术后镇痛研究进展与硬膜外病人自控镇痛的管理ppt课件

单击此处编辑母版标题样 式 单击此处编辑母版副标题样式 * * 1 1 术后镇痛研究进展与硬膜外病 人自控镇痛管理 河北工程大学附属医院麻醉科 史计月 教授 一、基本知识 n1、术后疼痛：是机体对疾病本身或手术 创伤所致的一种复杂生理反应。多为较 强的急性疼痛，一般可分为躯体痛和内 脏痛，并受个体、手术与麻醉等因素的 影响。 n2、疼痛评估：目前对术后疼痛的评估仍 以主观评估为主，其中以视觉模拟评分 （VAS）为常用，小儿则多用面部表情 评分法 一、基本知识 n3、术术后镇镇痛的目的： n 最大程度地减少手术术患者的痛 苦，体现现人文关怀怀，改善生活质质 量；降低手术术、麻醉后并发发症； 加快康复速度和功能转归转归 ，有助 于功能锻炼锻炼 ；缩缩短住院时间时间 ，从 而降低住院费费用 一、基本知识 n4、术术后镇镇痛的基本原则则 n（1）据手术术性质质、部位和患者耐受程度， 在麻醉尚未消失前尽早预预防性给药给药 。 n（2）多种作用机制不同的方法与药药物协协同 应应用的多模式平衡镇镇痛。 n（3）阶阶梯、序贯贯式用药药，最大限度地降低 药药物不良反应应。 n（4）严严密观测观测 、评评估，适时调时调 控镇镇痛的 有效性并减少并发发症。 弱阿片类镇痛剂 强阿片类药剂 一、基本知识 n5、多模式镇镇痛 n 是指在术术后镇镇痛过过程中，采取作用不同 疼痛机制或不同受体的多种方法联联合镇镇痛 ，以其达到镇镇痛作用协协同或相加，减少各 自用药药量，从而降低相关副作用的目的。 非甾体镇痛剂 一、基本知识 n6、病人自控镇镇痛泵泵（PCA ） n 是应应用微电脑电脑 或特殊材料制作的一 次使用，能够够由患者自行调调控的体内 给药给药 装置。其特点是在医师设师设 定的范 围围内，患者自己按需要调调控镇镇痛药药的 时时机和剂剂量，达到不同患者、不同时时 刻、不同疼痛强度下个体化镇镇痛要求 的目的。 一、基本知识 n9、PCA临临床应应用分类类及特点： n（1）PCEA：效果确切，并发发症及药药物副 反应轻应轻 ，为为目前公认认的有效术术后镇镇痛方法 。 n（2）PCIA：起效快，镇镇痛效果确切，但 用药药量大，副作用明显显，并发发症发发生率高 。 n（3）皮下PCA：操作简单简单 ，管理方便，适 用于PCIA或 PCEA效果不佳或不能实实施者 。 n（4）外周神经经旁PCA：适用于四肢手术术 镇镇痛，效果确切，副作用小，但操作要求 高。 一、基本知识 n10、PCEA应应用禁忌征： n（1）患者拒绝绝：不理解、经济经济 困难难 n（2）置管部位感染：可发发生扩扩散与种植 n（3）椎体病变变：肿肿瘤转转移、强直脊柱炎 n（4）凝血功能异常：血小板低、PT延长长 n（5）合并心肺疾病：严严重心衰、COPD n（6）患者不能合作：语语言障碍、肢体残疾 二、研究进展 n一、术术后疼痛机制外周敏感化形成机制 钾 H+ 5HT 细胞因子 血清素 P物质 嘌呤 肿瘤坏死因子 缓激肽 组织胺 前列腺素类 神经激肽 组织损伤炎症 交感神经末梢敏感 转导敏感性 炎症介质 高阈伤害性感受器 低阈伤害性感受器 外周敏感化形成机制外周敏感化形成机制 二、研究进展 n一、术后疼痛机制中枢敏感化的形成机制 伤害性感受传入 背角神经经元兴奋兴奋 性呈活性依赖赖性升高 调节反应性 疼痛（机械性异常疼痛） 低阈机械受体 （A纤维） 中枢敏感化机制示意图 吗啡 外周与中枢镇痛药作用的机制 二、研究进展 n二、超前镇镇痛机制 n1、改变传变传 入冲动动的传传入过过程，包括扩扩大接 受区或降低脊髓神经经元兴奋兴奋 性的阈值阈值 。 n2、改变变反复刺激C纤维纤维 引起的脊髓神经经元反 应应性增强作用（“上发发条”效应应） n3、增强机体吗吗啡肽肽基因的表达。 n 据此机制定义为义为 ：在伤伤害性刺激发发生之前 采取有效地措施降低CNS的兴奋兴奋 性，减轻轻整 个伤伤害刺激过过程中的外周敏感化或中枢敏感 化作用，进进而减少刺激后镇镇痛药药的用量的方 法。 二、研究进展 n二、超前镇镇痛方法 n1、麻醉前使用非甾体类镇类镇 痛消炎药药或麻醉 性镇镇痛药药，提高手术术病人的痛阈值阈值 。 n2、推广应应用神经经阻滞技术术，尤其是全硬 联联合麻醉技术术，有效阻滞有害操作的传导传导 。 n3、有效评评估术术前病人心理、经济经济 与社会 状况，强化医患沟通，降低其心理阈值阈值 。 n4、麻醉前30分钟钟使用镇镇静剂剂量的镇镇静剂剂 ，消除手术术病人的心理紧张紧张 、恐惧心理。 二、研究进展 n一、PCEA中阿片类药类药 的使用 n 当今PCEA代表性配方：阿片类药类药 物-局麻 药药复合剂剂。 优优点：减轻轻疼痛特别别是活动时动时 疼痛。 减少阿片类镇类镇 痛药药的副作用 。 提前恢复腹部手术术的胃肠肠功能 。 减少肺部并发发症 。 二、研究进展 n一、PCEA中阿片类药类药 的使用 n硬膜外腔使用阿片类类制剂产剂产 生镇镇痛作用的三种方式 （1）脑脑脊液-脊髓以上大脑脑内阿片受体 （2）全身吸收入血-脊髓以上大脑脑内阿片受体 （3）弥散-脊髓背角罗罗氏胶质质区 二、研究进展 一、PCEA中阿片类药类药 的使用 脊髓背角发现发现 阿片受体以后，硬膜外应应用 阿片类药类药 物是硬膜外镇镇痛的一次革命。 