广泛性焦虑症的规范治疗课件

许明智 博士 广东省精神卫生中心，精神卫生研究所 广泛性焦虑的药物治疗广泛性焦虑的药物治疗 主要内容 广泛性焦虑症流行病学与临床特征 广泛性焦虑症治疗的神经生物学基础 广泛性焦虑症治疗的药物选择 怡诺思治疗广泛性焦虑症的循证证据 GAD发病率高 Kroenke K, et al. Ann Intern Med. 2007; 146: 317-325. 2004年11月2005年6月美国965例初级保健患者的调查结果 * *至少存在一种焦虑障碍的患者比例 GAD是我国常见的焦虑障碍 2001-2005年间对中国4个省市63004人进行的随机抽样调查 GAD (23.4%) 焦虑障碍患病率为5.628%，其中23.4%为GAD(占总样本数1.316%) Phillips MR, et al. Lancet. 2009;373(9680):2041-53. GAD常见症状 章迎春, 等.全科医学临床与教育. 2009;7(3):211-212 无故担心、恐惧、紧张、常有恐慌预感 精神性不安 运动性不安 躯体症状 易激怒、注意力不集中、记忆力下降等 搓手顿足、不能静坐、小动作增多 肌紧张症状、不安宁、易疲乏等 心悸、面色潮红、胸闷、呼吸迫促、便秘 月经不调、尿频尿急、性功能障碍等 过分警觉 惶恐，易惊吓，对外界刺激出现惊跳反应 睡眠障碍 注意力 食欲/ 体重 自罪 /无价值 精神性运动 疲乏 自杀 抑郁症 担心 兴趣 /乐趣 抑郁 焦虑障碍 睡眠 易激惹 肌肉 紧张 注意力 睡眠 疲乏 强迫 焦虑 惊恐发作 恐惧 回避 警觉 焦虑障碍与抑郁症状存在重叠 司天梅, 主译. Stahl精神药理学精要神经科学基础与临床应用第3版.北京大学医学出版社.北京. 2011;621 GAD的诊断 ICD-10 国际疾病分类手 册第10版 DSM- 美国精神障碍诊断 和统计手册第4版 CCMD-3 中国精神疾病与 诊断标准第3版 GAD的诊断主要依靠诊断标准和量表的评定 诊断标准包括症状标准、严重标准、病程标准和排除标准 中华医学会精神科分会. 中国精神障碍分类与诊断标准第3版.山东科学技术出版社.2001;53 GAD诊断标准 中华医学会精神科分会. 中国精神障碍分类与诊断标准第3版.山东科学技术出版社.2001;53 小结 GAD是常见焦虑障碍 GAD常见症状包括精神性不安、运动性不安 、躯体症状、过分警觉 焦虑障碍与抑郁症状存在重叠 GAD的诊断标准包括症状标准、严重标准、 病程标准和排除标准 主要内容 广泛性焦虑症流行病学与临床特征 广泛性焦虑症治疗的神经生物学基础 广泛性焦虑症治疗的药物选择 怡诺思治疗广泛性焦虑症的循证证据 GAD相关脑区与通路 Stahl SM, Grady MM. Stahls Illustrated Anxiety, Stress, and PTSD .2009;3 高警觉担心 颞叶 自主活动改变 基底核 坐立不安 丘脑 额叶/丘带皮质 与GAD相关症状产生有关的大脑环路 吴东辉, 刘少文. 国外医学精神病学分册. 2003;30(2):124-126. GAD症状的发生与某些神经递质相关 Stahl SM. Stahls Essential Psychopharmacology: Depression and Bipolar Disorder, 3rd Edition. 2008: 40-47, 194, 197 GAD的NE系统 吴东辉, 刘少文. 国外医学精神病学分册. 2003;30(2):124-126. NE能 神经 蓝斑 发出 参与焦虑和恐惧的脑区： 丘脑、大脑皮质、杏仁核、海 马和下丘脑等 + 促肾上腺 皮质激素 释放激素 神经元 组成 蓝斑-NE-交感神经 系统 蓝斑 过度兴奋 NE释放增加 焦虑和恐惧 症状 参与 应激反应 GAD的5-HT系统 吴东辉, 刘少文. 国外医学精神病学分册. 2003;30(2):124-126. 5-HT 发出 背缝核 杏仁核 额叶皮质 隔海马结构属 边缘系统 5-HT能神经 条件性恐惧 激活行为抑 制环路 在GAD发病中 起到重要作用 系统中5-HT缺乏可引起GAD 参与 5-HT 神经元 NE 神经元 胞体和树突轴突末梢 5-HT NE 2受体 1受体 突触 NE神经元对5-HT的调节 刹车闸 加速进程 司天梅, 主译. Stahl精神药理学精要神经科学基础与临床应用第3版.北京大学医学出版社.