肺动脉高压（2012年继教课件）

妊娠合并肺动脉高压诊治 肺动脉高压的定义 海平面，静息状态下成人肺动脉收缩压正常值为18 25mmHg，舒张压正常值为610mmHg，平均 压为1216mmHg，静息状态下肺动脉收缩压和平均 压分别超过30和20mmHg即为肺动脉高压 分级： 轻度：3049 mm 中度：5079mmHg 重度：80mmHg 肺动脉高压临床分类（Dana Point，2008） v1. 动脉型肺动脉高压（PAH） v1.1 特发性肺动脉高压 1.2 可遗传性肺动脉高压 1.2.1 BMPR2 1.2.2 ALK1,endoglin(伴或不伴遗传性出血性毛细血管扩张症) 1.2.3 不明基因 1.3 药物和毒物所致的肺动脉高压 1.4 相关性肺动脉高压 1.4.1 结缔组织病 1.4.2 HIV感染 1.4.3 门脉高压 1.4.4 先天性心脏病 1.4.5 血吸虫病 1.4.6 慢性溶血性贫血 1.5 新生儿持续性肺动脉高压 v1. 肺静脉闭塞性疾病（PVOD）和/或肺毛细血管瘤病(PCH) v2. 左心疾病所致的肺动脉高压 2.1 收缩功能不全 2.2 舒张功能不全 2.3 瓣膜病 v3. 肺部疾病和/或低氧所致的肺动脉高压 3.1 慢性阻塞性肺疾病 3.2 间质性肺疾病 3.3 其他伴有限制性和阻塞性混合型通气障碍的肺部疾病 3.4 睡眠呼吸暂停 3.5 肺泡低通气 3.6 慢性高原缺氧 3.7 发育异常 v4. 慢性血栓栓塞性肺动脉高压 v5. 原因不明和/或多种因素所致的肺动脉高压 5.1 血液系统疾病：骨髓增生疾病，脾切除术 5.2 系统性疾病，结节病，肺朗格汉斯细胞组织细胞增多症，淋巴管肌瘤病，多发性神经纤维瘤，血管炎 5.3 代谢性疾病：糖原储积症，高雪氏病，甲状腺疾病 5.4 其他：肿瘤性阻塞，纤维纵膈炎，透析的慢性肾衰竭 肺动脉高压的病理特点 v 第1类动脉型肺动脉高压：远端肺动脉(直径(500“m)的病理损伤尤其明显， 病理特点是中膜肥厚、内膜增生及纤维化改变(向心性、偏心性)、外膜增厚伴血管 周围中度炎症细胞浸润、复合性病变(丛状病变、扩张性病变)和血栓性病变。肺静 脉通常不受影响 v 第1类主要包括肺静脉闭塞病，此病累及间隔静脉和间隔前小静脉(常常受累) ，伴闭塞性纤维化病变、静脉肌化，常有毛细血管增生(片状)、肺水肿、隐匿性肺 泡出血、淋巴管扩张、淋巴结增大(窦的血管转化)以及炎症细胞浸润 v 第2类左心疾病所致肺动脉高压：病理改变的主要特点是肺静脉的增大和增厚， 肺毛细血管扩张，间质水肿，肺泡出血，淋巴管和淋巴结增大。远端肺血管可能受 累，出现中膜肥厚和内膜纤维化 v 第3类肺部疾病低氧所致肺动脉高压：病理改变包括远端肺动脉的中膜肥厚和 内膜阻塞性增生。肺气肿或肺纤维化区域也可能存在不同程度的肺血管床破坏 v 第4类慢性血栓栓塞性肺动脉高压(CTEPH)：病理特点是机化性血栓紧紧黏附 在弹性肺动脉中层，取代了正常内膜，引起管腔完全闭塞或不同程度狭窄、网状和 带状改变 v 第5类原因不明和(或)多因素所致的肺动脉高压：包括了一组病因不明或多种因 素所致的具有不同病理改变的异质性疾病 肺动脉高压临床症状 v 肺动脉高压本身没有特异性临床表现 v 最常 见的首发症状是活动后气短、乏力，其他症状有胸痛、咯 血 、 眩晕或晕厥 、干咳 v 