阿片类药类药 物作用于脊髓背角突触前与突触 后，影响伤伤害性剌激传传入的调调理，而不引 起运动动或交感神经经阻滞。 二、研究进展 n一、PCEA中阿片类药类药 的使用 硬膜和蛛网膜 脊髓背角阿片受体 阿片类药类药 镇镇痛 血 液 大脑脑阿片受体 脑脑脊液 二、研究进展 一、PCEA中阿片类药类药 的使用 吗吗啡不易被硬膜外腔脂肪或血液吸收，一 旦透过过蛛网膜到达脑脑脊液，在脑脑脊液中滞留 时间时间 相对较长对较长 ，更易向头侧扩头侧扩 散。吗吗啡与阿 片受体亲亲和力强，有强的镇镇痛作用。 芬太尼、舒芬太尼易被硬膜外腔脂肪或血液 吸收，易透过过蛛网膜到达脑脑脊液，在穿过过脊 髓时时易在脊髓白质质被吸收而只有部分到达灰 质质。 二、研究进展 n一、PCEA中阿片类药类药 的使用总结总结 吗啡 芬太尼 舒芬太尼 阿芬太尼 雷米芬太尼 硬膜外腔 适合 适合 适合 ？ ？ （短期） （药效低） 蛛网膜 适合 适合 适 合 ？ ？ 下腔 （药效低） 二、研究进展 阿片类药并非是全能的镇痛药，具有 一定的“封顶效应”，其镇痛作用不再随剂 量的增加而增加，但副作用增加，所以应 联合给药。 最佳配方是否是：阿片类药物+局麻药？ 二、研究进展 研究显显示，胸部手术术后的患者经经胸段硬膜 外导导管给给予布比卡因，仍有30%的患者需用 阿片类药类药 物治疗疗才能获获得充分的镇镇痛，并且 有80%的患者出现显现显 著低血压压。 上腹部或下腹部手术术后患者经经硬膜外导导管 给给予布比卡因或罗罗比卡因，也出现类现类 似现现象 。 下腹部手术术后经经硬膜外导导管给给予布比卡因 加上全身应应用非甾体类类抗炎药药，而不用阿片 类药类药 物，则则并不能产产生有效的镇镇痛作用。 Chaurin等及Miguel等研究表明，硬膜外或静脉 应用芬太尼或舒芬太尼对膝关节手术、腹部大手术的镇 痛效果无显著差异。 研究进展 药物选择 阿 片 类 药 物 病例 数 配方穿刺点手术类术类 型对对比组组与对对照组组 比较较 结论结论 32A阿芬太尼PCEA 250ug 单单次 胸椎腹部大手术术静脉 PCA250u g 单单次量 无明显显差 异 硬膜外组组 阿芬太尼 用量减少 50B苏苏芬太尼 0.2ug kg-1 h- 1 PCEA持续输 续输 注 腰椎腹部大手术术静脉苏苏芬 太尼 0.2ug h- 1 无明显显差 异 阿片类药类药 剂剂量无差 异 References A Chauvin M,Hongnat JM,Mourgeon E,lebrault C,Bellenfant F,Alfonsi P.Equivalence of postoperative analgesia with patient-controlled intrravenous or epidural alfentanil.Anesth Analg 1993:76:1251-8 B Miguel R,Barlow I,Morrell M,Scharf J,Sanusi D,Fu E.A prospective, randomized, double-blind comparisonof epidural and intravenous sufentanil infusions. Anesthesiology 1994;81:346-52 经经胸部硬膜外导导管联联合给给予412 mgh-1的布比卡因与吗吗啡50ugml-1A 、二乙酰吗酰吗 啡80 ugml-1B、芬太尼10 ugml-1C、或苏苏芬太尼1 ugml-1D均 可以产产生有效的镇镇痛作用。加用阿片类类 药药物可将布比卡因用量从2545 mgh- 1显 显著降低到412 mgh-1E。 研究进展 近来研究表明，联合应用布比卡 因8mgh-1与芬太尼30ugh-1，或布 比卡因13 mgh-1与芬太尼25ugh-1 经硬膜外导管持续以9mlh-1的速度 注射，对腹部大手术后患者均具有有 效的镇痛作用A 。 研究进展 药物选择 阿片与局麻药联合给药 References Curatolo M,Sschnider TW,Petersen-Felix S,et al.A direct search procedure to optimize combinations of epidural bupivacaine,fentanyl,and clonideine for postoperative analgesia.Anesthesiology 2000;92:325-37 新的局麻药药有使用越来越多的趋势趋势 。 罗哌罗哌 卡因具有运动动阻滞较较弱的优优点，但是 这这个优优点主要体现现在术术中用较较高浓浓度镇镇痛 时时，而在术术后镇镇痛应应用较较低浓浓度时显时显 得 并不突出。 研究显显示，硬膜外联联合应应用芬太尼 2ugml-1时时，0.2%罗罗比卡因与0.125%布比 卡因在运动动阻滞和镇镇痛效果方面并无显显著 差异A。 