北京. 2011;488 5-HT 神经元 NE 神经元 胞体和树突轴突末梢 5-HT NE 2受体 1受体 突触 NE神经元对5-HT的调节作用导致焦虑的机制 司天梅, 主译. Stahl精神药理学精要神经科学基础与临床应用第3版.北京大学医学出版社.北京. 2011;488 激活 5-HT 功能 下调 焦虑 小结 大脑多个脑区与通路参与了GAD的发生 GAD症状的发生与某些神经递质相关 NE和5-HT系统在GAD发病中起到重要作用 主要内容 广泛性焦虑症流行病学与临床特征 广泛性焦虑症治疗的神经生物学基础 广泛性焦虑症治疗的药物选择 怡诺思治疗广泛性焦虑症的循证证据 GAD的治疗药物 辅助治疗 二线 一线 GAD 治疗药物选择 司天梅, 主译. Stahl精神药理学精要神经科学基础与临床应用第3版.北京大学医学出版社.北京. 2011;661 纳曲酮 安眠药 米氮平 认知 行为 疗法 阿坎 酸钙 拉莫 三嗪托吡酯阻断剂 1拮抗剂 SDA/ DPA 加巴喷丁/普加巴林 BZ TCA MAOI SSRI SNRI SNRIs药物 文拉法辛 去甲文拉法辛 米那普伦 度洛西汀 西布曲明 LuAA34893( 加5-HT2A、 1A、5-HT6特 性) 司天梅, 主译. Stahl精神药理学精要神经科学基础与临床应用第3版.北京大学医学出版社.北京. 2011;477 焦虑障碍的药物治疗建议 SSRIs和SNRIs是治疗焦虑性障碍的一线药物(A) BDZs 治疗多数焦虑性障碍有效，但需要短期应用，难治性 案例除外，主要原因是副反应和依赖问题(C) TCAs、 MAOIs和抗精神病药物、抗惊厥药物应用需要根据 各种焦虑性障碍循证依据，同时注意评价风险和益处(S) 抗抑郁药物，注意检测初期的副反应(S) 治疗1周后停用抗抑郁药物和BDZs注意检测撤药反应(S) Baldwin DS, et al. J Psychopharmacol. 2005;19(6):567-96. GAD治疗流程 Rynn MA, Brawman-Mintzer O. CNS Spectr. 2004;9(10):716-23. 急性短暂发作 持续治疗 BZs SSRIs SNRIs CBT 治疗8周 有效 无效 治疗6个 月1年 换用其它一线 药物治疗 . 抗抑郁药物治疗焦虑症长期效果更佳 Nutt DJ, et al. CNS Spectr. 2005;10(1):49-56. 焦虑严重程度 抗抑郁药物 苯二氮卓类 丁螺环酮 治疗期停药期 时间(周) 小结 GAD治疗药物种类繁多 SNRI和SSRI类药物是GAD长期治疗推荐一线 用药 SNRI和SSRI类药物治疗焦虑症长期效果更佳 主要内容 广泛性焦虑症流行病学与临床特征 广泛性焦虑症治疗的神经生物学基础 广泛性焦虑症治疗的药物选择 怡诺思治疗广泛性焦虑症的循证证据 中国唯一拥有GAD适应症 的抗抑郁药 怡诺思 目前常用抗抑郁药在中国批准的适应症 药品名称抑郁症GAD强迫症神经性厌食症 文拉法辛 舍 曲 林 帕罗西汀 西酞普兰 氟 西 汀 盐酸文拉法辛缓释胶囊（怡诺思）药品说明书 盐酸舍曲林片药品说明书 盐酸帕罗西汀片药品说明书 盐酸西酞普兰片药品说明书 盐酸氟西汀片药品说明书 怡诺思为GAD治疗推荐一线用药 Nutt DJ, et al. CNS Spectr. 2005;10(1):49-56. 焦虑类型一线治疗二线治疗其他治疗合并药物 GAD文拉法辛缓释剂 75-150mg/d SSRI(例如：帕罗西汀 20mg/d, 艾司西酞普兰 10mg/d) 丙咪嗪 150mg/d 丁螺环酮 15-630mg/d 地西泮 5-30mg/d 羟嗪 200-400mg/d 苯二氮卓类 (例如：地西泮5 -30mg/d) GAD的联合治疗 Rynn MA, Brawman-Mintzer O. CNS Spectr. 2004;9(10):716-23. 联合 指南推荐： 怡诺思作为治疗GAD的一线用药之一 加拿大焦虑障碍管理临床实践指南推荐 2 文拉法辛作为治疗GAD的一线用药之一 加拿大精神医疗学会 中国焦虑障碍防治指南推荐 1 文拉法辛作为治疗GAD的一线药物之一 1. 吴文源. 焦虑障碍防治指南. 