 治疗原则 n n 改善脑循环：脑血管扩张剂和钙离子拮抗剂等改善脑循环：脑血管扩张剂和钙离子拮抗剂等 n n 改善脑代谢：促进脑细胞对氨基酸、磷脂及葡萄糖利用改善脑代谢：促进脑细胞对氨基酸、磷脂及葡萄糖利用 脑复康、胞二磷胆碱、氢化麦角碱、银杏叶提取物制剂脑复康、胞二磷胆碱、氢化麦角碱、银杏叶提取物制剂 等。等。 n n 胆碱酶酶抑制剂：增加乙酰胆碱合成、抑制乙酰胆碱降解胆碱酶酶抑制剂：增加乙酰胆碱合成、抑制乙酰胆碱降解 改善症状首选药物改善症状首选药物安理申安理申 n n 神经营养药物：神经生长因子神经营养药物：神经生长因子(NGF(NGF） n n 激素：雌激素可延缓进程，自小量开始可避免副作用。激素：雌激素可延缓进程，自小量开始可避免副作用。 n n 抗炎药：消炎痛抗炎药：消炎痛 10Omg/d 10Omg/d 或或150mg/d 150mg/d 可轻度改善可轻度改善 药物治疗 n n 逻辑联想、思维灵活性训练逻辑联想、思维灵活性训练智力拼图智力拼图 n n 分析和综合能力训练分析和综合能力训练单词卡片、图片归纳和分类单词卡片、图片归纳和分类 n n 理解和表达能力训练理解和表达能力训练听或阅读故事训练语言理解听或阅读故事训练语言理解 力，讲述故事情节或写故事片段训练语言表达能力力，讲述故事情节或写故事片段训练语言表达能力 n n 社会适应能力训练社会适应能力训练鼓励与他人交流鼓励与他人交流 n n 常识训练常识训练反复提问常识性知识（日期和时间）反复提问常识性知识（日期和时间） n n 数字概念和计算能力训练数字概念和计算能力训练 认知康复训练 （一）传统训练方法（一）传统训练方法 n n 瞬时记忆训练：将患者记忆广度极限位数作为参照点，瞬时记忆训练：将患者记忆广度极限位数作为参照点， 用用1 1秒钟的速度均匀念或背一串数字，熟练后倒背。秒钟的速度均匀念或背一串数字，熟练后倒背。 n n 短时记忆训练：看几件物品或图片，记忆后回忆。或看短时记忆训练：看几件物品或图片，记忆后回忆。或看 积木摆图形后，弄乱按原样摆好。积木摆图形后，弄乱按原样摆好。 n n 长时记忆训练：回忆近来的亲戚朋友，看过的电视，家长时记忆训练：回忆近来的亲戚朋友，看过的电视，家 中的事情；如较轻，也可背诵短诗、谜语等。中的事情；如较轻，也可背诵短诗、谜语等。 n n 除上述治疗师或家属与患者一对一人工训练方法之外，除上述治疗师或家属与患者一对一人工训练方法之外， 可在计算机上通过软件进行记忆训练，根据程度选择合可在计算机上通过软件进行记忆训练，根据程度选择合 适的难度级别进行训练，并及时调整训练内容和难度。适的难度级别进行训练，并及时调整训练内容和难度。 记忆力训练 1 1、无错误学习技术、无错误学习技术 n n 记忆障碍患者矫错能力降低，传统训练作用有限。获得记忆障碍患者矫错能力降低，传统训练作用有限。获得 新信息但难以保持应用新信息但难以保持应用 n n 内隐性学习易受初始错误的干扰。养成避免出错的习惯内隐性学习易受初始错误的干扰。养成避免出错的习惯 ，可促进记忆改善。，可促进记忆改善。 