气短往往标志肺动脉高压患者出现右心功能不全 v 当发生晕厥或眩晕时，则往往标志患者心输出量已经明显下降 v 肺高压患者首次出现症状至确诊的时间间距与预后有明确的相 关性 肺动脉高压的体征 v 肺动脉压力升高而出现 P2亢进 v 肺动脉瓣开放突然受阻出现收缩早期喷射性喀喇音 v 三尖瓣关闭不全引起三尖瓣区的收缩期反流杂音 v 晚期右心功能不全时出现颈静脉充盈或怒张 v 下肢浮肿 v 紫绀 v 右室充盈升高可出现颈静脉巨大“a”波 v 右室肥厚可导致剑突下出现 抬举性搏动 v 出现 S3 表示右心室舒张充盈压增高及右心功 能不全，约38的 患者可闻及右室 S4 奔马律 肺动脉高压的辅助诊断 v 轻中度肺动脉高压胸片可无异常，重度者胸片显示肺动脉段明显突 出、右室增大、心胸比率增大 v 心电图呈右心劳损表现 v 超声心动是最有效的检查方法，右肺动脉内径18 mm，右心室 前后径)20mm及肺动脉压力测定有助于诊断 v 有创的心脏导管检查可准确测定肺血管血流动力学变化 v 肺通气/灌注扫描可辅助诊断慢性栓塞性肺动高压 v 重度肺动脉高压患者血气分析常显示严重低氧血症，血氧饱和度仅 能维持在78%82% 超声心动图在肺动脉高压诊断中的重要价值 v 估测肺动脉收缩压 v 评估病情严重程度和预后 ：包 括有房压、左右室大小 、Tel指数以及有无心包积液等 v 病因诊断：发现心内畸形、大血管畸形等，排除左心病 变 所致的被动性肺动脉压力升高 v 右心导管检查是确诊肺动脉高 压的金标准，是指导确定科学治疗方 案必不可少 的手段 v 对病情稳定、WHO肺动脉高压功能分级 I级、 没有明确禁忌 证的患者均应积极开展标准的右心导管检查 v 一般认为以下指标是右心导管检查过程中所必须获得 的参数： (1)心率和体循环血压 (2)上下腔静脉压力、血氧 饱和度和氧分压 (3)右心房 、右心室压力和血氧饱和度 (4)肺动脉压力、血氧饱和度 (5)心输出量、心搏指数 (6)肺循环阻力 (7)肺动脉阻力 (8)体循环阻力 (9) PCWP 右心导管检查 急性肺血管扩张试验 v 部分肺动脉高压 ， 尤其是特发性肺动脉高压 ， 发病机制可能与肺 血管痉挛有关 ， 肺血管扩张试验是筛选这些患者的有效手段 v 急性肺血管扩张试验阳性提示肺循环内有相当多的小肺动脉处于痉 挛状态。 v 采用钙通道阻滞剂治疗可显著改善试验结果阳性患者的预后 v 首次急性肺血管扩张试验总肺阻力指数下降 5 0 的患者预后优 于反应相对较低的患者 v 患者首次行右心导管检查时， 行急性肺血管扩张试验尤为重要 试验药物与方法 v 急性肺血管扩 张试 验 的 药 物 有 3种 ：依 前 列 醇、 腺 苷 和一氧化氮 v 在国内主要有 2 种药物： 吸入用伊洛前列素液和腺苷注射液 v 方法：吸 入用伊洛前列素剂量是 51 0 ug，持续吸入约 1 0min,吸入 结束立即重复测定肺动脉平均压、 心输 出量等参数， 观察吸入前后患者 的血液动力学变化， 判断患者是否试验阳性 v 阳性标准： 平均肺动脉压下降到 4 0mmH g之下 ； 平均肺动脉压下降 幅度超过 1 0mmH g ； 心 输出量增加或至少不变。必须满足此三项标 准 ， 才可将患者诊断为试验结果阳性 v 终止急性肺血管扩张试验的指征包括以下情况： ( 1 )体 循环收缩压下降 超过3 0 或低于8 5mmH g 。