眩晕与后循环缺血课件_1

眩晕与后循环缺血 Vertigo on Posterior Circulation Ischemia（PCI） （专家共识） 首都医科大学附属北京安贞医院神经内科 张茁 误区： 头晕/眩晕 椎基底动脉供血 不足（VBI） 颈椎病 一.背景(Background) n后循环 (posterior cerebral circulation ) 又称椎基底动脉系统，由椎动脉，基底动 脉和大脑后动脉组成。主要供血给脑干， 小脑，丘脑，海马，枕叶和部分颞叶及脊 髓。 n后循环缺血（posterior circulation ischemia PCI）是常见的缺血性脑血管病 ，约占缺血性卒中的20%。 1对后循环缺血的认识历史 n上世纪50年代，发现前循环短暂性脑缺血发作 （transient ischemic attack，TIA）患者有颅 外段颈动脉的严重狭窄或闭塞，推测是由于动 脉狭窄或闭塞导致血管分布区组织仅靠侧支循 环供血，处于相对缺血状态，称为“颈动脉供血 不足”（carotid insufficiency）。 n将此概念引伸到后循环，产生了“椎基底动脉 供血不足”（vertebrobasilar insufficiency， VBI）的概念。 n随着对脑缺血的基础和临床认识的提高， 认为前循环缺血只有TIA和梗死两种形式， “颈动脉供血不足”概念也不再被使用。 n由于对后循环缺血认识的滞后，VBI概念仍 被广泛使用，并产生一些错误的认识，如 将头晕/眩晕和一过性意识丧失归咎于VBI 、将颈椎骨质增生当作VBI的重要病因。 n更有将VBI的概念泛化，认为它是一种即非 正常又非缺血的“相对缺血状态”。这些情 况在我国尤为严重，导致VBI概念不清、诊 断标准不明、处置不规范。 n2对后循环缺血认识的提高 n80年代后，随着临床研究的深入（如新英格 兰医学中心的后循环缺血登记研究，NEMC- PCR）和研究技术的发展，对PCI的临床和病 因有了几项重要认识： nPCI的主要病因类同于前循环缺血，主要 是动脉粥样硬化，颈椎骨质增生仅是极罕 见的情况。 n后循环缺血的最主要机制是栓塞。 n无论是临床表现或现有的影像学检查（ CT，TCD，MRI，SPECT或PET）都无法 可靠地界定“相对缺血状态”。 n虽然头晕和眩晕是PCI的常见症状，但头 晕和眩晕的常见病因却并不是PCI。 n基于以上认识，国际上已用PCI概念取代了 VBI概念。 n3后循环缺血的定义和意义 nPCI:后循环的TIA/脑梗死。 n同义词: 椎基底动脉系统缺血 后循环TIA与脑梗死 椎基底动脉疾病 椎基底动脉血栓栓塞性疾病。 n鉴于MRI弥散加权成像（DWI-MRI）可发 现约半数的后循环TIA患者有明确的梗死改 变,且TIA与脑梗死的界限越来越模糊 因此用PCI涵盖后循环的TIA与脑梗死，有 利于临床操作。 n可以全面提高各级医院的相关科室（神经科、 普通内科、骨科、老年科、耳鼻咽喉科、神经 外科和中医科）医务人员对后循环缺血性疾病 的认识,，规范相关的诊断和治疗，并开展科学 的研究和科普宣传。 使用PCI概念摒弃VBI概念 二后循环缺血的发病机制和危险因素 n1PCI的主要病因和发病机制是： n（1） 动脉粥样硬化是PCI最主要的血管病理基 础。动脉粥样硬化好发于椎动脉起始段和颅内 段。 n（2） 栓塞是PCI的最常见发病机制，约 占40%，栓子主要来源于心脏、主动脉弓 、椎动脉起始段和基底动脉。最常见栓塞 部位是椎动脉颅内段和基底动脉远端。 