研究进展 药物选择 阿片与局麻药联合给药 References Berti M,Fanelli G,Casati A,et al.Patient supplemented epidural analgesia sfter major abdominal surgery with bupivacaine/fentanyl or ropivacaine/fentanyl.Can J Anaesth 2000;47:27-32 Ballantyne 等A 单单独应应用阿 片类药类药 物镇镇痛的研究表明胸部硬膜 外用药镇药镇 痛的效果并不优优于腰部。 研究进展 穿刺置管部位 Reference A.Ballantyne JC,Carr DB,deFerranti S,et al.The comparative effects of postoperative analgesic therapies on pulmonary outcome:cumulative meta-analyses of randomized,controlled trials.Anesth Analg 1998;86:598-612 诸多研究显示A,B,C,D，胸部硬膜 外联合应用局麻药与阿片类药物可改 善胸部手术后的镇痛效果，并且可在 切口附近应用小剂量的亲脂性阿片类 药物，可减少下肢的运动神经与交感 神经阻滞。 研究进展 穿刺置管部位 Reference A.Crews JC,et al.A comparison of the analgesic efficacy of 0.25% levobupivacaine combined with 0.005% morphine,0.25% levobupivacaine alone,or 0.005%morphine alone for the management of postoperative pain in patients undergoing major abdominal surgery.Anesth Analg 1999;89:1504-9 B.Dahl JB,et al.Differential analgesic effects of low-dose epidural morphine and morphine- bupivacaine at rest and during mobilization after major abdominal surgery.Anesth Analg 1992;74:362- 5 C.Liu D,et al.Effects of epidural bupivacaine after thoracotomy.Reg Anesth 1995;20:303-10 D.Lowson SM,et al.Epidural diamorphine infusions with and without 0.167% bupivacaine for postoperative analgesia.Eur J Anaesthesiol 1994;11:345-52 近年来人们还认识到，胸部硬 膜外镇痛在控制交感神经阻滞作用 方面具有重要意义，从而减轻交感 神经对心血管和胃肠道的不良作用 。 研究进展 穿刺置管部位 Reference Rolf N,Van Aken H.Physiology and pathophysiology of thoracic sympathetic blocade.Thoracic Epidural Anaesthesia.Baillieres Clin Anaesthesiol 1999;13:1-7 Woolf CJ等研究认为，为 了达到超前镇痛，必须提供良好的 镇痛以抑制中枢敏化，或使中枢敏 化不会延至术后。 研究进展 镇痛时机 Reference Woolf CJ,Chong M-S.Preemptive analgesia-treating postoperative pain by preventing the establishment of central sensitization.Anesth Analge 1993;77:362-79 研究显示，在切皮前或切皮后给 予布比卡因与吗啡A或单独给予布比卡 因B，术后联合应用芬太尼与布比卡因 的镇痛效果并无显著差异。只有少数研 究认为超前镇痛具有明显的效果C。 研究进展 镇痛时机 Reference A.Dahl JB,et al.Influence of timing on the effect of continuous extradural analgesia with bupivacaine and morphine afger major abdominal surgery.Br J Anaesth 1992;69:4-8 B. Aguilar JL,et al.Pre-emptive analgesia following epidural 0.5% bupivacaine. In thoracotomy.Reg Anesth 1994;19:72 C.Wu CT,et al.Pre-incisional epidural ketamine,morphine and bupivacaine combined with epidural and general anaesthesia provides pre-emptive analgesia for upper abdominal surgery.Acta Anaesthesiol Scand 2000;44:63-8 术术后硬膜外镇镇痛常常是持续续推注以保持 稳稳定的镇镇痛水平，并最大程度地减少因间间断 推注而引起的心血管与呼吸系统统不良作用。 