急性腹膜炎 ppt课件

急性化脓性腹膜炎急性化脓性腹膜炎 商丘医专外科教研室商丘医专外科教研室 王文青王文青 分分 类类 病因：细菌性、非细菌性病因：细菌性、非细菌性 临床经过：急性、亚急性、慢性临床经过：急性、亚急性、慢性 发病机制：原发性、继发性发病机制：原发性、继发性 范围：弥漫性、局限性范围：弥漫性、局限性 解解 剖剖: : 腹膜：壁腹膜、脏腹膜腹膜：壁腹膜、脏腹膜 壁腹膜：腹壁、横膈脏面、盆壁壁腹膜：腹壁、横膈脏面、盆壁 脏腹膜：脏腹膜： 内脏表面，浆膜层内脏表面，浆膜层 网膜、肠系膜、韧带网膜、肠系膜、韧带 固定内脏器官固定内脏器官 解剖解剖 腹膜腔腹膜腔 壁腹膜与脏腹膜的潜在间壁腹膜与脏腹膜的潜在间 隙隙 人体最大的体腔人体最大的体腔 在正常情况下，腹腔内有在正常情况下，腹腔内有 7575100ml100ml黄色澄清液黄色澄清液 体，起润滑作用。在病变体，起润滑作用。在病变 时，腹膜腔可容纳数升液时，腹膜腔可容纳数升液 体或气体。体或气体。 解解 剖剖 腹膜腔腹膜腔 男性：密闭男性：密闭 女性：与体外相通女性：与体外相通 解解 剖剖 腹膜腔分大、小腹腔，即腹腔和网膜囊腹膜腔分大、小腹腔，即腹腔和网膜囊 两者经网膜孔相通两者经网膜孔相通 解解 剖剖 大网膜大网膜 丰富的血液供应丰富的血液供应 大量的脂肪组织大量的脂肪组织 包裹、填塞病灶炎症局限，修复病变包裹、填塞病灶炎症局限，修复病变 解解 剖剖 壁腹膜：壁腹膜： 体神经支配，痛觉敏感，定位准确体神经支配，痛觉敏感，定位准确 脏腹膜：脏腹膜： 自主神经支配，钝痛，定位较差自主神经支配，钝痛，定位较差 生生 理理 润滑作用润滑作用 渗出少量液体，润滑腹腔，减少脏器之间摩擦渗出少量液体，润滑腹腔，减少脏器之间摩擦 吸收和渗出作用吸收和渗出作用 可吸收大量渗液、血液、毒素、空气可吸收大量渗液、血液、毒素、空气 渗出大量电解质和非蛋白氮渗出大量电解质和非蛋白氮 生生 理理 防御作用防御作用 能渗出大量淋巴细胞、巨噬细胞、纤维蛋白等能渗出大量淋巴细胞、巨噬细胞、纤维蛋白等 稀释毒素，吞噬细菌和异物，防止感染扩散稀释毒素，吞噬细菌和异物，防止感染扩散 修复作用修复受损组织，易形成纤维性粘修复作用修复受损组织，易形成纤维性粘 连连 急性弥漫性腹膜炎急性弥漫性腹膜炎 指急性化脓性腹指急性化脓性腹 膜炎累及整个腹膜炎累及整个腹 腔腔 病因病因 继发性腹膜炎继发性腹膜炎 最常见的急性化脓性腹膜炎最常见的急性化脓性腹膜炎 腹内脏器穿孔、外伤、手术、内脏破裂出血、腹内脏器穿孔、外伤、手术、内脏破裂出血、 腹内脏器炎症扩散等腹内脏器炎症扩散等 主要细菌为大肠杆菌、厌氧拟杆菌、链球菌、主要细菌为大肠杆菌、厌氧拟杆菌、链球菌、 变形杆菌等。变形杆菌等。 