胃肠道穿孔ppt课件

消化道穿孔的消化道穿孔的围围围围手手术术术术期期护护护护 理理 胃肠外科 消化管是一条起自口腔延续为咽、食管、胃、小 肠、大肠、终于肛门的很长的肌性管道，包括口 腔、咽、食管、胃、小肠（十二指肠、空肠、回 肠）和大肠（盲肠、结肠、直肠）等部。 人为 将消化道分为上、下消化道，上消化道由口腔、 咽、食管、胃、十二指肠组成。下消化道由空肠 、回肠和大肠组成。 定定义义义义 消化道解剖图 消化道穿孔的原因消化道穿孔的原因 有长期慢性胃、十二指肠溃疡 病史。多发 生在十二指肠的球部。（主要原因） 在饱餐、酗酒、进食刺激性食物或粗糙的 食物时。 剧烈的咳嗽，腹压增高后。 服用某些药物：如利血平、激素等。 胃肠道穿孔常继发 于溃疡 、创伤 破裂、炎症及肿 瘤，其中胃十二指肠溃疡为 穿孔最常见的原因。 创伤 破裂通常发生于肠管。创伤 破裂通常发生于 肠管，多由闭合性损伤 引起。肿瘤穿孔是因肿瘤 坏死，以及肿瘤引起局限性肠炎、坏死性肠炎以及 溃疡 性结肠 炎也可造成肠穿孔。 病因与病理病因与病理 治治疗疗疗疗原原则则则则 1.非手术治疗 病情较轻，腹膜炎体征趋于局限者，或全身条件差，难 以耐受手术者，可选择非手术治疗。 持续胃肠减压；维持水、电解质和酸碱平衡，加强 营养代谢支持；静脉应用抑酸剂；全身应用广谱抗生 素；严密观察病情变化。 2.手术治疗 （1）穿孔修补术：适用于一般状态差，伴重要脏器严 重疾病，穿孔时间长 超过8-12小时，腹腔内炎症重及胃 十二指肠严重水肿，估计根治手术风险 大者。 （2）根治性手术：适用于病人一般情况好，穿孔在8- 12小时内，腹腔内感染和胃十二指肠水肿较轻 ，无重要脏 器并存疾病者。主要术式有胃大部切除术，穿孔修补加壁 迷走神经切断术等。 X线检查 ：主要表现为气腹、腹液、腹脂线异常 和麻痹性肠胀气等征象。 腹部透视及立位腹部平片典型征象：为膈下游离 气体，表现为双侧膈下线条状或新月状透亮影， 边界清楚，其上缘为光滑整齐的膈肌，下缘分别 为肝、脾上缘。大量气腹时可见双膈位置升高， 内脏下移，有时衬托出肝、脾、胃等脏器的外形 轮廓。 X线腹部平片出现气腹后首先应排除非胃肠。还 应注意虽然穿孔但无气腹。 影像学表影像学表现现现现 在X线检查 中，以游离气腹最重要。应注意几种情况： 胃、十二指肠球部及结肠，正常时可以有气体，因此穿 孔后大都有游离气腹征象； 小肠及阑尾，正常时一般无气体，穿孔后很少有游离气 腹征象； 胃后壁溃疡穿孔，胃内气体可进入小网膜囊，如网膜孔 不通畅，气体则局限在网膜囊内，立位照片于中腹显示气 腔或气液腔，即网膜囊上隐窝充气，而气体并不进入大腹 腔； 腹膜间位或腹膜后空腔器官向腹膜后间隙穿孔，气体进 入肾旁前间隙，还可进入腹膜后其他间隙，出现腹膜后间 隙充气征象，而腹腔内并无游离气体。因此，没有游离气 腹征象并不能排除胃肠道穿孔。 腹腔内积液及气液征象：是胃肠穿孔后，胃肠内容物进入 腹腔引起的化学性和细菌性腹膜炎征象，还可使相邻胁腹 脂线变模糊、肠曲反应性淤积、肠麻痹等征象。这些征象 是继发腹膜炎表现，原发腹膜炎无气腹征象。 假气腹（相似平片上有些表现酷似气腹）： 1、间位结肠 2、充气扩大的肠管互相重叠（双壁征） 3、腹腔和胸腔脓肿 4、胃十二指肠大的憩室影、胃扩张 5、膈疝、横隔不平滑。 CT检查：胃肠穿孔后腹腔积液，CT检查可确认积液以 及积液的部位和量，特别是能显示少量积液。如横结肠 系膜上方的腹腔积液最初位于肝后下间隙内，居肝右叶后 内侧与右肾之间，是横结肠系膜上方腹腔最低处，表现 为围绕 肝右叶后内缘的水样密度。