Duncan等研究显显示，与同时间时间 内持续续 推注同等量的局麻药药相比，下腹部手术术后单单 独间间断推注局麻药药的镇镇痛效果较较好，并且可 最大程度地减轻轻感觉觉的减退，但是两组组患者 咳嗽时镇时镇 痛评评分无差别别 A。 上腹部手术术患者联联合局麻药药与阿片类药类药 物宜选择单选择单 次推注或持续续推注尚有待研究。 研究进展 给药方式 单次推注和持续推注 Reference Duncan LA,et al.Comparison of continuous and intermittent administration of extradural bupivacaine for analgesia after lower abdominal surgery. Br J Anaesth 1998;80:7-10 Komatsu HA等研究认为，局麻 药与阿片类联合应用时背景剂量具有 重要作用。该研究显示胃切除术患者 应用背景剂量的PCEA在减轻咳嗽时疼 痛方面优于单纯PCEA。 研究进展 给药方式 背 景 剂 量 Reference Komatsu H,et al.Comparison of patient-controlled epidural analgesia with and without background infusion after gastrectomy.Anesth Analg 1998;87:907-10 除了联联合应应用局麻药药与阿片类药类药 物外，还还可选择选择 氯氯胺酮酮、咪唑唑安定、可乐乐定和肾肾上腺素等药药物作为辅为辅 助 应应用以提高硬膜外镇镇痛效果。 研究进展 给药方式 辅 助 药 物 病例 数 配方穿刺 点 手术类术类 型加辅辅助药药物组组镇镇痛效果 91APCEA吗吗啡+布比 E 4ug.ml-1 胸椎大手术术氯氯胺酮酮400ug. ml-1 氯氯胺酮组酮组 效 果佳 24B芬太尼布比胸椎上腹和胸部 手术术 肾肾上腺素2ug ml-1 E组组效果佳 24C吗吗啡布比胸椎下腹部手术术可乐乐定18.75 ug h-1 镇镇痛佳，但 是易产产生低 血压压 100D芬太尼布比 PCEA芬太尼 胸椎下腹部手术术可乐乐定2,3或 4ug ml-1 5ml h- 1 20ug h-1可 乐乐定镇镇痛佳 ，但是易产产 生低血压压 联联合应应用吗吗啡、布比卡因和肾肾上腺素时辅时辅 助 小剂剂量氯氯胺酮酮(400ugml-1)可有效地改善胸部大手 术术后的镇镇痛效果A，但是由于缺乏氯氯胺酮酮神经经毒 性的研究，硬膜外辅辅助氯氯胺酮酮的应应用并不广。 胸部硬膜外辅辅助应应用可乐乐定（1020 ugh-1 ）后可改善下腹部手术术后的镇镇痛效果B,C，但是低 血压压的发发生率明显显增加，从而对监护对监护 要求提高， 这样这样 亦影响了可乐乐定的应应用。 亦有将咪唑唑安定、维维拉帕米与布比卡因联联合 应应用，但是缺少关于该类药该类药 与局麻药药阿片类药类药 物联联合应应用的研究结结果。 研究进展 给药方式 辅 助 药 物 Reference A.Chia Y-Y,et al.Adding ketamine in a multimodal patient-controlled epidural regimen reduces postoperative pain and analgesic consumption.Anesth Analg 1998;86:1245-9 B.Mogensen T,et al.Epidural clonidine enhances postoperative analgesia from a combined low-dose epidural bupivacaine and morphine regimen.Anesth Analg 1992;75:607-10 C.Paech MJ,et al.Postoperative epidural infusion:a randomized,double-bline,dose-finding trial of clonidine in combination with bupivacaine and fentanyl.Anesth Analg 1997;84:1323-8 Breivik等A 研究显显示，小剂剂量肾肾上腺 素（2ugml-1）与0.1%布比卡因（10mgh-1 ）芬太尼(20 ugh-1)联联合应应用可显显著改善 胸部或腹部在手术术后咳嗽时时疼痛的镇镇痛效果 ，最大地减轻轻感觉觉阻滞，并且可明显显地降低 血浆浆芬太尼浓浓度。该该作者 B应应用于6000多 名患者的结结果显显示其安全性很好，并无肾肾上 腺素引起血管收缩缩而造成的安全性问题问题 。 