n n 应用无错误学习获得的信息记忆较深应用无错误学习获得的信息记忆较深 如记住姓名和日常生活重要的信息如记住姓名和日常生活重要的信息 n n 针对某一认知功能高度集中地训练，反复强化针对某一认知功能高度集中地训练，反复强化 姓名联想、物体命名、记忆物体位置姓名联想、物体命名、记忆物体位置 重复一串数字、将东西归类、读文章写摘要重复一串数字、将东西归类、读文章写摘要 n n 强调个体化及与实际日常生活结合强调个体化及与实际日常生活结合 （二）老年痴呆专用认知康复法 2 2、取消提示技术、取消提示技术 n n 训练初期提示，逐渐取消训练初期提示，逐渐取消 n n 这种方法引入了尚保存的内隐性记忆这种方法引入了尚保存的内隐性记忆 n n 记忆苹果告知是一种水果，再现苹果时，提示记忆苹果告知是一种水果，再现苹果时，提示“ “ 水果水果” ”这一线索，可加快再忆这一线索，可加快再忆 n n 患者自己提示比他人提供效果好患者自己提示比他人提供效果好 n n 个体化，增加主动性和参与能力，效果更好个体化，增加主动性和参与能力，效果更好 老年痴呆专用认知康复法 3 3、空间性再现技术、空间性再现技术 n n 又称为再学习技术，利用残存记忆力，反复训练，逐又称为再学习技术，利用残存记忆力，反复训练，逐 渐增加时间间隔，可使不同病因和不同严重程度的记渐增加时间间隔，可使不同病因和不同严重程度的记 忆障碍痴呆患者都能学会一些特殊的信息，如记住人忆障碍痴呆患者都能学会一些特殊的信息，如记住人 名。这种方法涉及完好的内隐性记忆系统。名。这种方法涉及完好的内隐性记忆系统。 n n 在痴呆患者面前放置在痴呆患者面前放置3 35 5件日常生活中熟悉的物品，件日常生活中熟悉的物品， 让痴呆患者分辨一遍，并记住它们的名称，然后撤除让痴呆患者分辨一遍，并记住它们的名称，然后撤除 所有物品，让痴呆患者回忆刚才面前的物品。所有物品，让痴呆患者回忆刚才面前的物品。 n n 反复数次完全记住后，应逐渐增加物品的数目和内容反复数次完全记住后，应逐渐增加物品的数目和内容 的难度，从而使认知功能越来越提高。的难度，从而使认知功能越来越提高。 n n 这种方法强调反复训练以及记忆的有效性和正确性。这种方法强调反复训练以及记忆的有效性和正确性。 老年痴呆专用认知康复法 4 4、真实定向方法、真实定向方法 以恢复定向力为中心的综合认知功能康复以恢复定向力为中心的综合认知功能康复 利用真实定向训练板，每天记录和学习的信息利用真实定向训练板，每天记录和学习的信息 核心是用正确的方法反复提醒核心是用正确的方法反复提醒 其主要训练原则有其主要训练原则有 尊重痴呆患者，要耐心解释。尊重痴呆患者，要耐心解释。 尽量多谈论熟悉的人或事，对定向障碍有帮助。尽量多谈论熟悉的人或事，对定向障碍有帮助。 鼓励尽量自己完成饮食起居等日常活动，以保持同现实鼓励尽量自己完成饮食起居等日常活动，以保持同现实 生活的接触和日常生活能力。生活的接触和日常生活能力。 当答题正确或成绩提高时，及时奖励和鼓励，表示称赞当答题正确或成绩提高时，及时奖励和鼓励，表示称赞 。 老年痴呆专用认知康复法 5 5、确认疗法：以情感行为异常为中心的疗法、确认疗法：以情感行为异常为中心的疗法 n n 异常行为有一定意义或功能，尊重错误情感反应和感觉异常行为有一定意义或功能，尊重错误情感反应和感觉 ，逐渐诱导加以摆脱。，逐渐诱导加以摆脱。 反复诉说不真实事情或者谴责别人，反映受挫。反复诉说不真实事情或者谴责别人，反映受挫。 