横结肠系膜下方的积 液，早期位于盆腔的膀胱直肠陷窝或子宫直肠陷窝内， 表现为边 界清晰水样密度，其后可延伸至结肠旁沟内。 大量积液时，小肠漂浮，集中在前腹部，这时低密度脂 肪性的肠系膜在周围腹水衬托下可清楚显示。而小网膜 囊积液于胃体后壁与胰腺之间呈水样低密度区，大量积 液时，脾胃韧带受推移。 胃肠道穿孔以胃、十二指肠溃疡 穿孔最常见。 穿孔穿入腹膜腔内时，主要出现气腹、腹液、腹脂线异常以及麻痹 性肠胀 气等影像征象。一般不难诊 断。 胃前壁穿孔在腹膜腔内形成游离性气体，但要注意后壁穿孔的气体局 限于小网膜囊内；腹膜间位或腹膜后空腔器官向腹膜后间隙穿孔，气 体进入并积存于肾旁前间隙及腹膜后其他间隙，而腹腔内并无游离 气体。因此，没有游离气腹并不能排除胃肠穿孔。继发 腹膜炎征象 ，主要是腹液、邻近胁腹脂线变 模糊、邻近肠曲反应性淤积及肠麻 痹，对诊 断也有一定价值。 原发性腹膜炎无气腹征象，可与胃肠穿孔所致腹膜炎区分。 总之，胃肠道穿孔以X线透视、腹部平片检查为 主，结合临床症状 、体征和发病经过 ，易明确诊断。CT检查则 主要用于检查 胃肠道 穿孔后的并发症。 诊诊诊诊断与断与鉴别诊鉴别诊鉴别诊鉴别诊 断断 膈下游离气体膈下游离气体 腹腔腹腔积积积积液，腹腔内多液，腹腔内多发发发发游离气体影，消化游离气体影，消化 道穿孔道穿孔 治治疗疗疗疗原原则则则则 1.非手术治疗 病情较轻，腹膜炎体征趋于局限者，或全身条件差， 难以耐受手术者，可选择非手术治疗。 持续胃肠减压；维持水、电解质和酸碱平衡，加 强营养代谢支持；静脉应用抑酸剂；全身应用广谱 抗生素；严密观察病情变化。 2.手术治疗 （1）穿孔修补术：适用于一般状态差，伴重要脏器 严重疾病，穿孔时间长 超过8-12小时，腹腔内炎症重及 胃十二指肠严重水肿，估计根治手术风险 大者。 （2）根治性手术：适用于病人一般情况好，穿孔在8- 12小时内，腹腔内感染和胃十二指肠水肿较轻 ，无重要 脏器并存疾病者。主要术式有胃大部切除术，穿孔修补 加壁迷走神经切断术等。 病史介病史介绍绍绍绍 患者因宫颈癌术后3年，骨转移放化疗后一年， 2016-05-30入住放疗科，患者化疗期间06-05患 者诉腹痛，查腹部立位片：腹部气液平，左膈下 游离气体。请胃肠外科急会诊，11:40转入我科 继续治疗。遵医嘱予一级，禁食，胃肠减压，完 善术前准备，在急诊全麻下行小肠部分切除+肠 粘连松解术+肠单腔造口术。术后入ICU监护， 于06月06日15:00返回病房。 患者神志清楚，予一级，禁食，心电监护应 用。 胃肠减压管置入长度为45cm，引出淡褐性液体； 腹腔黎氏冲洗管一根冲洗畅，引出淡黄色液体。尿 管在位，色淡黄。各管道均固定在位，引流通畅。 导管评分为4分；疼痛评分为2分，可耐受，持续 镇痛泵应 用，泵入畅。造口在位，造口周围黏膜 红润 ，血运良好，予造口袋应用，引出黄色稀水便 。遵医嘱予抗感染、补液、营养支持对症处理。 现患者术后第20天，病情平稳，腹腔冲洗管已顺 利拔除，患者下床活动无不适。 病史介病史介绍绍绍绍 护护护护理理诊诊诊诊断断 1、焦虑-与担心手术愈后有关 2、生命体征改变-与手术创伤 有关 3、潜在胃肠减压管效能降低-与胃肠减压管有效 负压 、扭曲、脱出等因素有关 4、潜在出血与手术创伤 有关 5、有体液不足的危险-与术后引流液过多、禁食 有关 6.潜在引流管效能降低-与引流管数量多，易受压 、扭曲、脱出等因素有关 7、静脉炎发生的可能-与应用高渗性消肿药 物及 镇痛泵有关。 8、疼痛-与手术创伤 有关 9.安全防护知识缺乏 10.