( 2 )心率增加 超过 4 0 或大于 1 0 0 次 min 。( 3 )心率低于 6 0次 m i n并 出现体循环低血压。( 4 )发生不可耐受的不良反应。( 5 ) 肺动脉压下降达到目标值。( 6 )血管 扩张剂已应用至最大 剂量 6min步行距离试验试验 v 6min步行 距离试验是评价肺动脉高压患者活动耐量最 重要的检查方法 v 首次住院的6min步行 距离与预后有明显的相关性 v 6min步行距离试验也 是评价治疗是否有效的关键方法 v 建议每例肺动脉高压患者在住院过程中， 均进行6min 步行距离试验检测 6min步行距离试验结果报告表 姓 名 性别 年龄 病区 病案号 目前诊断 心功能分级 试验 日期 步行距离 试验前 试验后 心率 血压 血氧饱和度 borg呼吸困难分级 试验中患者出现的症状 备 注 关于肺动脉高压诊断的建议 I类： v 对疑诊肺动脉高压患者应行右心导管检查。以明确诊 断并判断严重 程度(证据水平：A) v 对肺动脉高压患者进行右心导管检查及急性肺血管 扩张试验，以指 导选择治疗方案 (证据水平：B) v 对确诊或疑诊的肺高压患者，应进行超声心动图检 查以明确是否存 在左心室或右心室功能障碍、是否合并心脏 瓣膜病、测量左心房和 左心室大小 (证据水平：A) v 应选择短效药物如腺苷或伊洛前列素对特发性肺动脉高压患者进行 急性肺血管扩张试验(证据水平 ：A) v 对肺动脉高压患者常规进行 6 min步行距离试验， 以评价患者的 活动耐量、疾病的严重程度、治疗反应及预后 (证据水平：B) v 对无明确病因的肺动脉高压患者应进行结缔组织疾 病和 H 感染 相关的血清学筛查(证据水平：C) 关于肺动脉高压诊断的建议 v II a类： v 对疑诊肺动脉高压的患者 ，应采用超声心动图估测 肺 动脉收缩压 ，观察有无右心房扩大、右心室扩大及心包 积 液等心脏异常 (证据水平：C) v 对肺高压患者应进行肺功能检查和动脉血气分析以 明确 是否存在肺疾病(证据水平：C) v 对肺动脉高压高危险人群定期进行超声心动图或负 荷超 声心动图检查，有助于及早发现肺动脉高压(证据水平： C) v 对系统性硬化患者应定期(每 6一l2个月 )进行肺功 能 检查 。以明确是否存在肺血管疾病或肺间质疾 病 (证据 水平：B) 关于肺动脉高压诊断的建议 II b类： v 对疑诊肺动脉高压的患者，心电图并不是一种有效 筛查肺动脉高压的手段，但心电图可以评估已确诊肺动 脉高压患者的预后 (证据水平：C) v 对疑诊肺动脉高压的患者，胸部 x线检查有助于发 现肺 动脉高压征象，并可对其他相关疾病进行筛查 (证据水 平：C) v 对肺高压确诊或疑诊患者 ，应进行多普勒超声心动图检 查以明确是否存在心内或大血管分流(证据水平：C) v 应由经验丰富的肺血管专业内科医师对患者进行急性肺 血管扩张试验(证据水平：C) WHO肺动脉高压患者功能分级评价标准 v I级：体力活动不受限日常的体力活动不会引起不相称 的呼吸困难或乏力、胸痛或近乎晕厥 v 级：体力活动轻度受限静息时无不适，日常的体力 活动引起不相称的呼吸困难或乏力、胸痛或近乎晕厥 v 级：体力活动明显受限，静息时无不适，低于日常的 体力活动引起过度的呼吸困难或乏力、胸痛或近乎晕厥 v IV级：进行任何体力活动时即可出现症状。