胎儿异常与多胎妊娠_1课件

1 1 第三十二章第三十二章妊娠滋养细胞疾病 妊娠滋养细胞疾病 妇产科学妇产科学 妇产科学妇产科学( (第第8 8版版) ) 配套课件配套课件 “十二五十二五”普通高等教育本科国家级规划教材普通高等教育本科国家级规划教材 卫生部卫生部“十二五十二五”规划教材规划教材 全国高等医药教材建设研究会全国高等医药教材建设研究会“十二五十二五”规划教材规划教材 全国高等学校教材全国高等学校教材 供基础、临床、预防、口腔医学类专业用供基础、临床、预防、口腔医学类专业用 主编主编 谢幸谢幸 苟文丽苟文丽 3 3 3 3 第十章第十章 胎儿异常与多胎妊娠胎儿异常与多胎妊娠 编者编者 段涛（上海市第一妇婴保健院）段涛（上海市第一妇婴保健院） 4 4 4 4 第一节第一节 胎儿先天畸形胎儿先天畸形 Birth DefectsBirth Defects 第十章第十章胎儿异常与多胎妊娠 胎儿异常与多胎妊娠 5 5 无脑儿无脑儿 5 5 第一节第一节 胎儿先天畸形胎儿先天畸形 最常见 女胎比男胎多4倍 “蛙样”面容，颈项短，无大脑 不可能存活 6 6 7 7 8 8 脊柱裂脊柱裂 8 8 第一节第一节 胎儿先天畸形胎儿先天畸形 隐性脊柱裂 脊髓脊膜膨出 脊髓裂 9 9 脊柱裂脊柱裂- -诊断诊断 9 9 第一节第一节 胎儿先天畸形胎儿先天畸形 妊娠1820周是诊断最佳时机 B型超声 脊柱间距变宽，或形成角度呈V或W形 母血及羊水甲胎蛋白高于正常 1010 脊柱裂脊柱裂- -处理处理 1010 第一节第一节 胎儿先天畸形胎儿先天畸形 一经确诊，建议引产 1111 脑积水和水脑脑积水和水脑 1111 第一节第一节 胎儿先天畸形胎儿先天畸形 脑积水：脑脊液过多，压迫正常脑组织 水脑：双侧大脑半球缺失，颅内充满脑脊液 1212 脑积水和水脑脑积水和水脑诊断诊断 1212 第一节第一节 胎儿先天畸形胎儿先天畸形 B型超声 颅内大部分被液性暗区占据 体检 跨耻征阳性 胎头高浮 1313 脑积水和水脑脑积水和水脑处理处理 1313 第一节第一节 胎儿先天畸形胎儿先天畸形 有生机儿前诊断者建议引产。 原则是以产妇免受伤害，必要时颅内穿刺放液。 1414 其他畸形其他畸形 1414 第一胎儿先天畸形第一胎儿先天畸形 单心房单心室 腹裂 致死性侏儒 联体儿 21-三体综合征 15151515 第二节第二节 胎儿生长受限胎儿生长受限 Fetal Growth RestrictionFetal Growth Restriction 第十章第十章胎儿异常与多胎妊娠 胎儿异常与多胎妊娠 16161616 第二节第二节 胎儿生长受限胎儿生长受限 定义定义 胎儿生长受限（FGR），又称胎儿宫内发育迟缓 (IUGR )，是小于孕龄儿（ small for gestational age, SGA）的一种。 17171717 第二节第二节 胎儿生长受限胎儿生长受限 定义定义 SGA指出生体重低于同 龄儿应有体重第10百分位数 以下或低于其平均体重2个标 准差的新生儿。 18181818 第二节第二节 胎儿生长受限胎儿生长受限 定义定义 并非所有SGA均属于FGR。 25%60%的SGA属于“健康小样儿”。 