n（3） 穿支小动脉病变：脂质透明病、微动脉 瘤和小动脉起始部的粥样硬化等，好发于桥脑 、中脑和丘脑。 nPCI少见的病因和发病机制是：动脉夹层、偏头 痛、动脉瘤、锁骨下盗血、纤维肌发育不良、 静脉性梗死、凝血异常、椎动脉入颅处的纤维 束带、转颈或外伤、巨细胞动脉炎、遗传疾病 、颅内感染、自身免疫性病等。 n2. 后循环缺血的危险因素（同前循环） nPCI的危险因素：生活方式（饮食、吸烟、活动缺乏等 ）、肥胖 n高血压、糖尿病、高脂血症、心脏病、卒中/TIA病史、 颈动脉病、周围血管病、高凝状态、高同型半胱氨酸 血症、口服避孕药等。 n3. 颈椎骨质增生不是后循环缺血的主要 原因 大量的临床研究证明与老化有关的颈椎骨质增生 绝不是PCI的主要危险因素。 n因为： PCI患者除有颈椎骨质增生外，更有动脉粥样硬 化，无法确定是骨赘而非动脉粥样硬化致病。 在有或无PCI的中老年人群间，颈椎骨质增生的程 度并无显著差别，只有血管性危险因素的不同 。 颈椎病与PCI的关系：不大 n病理研究证明 椎动脉起始段是粥样硬化 的好发部位，而椎骨内段的 狭窄/闭塞并不严重。 颈椎病与PCI的关系：不大 颈椎病与PCI的关系：不大 骨赘增生不易压迫到椎动脉，转颈后 头晕/眩晕并非PCI PCI者有颈椎病，但更多的是有动脉硬 化 绝大多数头晕/眩晕的病因是非血管性 的 三后循环缺血的临床表现和诊断 n1. 后循环缺血的主要临床表现 n脑干是重要的神经活动部位，脑神经、网状上行激活 系统和重要的上下行传导束在其间通过。当血供障碍 而出现神经功能损害时，会出现各种不同但又相互重 叠的临床表现。因此PCI的临床表现多样，缺乏刻板或 固定的形式，临床识别较难。 n症状：头晕、眩晕、肢体或头面部的麻木、肢体无力 、头痛、呕吐、复视、视力丧失、行走不稳或跌倒。 n体征：眼球运动障碍、肢体瘫痪、感觉异常、步态或 肢体共济失调、构音或吞咽障碍、跌倒发作、偏盲、 声嘶、Horner综合征等。 n特征：一侧脑神经损害伴另一侧运动感觉损害的交叉 表现。 PCI常见临床症状： nTIA、小脑梗死、延脑外侧综合征、基底动脉尖 综合征、Weber综合征、闭锁综合征、大脑后动 脉梗死、腔隙性梗死（纯运动性卒中、共济失 调轻偏瘫、构音障碍-拙手综合征、纯感觉性卒 中等）。 常见的PCI类型 PCI预后: n证据表明PCI的总体预后并不比前循环缺血 者差，如NEMC-PCR（新英格兰医学中心的 后循环缺血登记研究）中，407例患者中预 后好者达79%。 n2. 常被误认为是后循环缺血的临床表现 脑干结构的致密和血管支配与神经结构的非一 一对应特点，决定了绝大多数的PCI呈现为交叉 多种重叠的临床表现，极少只表现为单一的症 状或体征。 n不到1%的患者表现为单一的症状或体征。如单 一的：头晕、眩晕、头昏、头痛、晕厥、跌倒 发作和短暂意识丧失等，多由全身性疾病、循 环系统疾病、前庭周围性疾病和精神障碍所致 ，很少由PCI所致。 NEMC-PCR等研究证明 n3. 后循环缺血的评估和诊断 n详细的病史、体格检查和神经系统检查是诊断的基础 。特别是症状的发生、形式、持续时间、伴随症状、 演变过程和可能的诱发因素；是否存在血管性危险因 素；神经系统检查时，重视对脑神经（视觉、眼球运 动、面部感觉、听觉、前庭功能）和共济运动的检查 。对以头晕/眩晕为主诉者，一定要进行Dix-Hallpike 检查。 