有右心衰竭 的体征静息时即可能出现呼吸困难和(或)乏力，体力 活动时症状加重 肺动脉高压预后评估 v 未治疗的IPAH或遗传性动脉型肺动脉高压患者，WHO-FC IV级的患者 中位生存期为6个月 v WHO-FC llI级的患者中位生存期为25年 v WHO-FC I和级的患者中位生存期为6年 v 高龄(65岁)或低龄(70 mm Hg)患者 v 经过充分的内科治疗仍然反复发生晕厥和(或)右心衰竭等待肺移植 或心肺联合移植 v 静息状态下动脉血氧饱和度90，红细胞压积 35，确保术 后能维持足够的体循环血氧运输 v 患 者及家 属 同意进行 治疗 并签 署 知情 同意书 排除标准： v 超声心动图或者右心导管证实存在解剖上的房间交通 v 右房压 20 mm Hg 对于没有条件使用前列环素的发展 中国家和地 区，WHO推荐开展此 项技术主要 目的是减轻右心负荷，增加左心搏出量而改善症状 肺移植 v 主要指征 ：经充分内科治疗而无明显疗效的患者 v 肺移植术明显延长了这些患者的寿命和生活质量，术后 患者可以停止使用治疗肺动脉高压的药物 v 在严格掌握手术指征的前提下积极开展此项技术治疗终 末期肺动脉高压 基因治疗 国外已有成功报道，但距离临床推广使用尚需时日 关于肺动脉高压内科治疗的建议 I类： v对肺动脉高压患者应给予吸氧治疗。使动脉血氧饱和度始终维持 在 9o以上(证据水平：C) v如果缺乏血管扩张试验阳性证据，不能仅凭借经验对肺动脉高压 患者应用钙通道阻滞剂治疗(证据水平：C) vWHO功能分级级的肺动脉高压患者，如果不适合应用钙通道阻 滞剂治疗或治疗无效。建议长期应用波生坦治疗(证据水平：A) 关于肺动脉高压内科治疗的建议 a类： v 特发性肺动脉高压患者应接受华法林抗凝治疗 (证 据水平：B) v 对不合并右心功能衰竭且血管扩张试验阳性的肺动脉高压患者，给 予口服钙通道阻滞剂治疗(证据水平：c) v WHO功能分级级的肺动脉高压患者如果不适合应用钙通道阻 滞剂治疗或治疗无效，适合长期吸入伊洛前列 素治疗(证据水平： B) v WHO功能分级级的肺动脉高压患者 ，应用波生坦治疗(证据水 平：A) 关于肺动脉高压内科治疗的建议 b类： 1对结缔组织病或先天性心脏病相关肺动脉高压患者 进行 急性肺血管扩张试验(证据水平：C) 2对结缔组织病或先天性心脏病相关的肺动脉高压患者考 虑抗凝治疗(证据水平：C) WHO功能分级级的肺动脉高压患者。选择吸入伊洛前 列素治疗(证据水平：C) WHO功能分级级的肺动脉高压患者。选择西地那非或 伐地那非治疗 (证据水平：C) 关于肺动脉高压内科治疗的建议 类： v 未进行急性肺血管扩张试验 。仅凭经验即对肺动脉高压 患者应用钙通道阻滞剂治疗(证据水平：A) v WHO功能分级级或级肺动脉高压患者选择前列腺 素 E1地尔治疗(证据水平：C) v WHO功能分级级或级的肺动脉高压患者选择ACEI 或 ARB治疗(证据水平：C) 艾森曼格综合征 v 指各种左向右分流性先天性心脏病的肺血管阻力升高， 肺动脉压达到或超过体循环压力，导致血液通过心内或 心外异常通路产生双向或反向分流的一种病理生理综合 征 v 各种心内、心外畸形如房间隔缺损、室间隔缺损、动脉 导管未闭等均有可能发展成艾森曼格综合征 妊娠合并艾森曼格综合征预后 v 艾森曼格综合征患者妊娠期可出现轻至中度发绀、气急、乏力、头 晕，严重者可发生右心衰竭等临床症状 v 美国妇产科协会(ACOG)公布的数据，艾森曼格综合征孕妇死亡率 高达25一50。 