研究进展 给药方式 辅 助 药 物 Reference A.Niemi G,Breiyik,et al.Adrenaline markedly improves thoracic epidural analgesia procuced by a low- dose infusion of bupivacaine,fentanyl and adrenaline after major surgery.Acta Anaesthesiol Scand 1998;43:897-909 B.Breivik H,Niemi G,et al.Safe and effective postoperative pain relief:introduction and continuous quality-improvement of comprehensive postoperative pain management programmes.Baillieres Clin Anaesthesiol 1995;9:423-60 硬膜外镇痛的管理 硬膜外镇痛引起的严重神经并发症发生率 硬膜外穿剌与置管相关的不良后果 硬膜外导管留置引起的不良后果 硬膜外药物应用相关的不良后果 硬膜外镇痛的管理 严重神经并发症发生率 硬膜外镇痛引起的永久性神经 损害罕见，所以难以估计其发生率 。 Kane A分析了5万例接受硬膜外麻醉的患者，其中只 有3例患者出现永久性下肢无力（0.006%）。 Aromaa等B对芬兰6年间接受硬膜外麻醉17万例患者的 回顾性研究显示,有9例患者出现了严重并发症(0.005%),其 中1例下肢瘫痪，1例永久性马尾综合征，1例腓神经麻痹， 1例神经学缺陷，2例细菌性感染，2例与麻醉药液相关的急 性毒性反应，1例硬膜外阿片类药物过量。 Reference A.Kane RE.Neurologic deficits following epidural or spinal anesthesia.Anesth Analg 1981;60:150-61 B.Aromaa U,Lahdensuu M,Cozanitis DA.Severe complications associated with epidural and spinal anaesthesias in Finland 1987-1993.A study based on patient insurance claims.Acta Anaesthesiol Scand 1997;41:445-52 硬膜外镇痛的管理 严重神经并发症发生率 法国一项前瞻性的研究A显示， 30413例硬膜外麻醉患者严重并发症的发 生率为0.04%，其中3例心跳骤停，4例惊 厥，6例神经系统损害。 Dahlgren和Tornebrandt报告9232例硬膜外 麻醉患者永久性神经损害的发生率为0.03%B，约 为KaneC和ArommaD报告的10倍。 Reference A.Auroy Y,et al.Serious complications related to regional anesthesia.Anesthesiology 1997;87:479-86. B.Dahlgren N,et al.Neurological complications after anaesthesia.A follow-up of 18,000 spinal and epidural anaesthetics performed over three years.Acta Anaesthesilo Scand 1995;39:872-80 C.Kane RE.Neurologic deficits following epidural or spinal anesthesia.Anesth Analg 1981;60:150-61 D.Aromaa U,Lahdensuu M,Cozanitis DA.Severe complications associated with epidural and spinal anaesthesias in Finland 1987-1993.A study based on patient insurance claims.Acta Anaesthesiol Scand 1997;41:445-52 硬膜外镇痛的管理 硬膜外穿剌与置管相关的不良后果 硬膜穿破 直接损伤 短暂性神经病变 硬膜外镇痛的管理 硬膜外穿剌与置管相关的不良后果 硬膜穿破 Reference A. Giebler RM,et al.Incidence of neurologic complications related to thoracic epidural catheterization.Anesthesiology 1997;86:55-63; B.Garcia-Sanchez MJ,et al.Chronic subdural hematoma secondary to an accidental dural puncture during lumbar epidural anesthesia.Rev Esp Anestesiol Reanim 1996;43:327-9 C.Diemunsch P,et al.Bilateral