良性发作性位置性眩晕 （ Benign Paroxysmal Positional Vertigo，BPPV ） Dix-Hallpike试验：可诱发出伴有旋转和垂直眼震的眩晕 在Dix-Hallpike试验完成到眩晕及眼震开始之前有一个潜伏 期(一般是1-2秒) 发作性特点: 数秒-20秒,很少40秒. 眩晕的疲劳性 The Dix-Hallpike Test CRP n对所有疑为PCI的患者应进行神经影像学检 查，主要是MRI检查。DWI-MRI对急性病变 最有诊断价值。 如CT血管造影（CTA）、MRI血管造影（MRA）和 血管多普勒超声检查、经颅多普勒超声（TCD） 、数字减影血管造影（DSA）等，均有助于发现 和明确颅内外大血管病变。也可发现椎动脉颅内 段和基底动脉近段的狭窄或闭塞。 积极开展各种血管检查 n心电图、心动超声和心律检测是发现心脏或主动 脉栓塞来源的重要检查，特别是对于不明原因、 非高血压性PCI者重要（除外FA、PFO、左房黏液 瘤）。 n颈椎的有关影像学检查不是诊断PCI的首选或重 要检查，主要用于鉴别诊断。 n急性期： n对起病3小时内的合适患者可以开展静脉rt-PA溶栓治 疗。有条件者可行动脉动脉溶栓治疗，治疗时间窗可 适当放宽。 n对所有不适合溶栓治疗且无禁忌征者，应予以阿司匹 林100-300mg/d治疗。 n其他治疗措施可参考国内外相关的治疗指南。 四后循环缺血的治疗（同前循环 ） n2. 后循环缺血的预防（同前循环） n对各种血管性危险因素的控制应参考国内外相 关的防治指南。 n鉴于约40%的后循环缺血病因为栓塞，建议积极 开展病因检查。诊断明确者应进行抗栓治疗。 n除非明确颈椎骨质增生与PCI的关系，否则 不应该仅为治疗PCI而行颈椎手术。 n3. 后循环缺血的宣教 n应积极开展PCI的医学教育，尤其是医师的继续再教育 ，更新观念、更新知识，不再使用VBI概念。 n应加强宣教，正确掌握PCI的早期表现，实现早发现、 早诊断。 n应加强宣教，正确认识PCI的危险因素，建立科学的预 防观。 五PCI几个重要认识（小结） n1 PCI包括后循环的TIA（即经典的VBI）和脑梗死。 n2PCI的主要病因与前循环缺血相同，颈椎病不是PCI 的主要病因。 n3头晕/眩晕是PCI的常见表现，多伴有其他表现，单 纯的头晕/眩晕极少是PCI。 n4转颈或体位变化后的头晕/眩晕的主要病因不是PCI 。 n5对PCI的诊断检查、治疗和预防应与前循环缺血一 致。 Thanks！ 健康天使对您说 办公室常见病与保健（一 ） 颈椎病、腰肌劳损 脊 椎 n颈椎（7节） n胸椎（12节） n腰椎（5节） n骶椎 颈椎病 n何为颈椎病 脊柱颈段由7个颈椎重叠连接而成。上下相邻的颈椎之 间由关节和韧带连接。 颈椎所处位置十分重要，运动频繁复杂，范围甚大，各 种轻重损伤机会相应增多，而且容易老化退变，颈椎又是 大脑与躯干、四肢保持联系的通道，神经分布交错密集。 人过中年以后，颈椎退变加重，可引起毗邻的脊髓、神 经和血管受压，发生错综多变的症状，即为颈椎病。 n颈椎病的发病原因 过去这种病多发于4060岁的人群，但近年发现，该病 的发病年龄已大幅度降低，二、三十岁，乃至十几岁的年轻 人中颈椎出问题的人也越来越多。 分析原因，可能与工作学习方式的改变有密切关系。我 国五、六十年代，体力劳动者比例很大，现在脑力劳动者比 日渐增多。 颈椎病高发病人群中，很多是办公室工作人员、电脑操 作人员、银行、邮局等业务员，此外还有学生。 