v 死因主要为肺动脉高压危相伴难以纠正心衰、猝死，少数死因为肺 栓塞、脑栓塞等 v 孕产妇是否存活很难预测，可能与适当的诊断评估、早期住院治疗 、艾森曼格综合征严重程度、妊娠期处理方案有关 v 新生儿死亡原因包括：孕、产妇死亡或心力衰竭、胎儿生长受限、 早产及新生儿先天性心脏病 影响预后因素 v 孕妇红细胞压积060 v 动脉血氧饱和度80 v 肺动脉高压及突然晕厥 v 肺动脉高压对氧气无反应，数值固定不变时，标志预后 极差，可能是终止妊娠的绝对指征 妊娠合并艾森曼格综合征治疗措施 v 早期住院 v 吸氧 v 洋地黄类药物 v 经验性抗凝治疗 v 血管扩张剂 妊娠合并艾森曼格综合征产科处理 v 妊娠期间的任何时候如果出现症状或血流动力学不稳定的状况应住 院治疗 v 产科、心内科和麻醉科应密切合作以取得最好妊娠结局 v 鼓励患者长时间的卧床休息，吸氧有利于减轻肺血管的阻力和减少 分流，建议使用高浓度的氧气 v 应定期监测血气以便了解分流是否增加，产程中、分娩时和产褥期 应反复监测血气 v 如果发生充血性心力衰竭应使用洋地黄制剂和利尿剂； v 妊娠期间应行胎儿监护如超声检查胎儿的生长发育状况，了解胎儿 在宫内的安危 v 警惕早产，如有先兆早产的征象应尽早住院治疗 v 产程观察和分娩应在重症监护室进行 v 选择性的低位产钳助产因可缩短第二产程而优于正常自然分娩，有 剖宫产指征者应制定周密计划择期行剖宫产 v 产后至少住院2周，常规应用抗生素预防心内膜炎 妊娠合并艾森曼格综合征分娩时处理 v 分娩时的治疗关键在于保持血液动力学的稳定，避免右 向左分流的增加 v 不宜应用宫缩剂，特别是禁用麦角新碱，必要时可给与 缩宫素肌注，避免一次性推注 v 注意防止产时失血过多体循环压力下降 v 有观点认为麻醉采用腰麻及硬膜外麻醉时有助于防止术 中血压突然下降 v 剖宫产对心功能干扰较阴道分娩者少，消除宫缩引起的 疼痛和第二产程的屏气增加心脏负担，缩短产程 v 无论选择那种分娩孕产妇死亡率都很高 v 术前向患者家属充分交待手术风险，做好充分的抢救准 备 妊娠合并艾森曼格综合征产后处理 v 产后血流动力学改变很大，大量液体需经体循环排出， 加重了心脏负担，是发生急性肺水肿、心力衰竭的最危 险时期 v 产褥期加强监护，产后短时间应卧床休息，减轻心脏负 担 v 43孕、产妇死亡与血栓栓塞相关 v 肺栓塞可造成肺循环压力升高进而分流增加，应用肝素 可以预防发生血栓栓塞，亦会增加产后出血的风险 v 分娩后不宜哺乳，至少观察2周，病情稳定后方可出院 围产期保健 v 艾森曼格综合征患者不宜妊娠，一旦妊娠应尽早行人流 术终止妊娠 v 如果患者坚决要求继续妊娠，除告之妊娠风险外，应早 期行超声心动、血气分析等常规检查，评价心功能 v 基层医院应及时将患者转诊至三级综合医院 近3年我院收治妊娠合并肺动脉高压 我院近3年 妊娠合并风湿性心脏病心功能和肺动脉高压情况(例) 心功能 肺动脉高压 分 组 例数 I ll lll 轻度 中度 重 度 术 前 二尖瓣狭窄 6 1 2 2 1 2 3 1 二尖瓣关闭不全 1 1 1 主动脉关闭不全 术 后 二尖瓣置换术后 1 1 1 二尖瓣球囊扩张术 1 1 1 合 计 9 1 3 