subdural hematoma following epidural anesthesia.Can J Anaesth 1998;45:328-31 D.Ash Km,et al.Pneumocephalus following attempted epidural anaesthesia.Can J Anaesth 1991;38:772 -4 E.Lin HY,et al.Pneumocephalus and respiratory depression after accidental dural puncture during epidural analgesia-a case report.Acta Anaesthesiol Sin 1997;35:119-23 硬膜穿破发生率为0.321.23%A,，可引起病人头痛 。 硬膜穿破后如果发生硬膜下血肿则可加重神经学损害 ，但是这种情况罕见B。 利用推注生理盐水观察阻力消失感的发生率要低于空 气C。应用空气来体会阻力消失感还可能引起气脑D，导 致严重的并发症E。 硬膜外镇痛的管理 硬膜外穿剌与置管相关的不良后果 硬膜穿破 Reference A.Jackson Ke,et al.Suspected venous air embolism during epidural anesthesia.Anesthesiology 1991;74:190-1 B.Jennings Al,et al.Epidural complications and a case of malignant meningitis.Palliative Med 1997;11:483-6 C.Furuya A,et al.Interpleural misplacement of an epidural catheter.J Clin Anesth 1998;10:425-6 D.Zaugg M,et al.Accidental pleural puncture by a thoracic epidural catheter.Anaesthesia 1998;53:69- 71 利用生理盐水体会阻力消失感还可减 少硬膜穿破后因应用空气而引起气脑和其 它并发症的发生率A,B，其中最为关注的 是脊髓与神经根压迫和静脉空气栓塞。 也有在硬膜外置管时意外穿破胸膜的报 告C,D，如血胸。 硬膜外镇痛的管理 硬膜外穿剌与置管相关的不良后果 直接损伤 Reference A.Brmage PR,et al.Paraplegia following intracord injuction during attempted epidural anesthesia under general anesthesia.Reg Anesth Pain Med 1998;23:104-7 B.Grady RE,et al.Neurologic complications after placement of cerebrospinal fluid drainage catheters and needles in anesthetized patients:implications for regional anesthesia.Mayo PerioperativeOutcomes Group.AnesthAnalg 1999;88:388-92 穿刺针或硬膜外导管对脊髓或外周神经的直 接损伤极为罕见，但是时有临床报道。为避免 神经损伤，硬膜外导管常常在患者清醒时放置 A。 Grady 等B对530名接受神经外科手术患者在 全麻后放置脑脊液引流针或引流管的研究显示 ，患者在术后短期内或术后一年内并无一例神 经损伤，支持硬膜外导管在全麻以后放置。 硬膜外镇痛的管理 硬膜外穿剌与置管相关的不良后果 短暂性神经病变 Reference A.Auroy Y,et al.Serious complications related to regional anesthesia:results of a prospective survey in France.Anesthesiology 1997;87:479-86 B.Tanaka K,et al.Extensive application of epidural anesthesia and analgesia in a university hospital:incidence of complications related to technique.Reg Anesth 1993;18:34-8 C.Xie R,et al.Survey of the use of epidural analgesia in China.Chin Med J 1991;104:510-5 短暂性神经病变在最后完全恢复者较为常见， 但是相对而言仍不常发生。 Auroy等A在法国主持的一项前瞻性研究表明 ，30413例硬膜外麻醉患者中有5例神经根病变 (0.016%)，其中50%以上者在3个月内完全恢复。 与以前的结果类似：即Tanaka等 B报告17439例 中短暂性神经病变4例（0.023%），中国Xie等 C 报告1304214例中短暂性神经病变170例(0.013%) 。 