混合感染，毒性强混合感染，毒性强 肝脓肿破裂 急性胆囊炎 穿孔 胃十二指肠 溃疡穿孔 急性胰腺炎 绞窄性肠梗阻 肠穿孔 小肠炎症、 外伤、憩室炎 并穿孔 急性阑尾炎 结肠肿瘤、 梗阻穿孔 急性盆腔炎 宫外孕破裂 产后感染 继发性腹膜炎常见原因继发性腹膜炎常见原因 病病 因因 原发性腹膜炎原发性腹膜炎 自发性腹膜炎，腹腔内无原发病灶自发性腹膜炎，腹腔内无原发病灶 主要致病菌为溶血性链球菌、肺炎双球菌、大主要致病菌为溶血性链球菌、肺炎双球菌、大 肠杆菌肠杆菌 致病途径致病途径 血行播散血行播散婴幼儿婴幼儿 逆行感染逆行感染女性女性 直接扩散直接扩散泌尿系泌尿系 透壁感染透壁感染抵抗力下降抵抗力下降 病理生理病理生理 腹膜充血水肿腹膜充血水肿 大量液体渗出，含巨大量液体渗出，含巨 噬细胞、粒细胞、细噬细胞、粒细胞、细 胞因子、纤维蛋白原胞因子、纤维蛋白原 白细胞死亡、腹膜损白细胞死亡、腹膜损 伤坏死脱落、纤维蛋伤坏死脱落、纤维蛋 白沉积白沉积 渗出液:清亮浑浊脓性 病理生理病理生理 年轻体壮、抵抗力强、病菌毒力弱年轻体壮、抵抗力强、病菌毒力弱 病变轻、被邻近脏器和大网膜包裹病变轻、被邻近脏器和大网膜包裹 局限性腹膜炎局限性腹膜炎 吸收消散吸收消散局限性脓肿 局限性脓肿 痊愈痊愈 粘连性肠梗阻 粘连性肠梗阻 急性腹膜炎的病理生理急性腹膜炎的病理生理 临床表现临床表现 原发疾病的继续与发展原发疾病的继续与发展 表现不一表现不一 可急可缓可急可缓 可长可短可长可短 溃疡病急性穿孔溃疡病急性穿孔 急性胆囊炎、急性阑尾炎急性胆囊炎、急性阑尾炎 原发疾病表现原发疾病表现+ +腹膜炎表现腹膜炎表现 临床表现临床表现 症状症状 腹痛腹痛 最主要的临床表现最主要的临床表现 剧烈，持续性剧烈，持续性 程度与病因、炎症轻重、年龄等有关程度与病因、炎症轻重、年龄等有关 以原发病灶处最严重以原发病灶处最严重 临床表现临床表现 症状症状 消化道症状消化道症状 恶心呕吐恶心呕吐 停止排便排气停止排便排气 肛门部下坠感，便意肛门部下坠感，便意 体格检查体格检查 一般情况一般情况 急性病容急性病容 屈曲体位屈曲体位 发热发热 脉搏增快脉搏增快 感染中毒表现：高热感染中毒表现：高热 脉速脉速 呼吸浅快呼吸浅快 大汗大汗 脉细速脉细速 血压下降血压下降 神志不清神志不清 腹部体征：腹部体征： 望：望：明显腹胀，腹式呼吸减弱或消失。明显腹胀，腹式呼吸减弱或消失。 触：触：压痛和反跳痛是腹膜炎的主要标志，始终压痛和反跳痛是腹膜炎的主要标志，始终 存在，通常遍及全腹，但在原发病灶部位存在，通常遍及全腹，但在原发病灶部位 最为明显。最为明显。 腹肌紧张，其程度随病因与病人全身情腹肌紧张，其程度随病因与病人全身情 况不同而轻重不一。况不同而轻重不一。 叩：叩：鼓音鼓音胃肠胀气胃肠胀气 肝浊音界缩小或消失肝浊音界缩小或消失穿孔穿孔 腹腔内积液较多时可叩出移动性浊音。腹腔内积液较多时可叩出移动性浊音。 听：听：肠鸣音减弱，肠麻痹时肠鸣音消失。肠鸣音减弱，肠麻痹时肠鸣音消失。 直肠指检：直肠指检：直肠前窝饱满及触痛，这表示盆腔已直肠前窝饱满及触痛，这表示盆腔已 有感染或形成盆腔脓肿。有感染或形成盆腔脓肿。 体格检查体格检查 腹部触诊腹部触诊 腹膜炎标志性体征腹膜炎标志性体征 压痛、反跳痛、肌紧张压痛、反跳痛、肌紧张 辅助检查：辅助检查： 1.1.