3 2 2 5 2 近3年我院收治妊娠合并肺动脉高压 我院近3年妊娠合并先天性心脏病心功能和肺动脉高压情况(例) 心功能 肺动脉高压 分 组 例数 I ll llI 轻度 中度 重度 术 前 房间隔缺 7 4 3 4 1 2 室间隔缺损 9 4 2 2 1 3 3 3 动脉导管未闭 1 1 1 艾森曼格综合征 1 1 1 多发畸形 1 1 1 术 后 室间隔缺损修补 1 1 1 房间隔缺损 1 1 1 修补术后 合计 21 9 7 3 2 9 5 7 妊娠合并肺动脉高压孕产期并发症 肺水肿 充血性心衰 心律失常 血栓栓塞 低氧血症 孕产妇死 亡 分 组 例数 例数 % 例数 % 例数 % 例数 % 例数 % 例数 % 风心病 9 3 33 3 33 2 22 1 11 2 22 1 11 先心病 21 3 14 3 14 3 14 3 14 原发性 7 1 14 1 14 合 计 37 6 16 6 16 6 16 2 5 5 13 1 2 37例患者终止妊娠方式 终止妊娠方式 足月分娩 早产 医源性流产 自然分娩 1 剖宫产 17 12 早期人工流产 3 中期利凡诺尔引产 2 中期剖宫取胎 2 合计 18 12 7 37例肺动脉高压患者妊娠结局 肺动脉高压程度 例数 足月分娩 早产 医源性流 产 轻度 16 13 2 1 中度 12 4 5 3 重度 9 1 5 3 病例分析 v 患者夏先凤，女，26岁，离异，1-0-0-1，主因“停经 33周，胸闷气促、咳嗽、咳痰12天，加重伴咯血3天” 于2012年1月30日入住我院心内科 v 患者12天前无明显诱因下出现胸闷气促、咳嗽、咳痰， 夜间不能平卧，无明显畏寒发热，夜间大汗，到当地医 院就诊，诊断为“风湿性心脏病”，建议上级医院就诊。 病情逐渐加重，3天前出现痰中带血，痰量较多，就诊 我院并收住我院心内科 v 幼年有反复关节疼痛病史及小儿麻痹症病史 入院查体 v T：37.0；P：107次/分，BP：115/78mmHg,R:30次/ 分 v 端坐呼吸，口唇紫绀，颈静脉充盈 v 两肺呼吸音粗，于双肺底可闻及少量湿罗音 v 心界左下扩大，心率107次/分，心律齐，心音中等强度，于二尖 瓣听诊区可闻及舒张期隆隆样杂音和三尖瓣听诊区可及收缩期4/6 吹风样杂音，向左腋下传导。未闻及心包摩擦音 v 产科检查：骨盆外测量未测，宫高29cm，腹围86cm，胎心147 次/分，胎动存在，未及宫缩，胎膜未破，肛查未检 辅助检查 v 产科B超提示（2012.1.16当地医院）：双顶径 7.9cm，股骨长6.0cm，胎心147次/分，胎盘前壁 +级，羊水指数11.9cm。脐动脉血流S/D:2.2 v 心电图：窦性心动过速，（137次/分），心电轴右偏 +110.8度 v 2012-1-27本院心超：风湿性心脏病，二尖瓣重度狭 窄伴轻度返流，三尖瓣中度返流，肺动脉瓣中重度返流 ，肺动脉高压，平均肺动脉压100mmHg 入院诊断 v 孕2产1孕33周LOA待产 v 风湿性心脏病 二尖瓣重度狭窄伴轻度返流 三尖瓣中度返流 肺动脉瓣中重度返流 肺动脉高压(重度） 心功能3级 v 小儿麻痹症后遗症 治疗计划 v 终止妊娠明确 v 创造手术条件：术前予速尿利尿减轻心脏前负荷、西地 兰控制心衰、减慢心率等改善心功能治疗 v 促胎肺成熟：地塞米松治疗 v 手术方式：剖宫产术 v