生活自理能力重度缺陷（MBI评分10分）与 术后体质虚弱有关 11.鼻咽部不适-与置入胃管有关 12.清理呼吸道无效-与术后切口疼痛及排痰无力有 关 13.排尿模式改变-与留置尿管有关 14.自我形象紊与排便模式改变有关 15.潜在营养失调-与禁食及引流液过多有关 护护护护理理诊诊诊诊断断 16电解质紊乱与血钾低有关 17.早期肢体功能锻炼 知识缺乏 18.潜在深静脉血栓的形成-与手术创伤 及活动量 少有关 19.舒适度的改变-与手术有关 20.活动无耐力-与手术创伤 有关 21、康复知识缺乏与缺乏信息来源 护护护护理理诊诊诊诊断断 1.成功案例，树立战胜 疾病的信心。 2、与家属沟通，关心患者，增强患者信心。 3.遵医嘱心电监护 ，严密监测 生命体征。 4、备齐抢 救药品、器材使其处于完好备用状态，以 备急用。 5、按时测 量体温、脉搏、血压异常时及时发现 并处 理。 6、保持呼吸道通畅，吸氧3升/分，监测 氧饱和度。 7、做好鼻腔、咽喉部及口腔护理。 8、每日更换减压器，记录 引流物的颜色、性质和量 。 9、给予妥善二次固定，防止脱出。 护护护护理措施理措施 10、保持有效的负压 ,负压维 持在-6.6kPa(- 50mmHg),防止扭曲、堵塞，若有堵塞现象可用生理 盐水冲洗导管。11、注意观察生命体征。 12.及时静脉应用止血药物。 13.注意观察引流液颜色，性质，量的变化。 14.注意观察切口敷料有无渗出现象。 15观察和记录 出入量。 16生命体征，包括体温、脉搏、呼吸、血压。 17、皮肤弹性、干湿度和温度；口唇颜色和干燥程度 及意识情况。 18密切观察切口有无渗血、渗液以及引流液的颜 色、性质、量，发现 异常及时处 理。 19.每天更换引流袋，严格记录 引流液的颜色、量 、性质. 20.评分大于三分时通知医生，遵医嘱用药。 21.协助患者半卧床休息，减轻腹部张力。 22.有效使用镇痛泵，必要时遵医嘱给药 2 23、转移患者注意力，如听音乐聊天等方式，指 导病人深呼吸及放松。减轻患者疼痛。 24.告知腹腔冲洗管，皮下引流管，胃肠减压管， 氧气吸入、留置静脉导管、镇痛泵及尿管的使用目 的及注意事项。 25. 讲解用氧安全及各管道的目的及意 义。 26、妥善固定各管道，规范二次固定。 27嘱患者肢体活动时 防牵拉管道。 28根据巴塞尔评估指数及时提供自理能力补偿 。 29.协助患者温开水漱口，更换病员服。 30、加强巡视，及时满 足患者的生活需要。 36、留陪人一名，给予必要的生活照顾。 37将传呼器及常用生活物品放在患者易取之处。 38在病情允许的情况下鼓励并指导病人做力所能 及的事情，逐渐恢复自理能力. 39.改善鼻贴的使用方法，妥善固定，减轻鼻胃管 对鼻孔边缘 皮肤的压迫， 40.心理舒适护理，提高患者主动配合及适应能力 。41.必要时鼻腔内滴注石蜡油。减轻管道对鼻腔 的 摩擦力。 42.讲述有效咳痰的目的及重要性，取得患者及家 属配合。 43.指导患者掌握咳痰技巧。协助患者排痰。 44、给予定时翻身拍背。 45、雾化吸入每日两次，指导患者深呼吸。 46、指导协 助患者有效咳嗽3及保护切口，避免 咳嗽时震动切口引起疼痛。 47妥善固定尿管，防止逆流。 48注意观察尿液颜色、性质、量。如有异常及时 处理。 49.教会患者做足泵运动。弓桥等床上功能锻炼 。 指导患者做些简单 的床上活动，如泵踝运动， 翻身等两小时一次。50.指导并示范锻炼 方法，并 鼓励患者下床活动。51.安慰患者，增强心 理耐受性。52.讲解引流管的重要性，取得患者的配 合。53.指导