血液分析：血液分析： 白细胞计数及中性粒细胞比例增高。病白细胞计数及中性粒细胞比例增高。病 情险恶或机体反应能力低下的病人，白细胞计情险恶或机体反应能力低下的病人，白细胞计 数不增高，仅中性粒细胞比例增高，甚至有中数不增高，仅中性粒细胞比例增高，甚至有中 毒颗粒出现。毒颗粒出现。 2.2.腹部立位平片：腹部立位平片： 小肠普遍胀气并有多个小液平面的肠麻痹小肠普遍胀气并有多个小液平面的肠麻痹 征象。征象。 胃肠穿孔时多数可见有隔下游离气体。胃肠穿孔时多数可见有隔下游离气体。 3.B3.B超检查：超检查： 可查出腹内有液体。可查出腹内有液体。 4.4.腹穿腹穿 5.CT5.CT 6.6.直肠指诊直肠指诊 7.7.阴道检查或后穹隆穿刺阴道检查或后穹隆穿刺 穿刺液的性质判断病因穿刺液的性质判断病因 草绿色透明草绿色透明-TB-TB 黄色黄色 浑浊含胆汁浑浊含胆汁 食物残渣食物残渣-上消化道穿孔上消化道穿孔 血性血性 淀粉酶高淀粉酶高-急性坏死性胰腺炎急性坏死性胰腺炎 脓性略臭脓性略臭-急性阑尾炎急性阑尾炎 脓性恶臭脓性恶臭-绞窄性肠梗阻绞窄性肠梗阻 不凝血不凝血-腹腔实质脏器破裂出血腹腔实质脏器破裂出血 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 诊断诊断 病史病史 典型体征典型体征 辅助检查辅助检查 鉴别诊断鉴别诊断 原发性腹膜炎原发性腹膜炎-内科治疗内科治疗 继发性腹膜炎继发性腹膜炎 治治 疗疗 (treatment)(treatment) 1 1非手术疗法非手术疗法 适应症：适应症：病情较轻、或病史较长超过病情较轻、或病史较长超过2424小小 时，且腹部体征已减轻或有减轻趋势者。时，且腹部体征已减轻或有减轻趋势者。 （l l）体位：）体位： （2 2）禁食、胃肠减压：）禁食、胃肠减压： （3 3）纠正水电解质紊乱：）纠正水电解质紊乱： （4 4）抗生素：）抗生素： （5 5）补充热量和营养：）补充热量和营养： （6 6）镇定、止痛、吸氧：）镇定、止痛、吸氧： 2.2.手术治疗手术治疗 手术疗法指征：手术疗法指征： （1 1）经非手术治疗）经非手术治疗6868小时后（一般不超过小时后（一般不超过1212 小时），症状及体征不缓解反而加重者；小时），症状及体征不缓解反而加重者； （2 2）腹腔内原发病严重，如腹腔内脏器损伤破）腹腔内原发病严重，如腹腔内脏器损伤破 裂，绞窄性肠梗阻，胃肠道或胆管坏死穿孔，裂，绞窄性肠梗阻，胃肠道或胆管坏死穿孔， 胃肠手术后短期内吻合口漏所致的腹膜炎；胃肠手术后短期内吻合口漏所致的腹膜炎； （3 3）腹膜炎重，腹腔积液多，肠麻痹重或中毒）腹膜炎重，腹腔积液多，肠麻痹重或中毒 症状严重，尤其是有休克表现者。症状严重，尤其是有休克表现者。 （4 4）腹膜炎病因不明，无局限趋势）腹膜炎病因不明，无局限趋势 。 手术治疗方法手术治疗方法 （1 1）麻醉方法：）麻醉方法： （2 2）处理原发病：）处理原发病： （3 3）清理腹腔：）清理腹腔： （4 4）引流：）引流： 处理原发病：处理原发病： 切口选择：切口选择： 病变部位、旁正中切口、二次手术切口。