硬膜外镇痛的管理 硬膜外穿剌与置管相关的不良后果 短暂性神经病变 Reference A.Giebler RM,et al.Incidence of neurologic complications related to thoracic epidural catheterization.Anesthesiology 1997;86:55-63 B.Peterson KL,et al.A report of two hundred twenty cases of regional anesthesia in pediatric cardiac surgery.Anesth Analg 2000;90:1014-9 C.Laquinto Jm,et al.Increased neurologic complications associated with postoperative epidural analgesia after tibial fracture fixation.Am J Orthop 1997;26:604-8 D.Horlocker TT,et al.Does postoperative epidural analgesia increase the risk of peroneal nerve palsy after total knee arthroplasty:Anesth Analg 1994;79:495-500 其它一些报道的发生率为0.24 0.56%A。新近Peterson等B报道小儿患者 的发生率高达3%，但是例数较少。胫骨骨折 固定术后等病人硬膜外镇痛时神经并发症较 高C。但是，回顾性研究证实，在全膝关节 置换术后腓神经麻痹与硬膜外镇痛无显著关 联D。 硬膜外镇痛的管理 硬膜外导管留置引起的不良后果 硬膜外血肿 感染 导管迁移 硬膜外镇痛的管理 硬膜外导管留置引起的不良后果 硬膜外血肿 硬膜外导管放置时刺破硬膜外静脉的发生 率约为312%A。但是，随后发生硬膜外血肿 而导致神经损伤者极为罕见。 如果不能早期诊断与治疗，可导致不可逆 性截瘫。临床硬膜外血肿的发生率尚不明确， 但是其发生率似有增加趋势，这可能与凝血功 能改变患者应用区域麻醉有所增加有关，特别 应用低分子量肝素的患者。 Reference A.Schwander D,et al.Heparin and spinal or epidural anesthesia:decision analysis.Ann Fr Anesth Reanim 1991;10:284-96 硬膜外镇痛的管理 硬膜外导管留置引起的不良后果 硬膜外血肿 差异大。Vandermeulen等A分析18项研究20万例硬膜 外镇痛患者，无一例发生硬膜外血肿。Stafford-Smith B 分析13项研究85万硬膜外麻醉或硬膜外镇痛患者，只有3例 患者（0.0004%）出现血肿。Dahlgren和Tornebrandt C报 告9232例硬膜外留置导管的患者，有3例硬膜外血肿（ 0.03%）。报道发生率最高的是1014患者有2例（0.2%）D 。在综合分析以上数据后，Tryba E认为硬膜外镇痛后脊 髓血肿发生率约为1:150000。 Reference A.Vandermeulen EP,et al.Anticoagulants and spinal-epidural anesthesia.Anesth Analg 1994;79:1165- 77 B.Stafford-Smith M.Impaired haemostasis and regional anaesthesia.Can J Anaesth 1996;21:338-41 C.Dahlgren N,et al.Neurological complications after anaesthesia.A follow-up of 18,000 spinal and epidural anaesthetics performed over three years.Acta Anaesthesiol Scand 1995;39:872-80 D.Scott DA,et al.Postoperative analgesia using epidural infusions of fentanyl with bupivacaine. Anesthesiology 1995;83:727-37 E.Tryba M.Epidural regional anesthesia and low molecular heparin:pro.Anasthesial intensivemed Notfallmed Schmerzther 1993;28:179-81 硬膜外镇痛的管理 硬膜外导管留置引起的不良后果 硬膜外血肿 仔细分析硬膜外血肿的病例可揭示 许多与之相关的潜在危险因素，其中血 液内稳态异常和(或)应用抗凝剂为显著 的危险因子，特别是应用抗凝剂与置入 和拔除导管时间相关。 