用变换时间和对象表达以前受压抑的情感用变换时间和对象表达以前受压抑的情感 严重者定向力丧失，内心压抑得不到释放，会有挫折感，自尊心严重者定向力丧失，内心压抑得不到释放，会有挫折感，自尊心 和正常思维受伤害和正常思维受伤害 n n 强调尊重，通过沟通进入患者想象的世界，弄清痴呆患强调尊重，通过沟通进入患者想象的世界，弄清痴呆患 者的主观世界。者的主观世界。 n n 不纠正错误观点，倾听、接受，给予确认，不纠正错误观点，倾听、接受，给予确认， 使情感释放使情感释放 n n 适用于具有语言沟通能力、有定向力的患者适用于具有语言沟通能力、有定向力的患者 老年痴呆专用认知康复法 痴呆病人的运动功能障碍痴呆病人的运动功能障碍 n n 一般不伴有局灶性运动、感觉和意识障碍一般不伴有局灶性运动、感觉和意识障碍 n n 中晚期认知功能障碍和发病后运动活动减少中晚期认知功能障碍和发病后运动活动减少 失用症失用症 n n 意念性失用意念性失用不知如何使用物品不知如何使用物品 n n 意念运动性失用意念运动性失用不能按指令执行动作不能按指令执行动作 n n 结构性失用结构性失用组合或空间构成困难组合或空间构成困难 协调运动功能障碍协调运动功能障碍共济失调共济失调 n n 写字缓慢费力，字体歪七扭八写字缓慢费力，字体歪七扭八 n n 吃饭用筷和勺时不能轻易将食物送到嘴里时；吃饭用筷和勺时不能轻易将食物送到嘴里时； 姿势维持困难姿势维持困难平衡障碍平衡障碍 n n 跑跳不能、走路易被碰倒或路面不平摔跤。跑跳不能、走路易被碰倒或路面不平摔跤。 行走和移动困难行走和移动困难步行障碍步行障碍 日常生活能力下降日常生活能力下降 运动康复训练运动康复训练 n n 运动康复训练的常用技术运动康复训练的常用技术 n n PTPT：维持关节活动度和增强肌力：维持关节活动度和增强肌力 n n OTOT：增强肌肉协调能力改善日常生活能力：增强肌肉协调能力改善日常生活能力 n n 平衡和步行功能训练平衡和步行功能训练 n n 有氧运动：增强肌肉耐力和心肺功能有氧运动：增强肌肉耐力和心肺功能 n n 运动再学习方案：改善运动技能和认知功能运动再学习方案：改善运动技能和认知功能 n n 医疗体操、太极拳医疗体操、太极拳 远离老年痴呆远离老年痴呆有氧代谢徒步走有氧代谢徒步走 n n 徒步走是一种积极主动的休息过程，可使大脑皮层细胞徒步走是一种积极主动的休息过程，可使大脑皮层细胞 得到放松，尤其对于伏案工作的脑力劳动者来说，有利得到放松，尤其对于伏案工作的脑力劳动者来说，有利 于大脑工作效率的提高。于大脑工作效率的提高。 n n 人体中耗氧最多的部位就是脑细胞，深呼吸能够提供充人体中耗氧最多的部位就是脑细胞，深呼吸能够提供充 分氧气，促进脑细胞功能活化，一边徒步走一边配合呼分氧气，促进脑细胞功能活化，一边徒步走一边配合呼 吸，能够促进全身与脑血液循环，预防治疗健忘与痴呆吸，能够促进全身与脑血液循环，预防治疗健忘与痴呆 。 n n 徒步走，简单又方便，不仅能预防痴呆，还能强身健体徒步走，简单又方便，不仅能预防痴呆，还能强身健体 、延年益寿，是老年人既安全又有效的养生运动。、延年益寿，是老年人既安全又有效的养生运动。 n n 6060岁以上的银发族，一周有三天，每次岁以上的银