北京: 人民卫生出版社, 2010: 129 2. Canadian Psychiatric Association. Clinical Practice Guidelines: Management of anxiety disorders (2006) 5-HT 神经元 NE 神经元 胞体和树突轴突末梢 5-HT NE 2受体 1受体 突触 怡诺思治疗焦虑的机制 司天梅, 主译. Stahl精神药理学精要神经科学基础与临床应用第3版.北京大学医学出版社.北京. 2011;488 1. Stahl SM. Stahls Essential Psychopharmacology: Depression and Bipolar Disorder, 3rd Edition M. 2008: 92-93 2. 童晓欣, 童萼塘. 抗抑郁药历史与研究进展. 医药导报, 2009; 28: 135-139 怡诺思通过 “两个半作用”机制更好治疗焦虑 通过抑制5-HT和NE的再摄取作用于5-HT 和NE递质系统1,2 在前额叶，通过抑制NE转运体 ，同时抑制NE和DA再摄取1 怡诺思治疗GAD 1周快速起效 为期10周的，针对GAD患者的多中心、随机、双盲、安慰剂对照临床研究。 治疗第1周起，文拉法辛组HAMA总分减分值显著优于安慰剂组。 LOCF：末次观察结转分析 HAMA：汉密尔顿焦虑量表 * P0.05 文拉法辛 vs 安慰剂 *P0.001 文拉法辛 vs 安慰剂 文拉法辛剂量：75-225mg/d Nicolini H, et al. Psychol Med, 2009; 39(2): 267-276 Nicolini H, et al. Psychol Med, 2009; 39(2): 267-276 有效：HAMA总分下降50% 为期10周的，针对GAD患者的多中心、随机、双盲、安慰剂对照临床研究。 治疗第1周起，文拉法辛组HAMA总分减分值显著优于安慰剂组。 临床研究结果显示： 怡诺思快速有效治疗GAD 2项为期6个月的随机、双盲、安慰剂对照研究的合并分析，共纳入767例GAD患 者。文拉法辛组的有效率显著高于安慰剂组。 Montgomery SA, et al. J Psychiatr Res, 2002; 36(4): 209-217 有效：HAMA总分下降50% 合并分析结果显示： 怡诺思有效治疗GAD 临床研究结果显示： 怡诺思治疗GAD持续有效 为期6个月的随机、双盲、安慰剂对照、平行研究。共纳入238例GAD患者。 第1周起，文拉法辛组有效率显著高于安慰剂组。 文拉法辛剂量：75-225mg/d 有效：HAMA总分下降40%， 或者临床疗效总评量表-疗效总 评(CGI-I)评分=1或2 * P0.01 文拉法辛 vs 安慰剂 * P0.001文拉法辛 vs 安慰剂 Gelenberg AJ, et al. JAMA, 2000; 283: 3082-3088 临床研究结果显示： 怡诺思有效改善GAD患者的躯体症状 为期10周的多中心、随机、双盲、安慰剂对照临床研究，共纳入581例GAD患者 。治疗2周，文拉法辛组HAMA躯体因子评分下降值显著优于安慰剂组。 Nicolini H, et al. Psychol Med, 2009; 39(2): 267-276 HAMA躯体焦虑因子包括HAMA条目7-13，分别为：躯体症状（肌肉）、躯体症状（感觉） 、心血管系统症状、呼吸系统症状、消化系统症状、泌尿生殖系统症状以及植物神经系统症 状。 临床研究结果显示： 怡诺思治疗GAD临床治愈率高 为期10周的多中心、随机、双盲、安慰剂对照临床研究，共纳入581例GAD患者 。文拉法辛组的临床治愈率显著高于安慰剂组。 Nicolini H, et al. Psychol Med, 2009; 39(2): 267-276 临床治愈：HAMA评分7 合并分析结果显示： 怡诺思治疗GAD临床治愈率高 2项为期6个月的随机、双盲、安慰剂对照研究的合并分析，共纳入767例GAD患 者。文拉法辛组的临床治愈率显著高于安慰剂组。 Montgomery SA, et al. J Psychiatr Res, 2002; 36(4): 209-217 临床治愈：HAMA评分7 合并分析结果显示： 怡诺思治疗GAD可获得持续的临床治愈 2项为期6个月的随机、双盲、安慰剂对照研究的合并分析，共纳入767例GAD患 者。第2周起，文拉法辛组临床治愈率显著高于安慰剂组。 Montgomery SA, et al. J Psychiatr Res, 2002; 36(4): 209-217 临床治愈：HAMA评分7 * P0.05 文拉法辛 vs