病变部位、旁正中切口、二次手术切口。 探查：探查： 保护肠管、不要过多地解剖和分离以免感保护肠管、不要过多地解剖和分离以免感 染扩散、为了找到病灶可分离一部分粘连。染扩散、为了找到病灶可分离一部分粘连。 处理方法：处理方法： 胃十二指肠溃疡穿孔，穿孔时间不超过胃十二指肠溃疡穿孔，穿孔时间不超过1212 小时，可做胃大部切除术。小时，可做胃大部切除术。 坏疽的阑尾及胆囊应切除，如果局部坏疽的阑尾及胆囊应切除，如果局部 炎症严重，解剖层次不清，全身情况不能炎症严重，解剖层次不清，全身情况不能 耐受手术时，只宜做应急处理，行腹腔引耐受手术时，只宜做应急处理，行腹腔引 流或胆囊造口术。流或胆囊造口术。 坏死的小肠尽可能切除吻合。坏死的小肠尽可能切除吻合。 坏死的结肠如不能切除吻合，可行坏坏死的结肠如不能切除吻合，可行坏 死肠段外置。死肠段外置。 清理腹腔：清理腹腔： 开腹后立即用吸引器吸净腹腔内的脓液开腹后立即用吸引器吸净腹腔内的脓液 及液体，清除食物残渣、粪便、异物等。脓液及液体，清除食物残渣、粪便、异物等。脓液 多积聚在病灶附近、隔下、两侧结肠旁沟及盆多积聚在病灶附近、隔下、两侧结肠旁沟及盆 腔内。腔内。 可用甲硝唑及生理盐水灌洗腹腔至清洁可用甲硝唑及生理盐水灌洗腹腔至清洁 。病人高热时可用。病人高热时可用4 41010生理盐水灌洗，有生理盐水灌洗，有 助于降温。助于降温。 腹内有脓苔、假膜和纤维蛋白分隔时，应腹内有脓苔、假膜和纤维蛋白分隔时，应 予清除以利引流。予清除以利引流。 关腹是否向腹腔内放入适量抗生素，尚有关腹是否向腹腔内放入适量抗生素，尚有 争议争议 。 充分引流：充分引流： 目的：目的：把腹腔内的残留液和继续产生的渗液引出体把腹腔内的残留液和继续产生的渗液引出体 外，以防止发生腹腔脓肿。外，以防止发生腹腔脓肿。 引流物：引流物： 引流指征：引流指征： 坏死病灶未能切除或有大量坏死组织无法清除；坏死病灶未能切除或有大量坏死组织无法清除； 坏死病灶已切除或穿孔已修补，预防发生漏液；坏死病灶已切除或穿孔已修补，预防发生漏液； 手术部位有较多的渗液或渗血；手术部位有较多的渗液或渗血； 已形成局限性脓肿。已形成局限性脓肿。 腹腔脓肿腹腔脓肿 继发于急性腹膜炎、腹部手术继发于急性腹膜炎、腹部手术 分为分为 膈下脓肿膈下脓肿 盆腔脓肿盆腔脓肿 肠间隙脓肿肠间隙脓肿 膈下脓肿膈下脓肿 脓液积聚在膈肌下，横结肠及其 系膜以上-膈下脓肿 病病 理理 1.1.感染途径感染途径 （1 1）流注）流注 （2 2）细菌经门静脉和淋巴系统到达）细菌经门静脉和淋巴系统到达 2.2.发生率发生率 70%70%急性腹膜炎的病人经手术或药物治急性腹膜炎的病人经手术或药物治 疗后腹腔内的脓液被完全吸收；疗后腹腔内的脓液被完全吸收；30%30%发生局限发生局限 性脓肿。性脓肿。 3.3.