硬膜外镇痛的管理 硬膜外导管留置引起的不良后果 硬膜外血肿 Vandermeulen等A分析61例硬膜外麻醉或脊髓 麻醉后脊髓血肿患者指出，42例（68%）有血液内稳 态异常，其中30例接受过肝素，12例凝血疾病或接 受抗血小板药物、抗凝剂或溶栓剂治疗；46例实施 硬膜外麻醉，其中32例放置硬膜外导管，而该32例 患者中有约50%的脊髓血肿是立即发生在拔除导管后 ，其中有9例拔除硬膜外导管时其肝素浓度处于治疗 水平。这证明硬膜外血肿的发生并不仅仅与放置硬 膜外导管有关，而且同样与拔除导管有关。有报道 17例产科病人硬膜外置管后出现硬膜外血肿，其中 14例（82%）有出血素质B 。 Reference A. Vandermeulen EP,et al.Anticoagulants and spinal-epidural anesthesia.Anesth Analg 1994;79:1165- 77 B.Sage DJ.Epidurals,spinals and bleeding disorders in pregnancy:a review.Anaesth Intens Care 1990;18:319-26 硬膜外镇痛的管理 硬膜外导管留置引起的不良后果 硬膜外血肿 也有研究认为脊髓血肿与应用 抗凝药或抗血小板药物治疗无关。 但是自从低分子量肝素(LWMH)常规 用作预防性抗血栓形成药以来，人 们的观点有大大的改变A。 Reference A.Horlocker TT,et al. Neuraxial block and low-molecular-weight heparin:balancing perioperative analgesia and thromboprophylaxis.Reg Anesth Pain Med 1998a;23:164-77 硬膜外镇痛的管理 硬膜外导管留置引起的不良后果 硬膜外血肿 Horlocker和Wedel综述： 口服抗凝药 静脉或皮下注射标准肝素 低分子量肝素 抗血小板药物 充分抗凝状态下不应放置 和拔除硬膜外导管。应用低剂 量华法令（35mg/日）前， 硬膜外留置导管还是相对安全 的A。国际正常化比率(INR) 小于1.4时拔除硬膜外导管亦 属安全B。 Reference A.Horlocker TT,et al. Postoperative epidural analgesia and oral anticoagulant therapy.Anesth Analg 1994;79:89-93. B.Wu CL,et al. Oral anticoagulant prophylaxis and epidural catheter removal.Reg Anesth 1996;21:517-24. 硬膜外镇痛的管理 硬膜外导管留置引起的不良后果 硬膜外血肿 Horlocker和Wedel综述： 口服抗凝药 静脉或皮下注射标准肝素 低分子量肝素 抗血小板药物 血管手术病人在严密 监测凝血状态的前提下 ，硬膜外导管放置60分 钟后可安全地给予全身 肝素化A；当肝素浓度 低的情况下拔除硬膜外 导管亦属安全。皮下注 射小剂量肝素的患者应 用硬膜外镇痛是安全的 B。 Reference A.Rao TL,et al. Anticoagulation following placement of epidural and subarachnoid catheters:an evaluation of neurologic sequelae.Anesthesiology 1981;55:618-20 B.Schwander D,et al.Heparin and spinal or epidural anesthesia:decision analysis.Ann Fr Anesth Reanim 1991;10:284-96 硬膜外镇痛的 管理 硬膜外导管留置引起的不良后果 硬膜外血肿 Horlocker和Wedel综述： 口服抗凝药 静脉或皮下注射标准肝素 低分子量肝素 抗血小板药物 美国至少报道了40例预防 性应用LWMH患者在椎管内麻醉 后发生了脊髓血肿A。该血肿 的发生可能与术中或术后早期 给予LWMH、一天两次给予LWMH 以及合用抗血小板药物治疗有 关，而欧洲则遵守较为严格的 治疗指南。欧洲地区指南中新 的推荐方案为：24小时给予 LWMH一次，在给药后或下一次 给药前12小时时放置或拔除硬 膜外导管B。 Reference A.Horlocker TT,et al. Spinal and epidural blockade and perioperative low molecular weight heparin:smooth sailing on the Titanic.Anesth Analg 1998b;86:1153-6 B.Schroeder DR.Statistics:detecting a rare adverse drug reaction using spontaneous reports.Reg Anesth Pain Med 1998;23:183-9 硬膜外镇痛的管理 硬膜外导管留置引起的不良后果 硬膜外血肿 Horlocker和Wedel综述： 口服抗凝药 静脉或皮下注