这些人由于长时间伏案或在电脑前工作，加之姿势的不 合理，缺少颈部活动，很容易引起颈部肌肉的强直或颈椎的 病变。 颈椎病 n颈椎病的危害 1.神经根型： n背颈部疼痛，多为单侧，向前臂、手指放射，并伴手臂麻木、肢端 凉、感觉异常、握力减弱，甚至肌肉萎缩。 2.脊髓型： n下肢发麻、发紧、无力，步态笨拙不稳，上肢麻木，手臂肌力减弱 ，抓、握不住东西，甚至出现四肢僵硬瘫痪，大小便困难等。 3.椎动脉型： n椎动脉受压出现头晕、恶心、呕吐、四肢麻木、肌力减弱、视物不 清等症状。转头或颈部后伸、侧弯到一定位置时，头晕加重甚至摔 倒。 4.交感神经型： n表现为头痛、头晕、恶心、耳鸣、信慌、胸闷、 眼痛、吞咽困难、视物不清、面部感觉异常等症状。 颈椎病 n办公室颈椎常见症状 颈项部有强硬的感觉、活动受限、颈部活动有 弹响声，疼痛常有向肩部和上肢放射，手和手指 有麻木、触电样感觉，可因颈部活动而加重。 颈椎病 n颈椎病的预防预防颈椎病有“七办法”： 第一、有研究表明，长期压抑感情，遇事不外 露，多愁善感的人易患神经衰弱，神经衰弱会影 响骨关节及肌肉休息，长此以往，颈肩部容易疼 痛。所以，要经常保持乐观向上的好心情。 颈椎病 n颈椎病的预防预防颈椎病有“七办法”： 第二、日常生活中应注意保持头颈正确的姿势 ，不要偏头耸肩，看书、操作电脑时要正面注视 ，保持脊柱的正直。睡觉时要选择合适的枕头， 不宜过高或过低，一般枕头以10厘米的高度为宜 。不要躺着看书、看电视。 颈椎病 n颈椎病的预防预防颈椎病有“七办法”： 第三、尽可能少坐多动，能走路的不要骑车 ，能骑车的不要坐车。特别是有车族和长期坐办 公室的人员，每天要抽出一定的时间进行锻炼， 尤其注意加强颈肩部肌肉的锻炼，可做一做颈椎 病医疗体操，既可缓解疲劳，又能使肌肉发达， 韧度增强，有利于颈段脊柱的稳定性，增强颈肩 顺应颈部突然变化的能力。爬山、游泳，对预防 颈椎病效果较好。 颈椎病 n颈椎病的预防预防颈椎病有“七办法”： 第四、长期低头伏案工作者，要注意动静结 合，每工作一小时左右就要站起来做做工间操， 活动活动四肢、颈椎，消除颈部肌肉、韧带的疲 劳，防止劳损。 颈椎病 n颈椎病的预防预防颈椎病有“七办法”： 第五、平时要注意保暖，不要用电风扇和空 调直接吹，乘车或运动时注意颈部保护，避免急 拐弯、急刹车或突然转颈。 颈椎病 STOP n颈椎病的预防预防颈椎病有“七办法”： 第六、要防止酗酒。酒精会影响钙质在骨上 沉积，使人们易患骨质疏松症、骨质软化症，加 速颈椎退行性变。 颈椎病 n颈椎病的预防预防颈椎病有“七办法”： 第七、中医认为胡桃、生地、黑芝麻等具有 补骨髓功能，可在医生指导下合理地少量服用， 以起到强壮筋骨，推迟骨与关节退变的作用。 颈椎病 n何为腰肌劳损 腰肌劳损是指腰部肌肉、韧带等积累性、机 械性、慢性损伤，或急性腰扭伤后未获得及时有 效的治疗而转为慢性者。 本病往往无明显外伤史，常在不知不觉中出 现腰痛，其发病无明显职业区别。 腰肌劳损 n腰肌劳损的危害 腰部隐痛反复发作，劳累后加重，休息后缓 解，弯腰困难，持久弯腰疼痛加剧，适当活动或 经常变换体位后疼痛可减轻， 睡觉时用小枕垫于腰部能减轻症状，常喜用 两手捶腰。 腰肌劳损 n腰肌劳损的预防 一、从起床到上班之前 早晨睡醒后突然坐起常会伤了腰部。睡醒后应先在被 上将腿屈起做左右倒的体操，然后再用胳膊支撑上身起床。 在厕所里，从坐位站起身来时，应用手支在墙壁 上站 起。尤其是从蹲着身子的位置站立起来时很容易伤 着腰。 早晨身体的各部肌肉还没完全变暖，突然的动 作会引 发腰痛。