脓肿的位置脓肿的位置 十二指肠溃疡穿孔、胆管化脓性疾病、阑十二指肠溃疡穿孔、胆管化脓性疾病、阑 尾炎穿孔，脓肿常发生在右膈下；胃穿孔、脾切尾炎穿孔，脓肿常发生在右膈下；胃穿孔、脾切 除术后感染，脓肿常发生在左膈下。除术后感染，脓肿常发生在左膈下。 4.4.转归转归 （1 1）小脓肿经非手术治疗可被吸收。）小脓肿经非手术治疗可被吸收。 （2 2）大脓肿，长期感染衰竭，死亡。）大脓肿，长期感染衰竭，死亡。 膈下感染可引起反应性胸腔积液，或经膈下感染可引起反应性胸腔积液，或经 淋巴蔓延到胸腔引起胸膜炎；亦可穿入胸腔引淋巴蔓延到胸腔引起胸膜炎；亦可穿入胸腔引 起脓胸。起脓胸。 个别的可穿透结肠形成内屡而个别的可穿透结肠形成内屡而“ “自家自家” ”引引 流。流。 腐蚀消化道管壁引起消化道反复出血和腐蚀消化道管壁引起消化道反复出血和 肠瘘、胃瘘。肠瘘、胃瘘。 如病人的身体抵抗力低下可发生脓毒血如病人的身体抵抗力低下可发生脓毒血 症。症。 脓肿好发部位脓肿好发部位 临床表现临床表现 全身症状：全身症状： 发热，初为弛张热，脓肿形成以发热，初为弛张热，脓肿形成以 后持续高热，也可为中等程度的持续发后持续高热，也可为中等程度的持续发 热。脉率增快，舌苔厚腻。逐渐出现乏热。脉率增快，舌苔厚腻。逐渐出现乏 力、衰弱、盗汗、厌食、消瘦、白细胞力、衰弱、盗汗、厌食、消瘦、白细胞 计数升高、中性粒细胞比例增加。计数升高、中性粒细胞比例增加。 局部症状：局部症状： 脓肿部可有持续钝痛，咳嗽、深呼吸脓肿部可有持续钝痛，咳嗽、深呼吸 时加重。疼痛常位于近中线的肋缘下或剑时加重。疼痛常位于近中线的肋缘下或剑 突下。突下。 脓肿位于肝下靠后方可有肾区痛，有脓肿位于肝下靠后方可有肾区痛，有 时可牵涉到肩、颈部。时可牵涉到肩、颈部。 脓肿刺激膈肌可引起呃逆。脓肿刺激膈肌可引起呃逆。 膈下感染可通过淋巴引起胸膜、肺反膈下感染可通过淋巴引起胸膜、肺反 应，出现胸水，咳嗽、胸痛。脓肿穿破到应，出现胸水，咳嗽、胸痛。脓肿穿破到 胸腔发生脓胸。胸腔发生脓胸。 近年由于大量应用抗生素，局部症状近年由于大量应用抗生素，局部症状 多不典型。多不典型。 严重时出现局部皮肤凹陷性水肿，严重时出现局部皮肤凹陷性水肿， 皮肤温度升高。皮肤温度升高。 患侧胸部下方呼吸音减弱或消失，有患侧胸部下方呼吸音减弱或消失，有 时可听到湿罗音。时可听到湿罗音。 右膈下脓肿可使肝浊音界扩大。右膈下脓肿可使肝浊音界扩大。 约有约有10102525的脓腔内含有气体。的脓腔内含有气体。 诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 1.1.病史：病史： 急性腹膜炎或腹腔内脏器的炎症性病急性腹膜炎或腹腔内脏器的炎症性病 变经治疗好转后，或腹部手术数日后，出变经治疗好转后，或腹部手术数日后，出 现发热腹痛。现发热腹痛。 2.X2.X线透视：线透视： 患侧膈肌升高，随呼吸活动度受限或患侧膈肌升高，随呼吸活动度受限或 消失，肋膈角模糊，积液。消失，肋膈角模糊，积液。 3.X3.X线摄片线摄片 发现胸膜反应，胸腔积液，肺下叶部分发现胸膜反应，胸腔积液，肺下叶部分 不张等；不张等； 膈下可见占位阴影。膈下可见占位阴影。 左膈下脓肿，胃底可受压下降移位；左膈下脓肿，胃底可受压下降移位； 脓肿含气者可有液气平面。脓肿含气者可有液气平面。 4.B4.B超检查：超检查： 可发现液性平段及脓肿的部位和大小。可发现液性平段及脓肿的部位和大小。 5.CT5.CT检查检查 定位可靠，可以看出脓肿与周围脏器的定位可靠，可以看出脓肿与周围脏器的 关系。关系。 6.6.在在B B超或超或X X线指引下行诊断性穿刺线指引下行诊断性穿刺 定位、定性。定位、定性。 小的脓肿可在吸脓后注入抗生素治疗小的脓肿可在吸脓后注入抗生素治疗 。但穿刺阴性者不能排除有脓肿的可能。但穿刺阴性者不能排除有脓肿的可能。 脓胸、肝脓肿与此病部位接近，三者脓胸、肝脓肿与此病部位接近，三者 早期不易区别，早期不易区别， 治治 疗疗 1.1.经皮穿刺插管引流术经皮穿刺插管引流术 优点：优点：手术创伤小；手术创伤小； 可在局麻下施行；可在局麻下施行； 一般不会污染游离腹腔；一般不会污染游离腹腔； 引流效果好。引流效果好。 适应证：适应证：与体壁贴近的、局限的单房脓与体壁贴近的、局限的单房脓 肿肿 。 插管方法：插管方法： 拔管指征拔管指征（1 1）临床症状消失；临床症状消失； （2 2）B B超检查显示脓腔明显缩小超检查显示脓腔明显缩小 甚至消失；甚至消失； （3 3）脓液减少至每日）脓液减少至每日10ml10ml以内以内 2.2.切开引流术：切开引流术： （1 1）经前腹壁肋缘下切口）经前腹壁肋缘下切口 （2 2）经后腰部切口）经后腰部切口 （1 1）经前腹壁肋缘下切口）经前腹壁肋缘下切口 适应证：适应证： 肝右叶上、肝右叶下位置靠前或膈左下肝右叶上、肝右叶下位置靠前或膈左下 靠前的脓肿。靠前的脓肿。 此途径较安全而最常用。此途径较安全而最常用。 缺点：缺点：膈下脓肿多数偏后方，此法引流不畅。加膈下脓肿多数偏后方，此法引流不畅。加 用负压袋吸引可弥补其不足。用负压袋吸引可弥补其不足。 （2 2）经后腰部切口）经后腰部切口 适应证：适应证： 肝右叶下、膈左下靠后的脓肿。肝右叶上肝右叶下、膈左下靠后的脓肿。肝右叶上 间隙靠后的脓肿也可采用此途径。间隙靠后的脓肿也可采用此途径。 方法：方法： 在第在第1212肋下绿做切口。骨膜下切除第肋下绿做切口。骨膜下切除第1212肋肋 ，平第，平第1 1腰椎突切开肋骨床，然后进入腹膜后隙腰椎突切开肋骨床，然后进入腹膜后隙 。 检查肝下、肝后，左侧切口检查脾下及脾检查肝下、肝后，左侧切口检查脾下及脾 后有无脓肿。用针穿吸试探，吸到脓后再切开脓后有无脓肿。用针穿吸试探，吸到脓后再切开脓 腔，放多孔引流管或双套管，要注意避免误人胸腔，放多孔引流管或双套管，要注意避免误人胸 腔。腔。 经后腰部切口引流肝下（右）经后腰部切口引流肝下（右） 脓肿皮肤切口位置脓肿皮肤切口位置 经后腰部切口引流肝下（右）经后腰部切口引流肝下（右） 术者示指插入腹膜后直向脓肿术者示指插入腹膜后直向脓肿 盆腔脓肿盆腔脓肿 位置最低