所以应从一些细小的事情上采取慎重的 动作。如 洗脸时不要猛地弯腰；穿鞋时不要半蹲， 应坐下穿等等。 腰肌劳损 n腰肌劳损的预防 二、上班路上及工作时 走路时腹部用力，等公共汽车时，不要双腿并齐， 将一侧脚搭在低矮的台上或石头上会感觉轻松得多。 上楼梯时，慢慢地倒着身子一个台阶一个台阶上， 要比直着上楼腰部受力小。 工作中要保持正确的姿势坐在椅子上，时而进行腰 腿部及脚底穴位的按摩，或做一下体操以缓解腰部肌肉 的紧张。 腰肌劳损 n腰肌劳损的预防 三、从下班后到晚上睡觉以前 要注意久坐会对腰产生不利，引发腰痛。睡觉时， 或者弯曲腰椎关节侧卧，或者在腿下面垫上垫子屈腿仰 卧。枕头要用稍硬一些偏低的，如脖下有空隙，可用卷 起的毛巾塞满。 腰肌劳损 颈椎病医疗体操 n1左顾右盼： 取站位或坐位，双手插腰或自然下垂，头轮 流向左、右旋转。 动作要缓慢，幅度要大，每当旋转至最大限 度时，停顿3-5秒，使肌肉和韧带等组织受到充 分的牵拉并增强肌肉力量。 左右各旋转812次。 n2左倾右斜： 体位同上，头轮流向左、右侧屈。 动作要缓慢，幅度要大，每当侧屈至最大限 度时，停顿35秒。 左右各侧屈812次。 颈椎病医疗体操 n3前屈后伸： 体位同上，头尽量前屈和后伸，达最大限度 时停顿35秒。 前后各重复812次。 颈椎病医疗体操 n4伸项拔背： 体位同上，两肩放松下垂，同时颈部尽量向 上伸，如以头顶球状，持续35秒。 重复8-12次。 颈椎病医疗体操 n5耸肩缩头： 体位同上，两肩向上提拉，同时颈部尽量向 下缩，如防寒缩头状，持续35秒。 重复812次。 颈椎病医疗体操 n6与项争力： 体位同上，双手交叉置于枕部，头用力向后 移，同时两臂向前用力，持续35秒。 重复812次。 颈椎病医疗体操 n7回头望月： 取半蹲位，一手扶枕部，一手背于体后，头 向后上方旋转，如回头望月状，达最大限度时停 顿35秒。 左右侧各重复46次。 颈椎病医疗体操 n8环绕颈项： 取站位或坐位，双手插腰或自然下垂，头颈 放松，呼吸自然，缓慢地转动头部，幅度宜大， 顺时针方向与逆时针方向交替进行。 各重复68次。 颈椎病医疗体操 n按摩腰肌： 用双手食、中、无名指指腹附着于腰椎两侧肌肤上 ，以腕关节连同前臂作环形的有节律的按摩。用劲自然 ，动作缓和协调，每分钟次左右，做分钟。 n理顺腰筋： 双手叉腰，拇指在后，指面紧压在腰部骶棘肌肌腹 上，并沿骶棘肌肌腹行走的方向，用深在均衡而持续的 压力，自上而下，缓缓移动，顺筋而理。反复次。 此法能使筋肉理顺而舒展。 n轻扣腰肌： 双手叉腰，拇指在后，拇指指面抵着腰部骶棘肌脊 椎缘，然后用力由内向外扣拨，扣拨时可上下移动，反 复次。此法可缓解腰肌痉挛，有消除腰肌疲劳的作 用。 腰肌劳损自我推拿法 腰肌劳损医疗体操 1.立位，两腿分开与肩同宽，左右侧转体，同侧手臂伸直向 外后上方摆，眼视掌心。左右各做10次。 2. 姿势同前，做劈柴动作，以不引起疼痛为度。做10次。 3. 姿势同前，两手扶腰骶部做旋腰运动。做10次。 4. 姿势同前，腰部作顺时针及道时针方向旋转，然后由慢 到快，由大到小，顺、逆交替回旋。左右各做10次。 5.姿势同前，腰部充分前屈和后伸，运动时要尽量使腰部肌 肉放松。前后各做10次。 6.立体，双手叉腰，两腿轮流做弓箭步，做10次。 谢谢 祝您身体健康 预防颈椎病自我按摩操 1.按摩百会 ： 用中指或食指按于头顶最高处正中的百会穴， 用力由轻到重按揉2030次。功效：健脑宁神 ，益