19191919 第二节第二节 胎儿生长受限胎儿生长受限 FGR-FGR-病因病因 孕妇因素：营养、妊娠并发症与合并症等。 胎儿因素：调节胎儿生长的物质降低；基因或染色体异常。 胎盘因素：子宫胎盘血流减少，胎儿血供不足。 脐带因素：脐带过长、脐带过细脐带扭转、脐带打结等。 20202020 第二节第二节 胎儿生长受限胎儿生长受限 FGR-FGR-分类分类 内因性均称型外因性不均称型外因性均称型 病因原发性继发性混合型 发育相称，均小不均称，头大相称，均小 胎盘小，组织无异常体积正常，功能下降小，外观正常 分类有助于病因学诊断，但对预后和临床治疗评估无明显帮助。 21212121 第二节第二节 胎儿生长受限胎儿生长受限 临床指标：宫高腹围、胎儿发育指数、孕妇体重增长 辅助检查：B型超声、彩色多普勒超声、抗心磷脂抗体 FGR-FGR-诊断诊断 22222222 第二节第二节 胎儿生长受限胎儿生长受限 积极寻找病因 一般治疗 母体静脉营养 药物治疗 胎儿监测和评估 FGR-FGR-处理处理 适时终止妊娠 23232323 第二节第二节 胎儿生长受限胎儿生长受限 积极寻找病因 FGR-FGR-处理处理 排除妊娠期高血压疾病 TORCH检查 抗磷脂抗体检查 排查胎儿畸形 必要时染色体检查 24242424 第二节第二节 胎儿生长受限胎儿生长受限 综合治疗 FGR-FGR-处理处理 左侧卧位 吸氧 均衡饮食 静脉补充氨基酸、能量合剂 药物低分子肝素、阿司匹林 25252525 第二节第二节 胎儿生长受限胎儿生长受限 终止妊娠 FGR-FGR-处理处理 治疗后无改善，胎儿生长停止3周以上 有胎盘功能不良证据 有胎儿缺氧证据 有妊娠合并症或并发症危及母儿者， 以34周为界 26262626 第二节第二节 胎儿生长受限胎儿生长受限 FGR-FGR-处理处理 剖宫产 阴道分娩 原则：放宽剖宫产指征 27272727 第三节第三节 巨大胎儿巨大胎儿 MacrosomiaMacrosomia 第十章第十章胎儿异常与多胎妊娠 胎儿异常与多胎妊娠 28282828 第三节第三节 巨大胎儿巨大胎儿 欧美定义为胎儿体重4500g,我国定义为4000g 国内发生率7%,国外发生率15.1% 男胎多于女胎 巨大胎儿巨大胎儿 29292929 对母体：头盆不称、肩难产、宫缩乏力、产后出血 对胎儿：手术助产、颅内出血、锁骨骨折、臂丛损伤 巨大胎儿巨大胎儿- -对母儿影响对母儿影响 第三节第三节 巨大胎儿巨大胎儿 30303030 没有准确预测方法，需待出生后方能确诊 病史及临床表现:孕妇高危因素,妊娠期体重增加迅速 腹部检查：宫高35cm,跨耻征可阳性 B型超声:可预估胎儿体重,但对巨大儿预测有一定难度 巨大胎儿巨大胎儿- -诊断诊断 第三节第三节 巨大胎儿巨大胎儿 31313131 妊娠期：监测血糖 分娩期：充分评估,放宽剖宫产指征 预防性引产：不支持 新生儿：预防新生儿低血糖、低血钙 巨大胎儿巨大胎儿- -处理处理 第三节第三节 巨大胎儿巨大胎儿 32323232 胎头娩出后，胎儿前肩被嵌顿在耻骨联合上方， 用常规助产方法不能娩出胎儿双肩，称为肩难产。以 胎头胎体娩出时间间隔定义肩难产证据不足。 （附）肩难产（附）肩难产- -定义定义 第三节第三节 巨大胎儿巨大胎儿 33333333 肩难产肩难产- -处理处理 请求援助,会阴切开 屈大腿法 ( McRoberts法 ) 耻骨上加压法 旋肩法 ( Woods法 ) 牵后臂娩后肩法 四肢着地法 第三节第三节 巨大胎儿巨大胎儿 3434 耻骨上加压法 第三节第三节 巨大胎儿巨大胎儿 屈大腿法 ( McRoberts法 ) 经过这两种，超过50%的肩难产得以解决 3535 旋 肩 法 第三节第三节 巨大胎儿巨大胎儿 3636 牵后臂娩后肩法 第三节第三节 巨大胎儿巨大胎儿 3737 四肢着地法 第三节第三节 巨大胎儿巨大胎儿 3838 当以上方法均无效时，可采用以下方法: 胎头复位法（Zavanelli法） 耻骨联合切开 断锁骨法 39393939 第四节第四节 胎儿窘迫胎儿窘迫 Fetal DistressFetal Distress 胎儿异常与多胎妊娠胎儿异常与多胎妊娠第十章第十章 40404040 第四节第四节 胎儿窘迫胎儿窘迫 胎儿在子宫内因急性或慢性缺氧危及其健康和生命的 综合症状。急性胎儿窘迫多发生于分娩期；慢性胎儿窘迫 常发生在妊娠晚期。 胎儿窘迫胎儿窘迫 41414141 第四节第四节 胎儿窘迫胎儿窘迫 胎儿窘迫胎儿窘迫- -病因病因 急性胎儿窘迫慢性胎儿窘迫 前置胎盘,胎盘早剥 脐带异常 母体严重循环障碍 缩宫素使用不当 孕妇应用麻醉药或 镇静剂过量 母体血液含氧量不足 子宫胎盘血管异常 胎儿运输及利用氧能力下降 42424242 急性胎儿窘迫 胎儿缺氧 血流重新分配 无糖酵解增加 代谢性酸中毒 心、脑损害 慢性胎儿窘迫 胎儿窘迫胎儿窘迫- -病理生理变化病理生理变化 慢性缺氧 子宫胎盘灌注下降 肾血流减少 羊水过少 第四节第四节 胎儿窘迫胎儿窘迫 43434343 产时胎心率异常 羊水胎粪污染 胎动异常 酸中毒 急性胎儿窘迫急性胎儿窘迫- -诊断诊断 第四节第四节 胎儿窘迫胎儿窘迫 44444444 胎动减少或消失 胎儿电子监护异常 胎儿生物物理评分低 脐动脉多普勒超声血流异常 慢性胎儿窘迫慢性胎儿窘迫- -诊断诊断 第四节第四节 胎儿窘迫胎儿窘迫 45454545 一般处理：左侧卧位，吸氧，停用催产素，了解有无脐带脱垂等 病因治疗：宫缩过强则抑制宫缩 尽快终止妊娠：一般干预无法纠正，则尽快手术终止 做好新生儿抢救准备 急性胎儿窘迫急性胎儿窘迫- -处理处理 第四节第四节 胎儿窘迫胎儿窘迫 46464646 一般处理：定时吸氧，加强监护，积极治疗妊娠并发症 期待疗法：保守治疗延长孕周，促胎肺成熟 终止妊娠：近足月或胎儿已成熟，胎盘功能减退，胎监异常， 生物物理评分4分，应行剖宫产终止妊娠 慢性胎儿窘迫慢性胎儿窘迫- -处理处理 第四节第四节 胎儿窘迫胎儿窘迫 47474747 第五节第五节 死胎死胎 StillbirthStillbirth 胎儿异常与多胎妊娠胎儿异常与多胎妊娠第十章第十章 48484848 第五节第五节 死胎死胎 病因: 胎盘及脐带因素 胎儿因素 孕妇因素 死胎死胎 定义：妊娠20周后胎死宫内 49494949 第五节第五节 死胎死胎 症状：自觉胎动停止 产科检查：听不到胎心，子宫大小与停经天数不符 B型超声：确诊 死胎死胎- -诊断诊断 死胎在宫腔内停留过久能引起母体凝血功能障碍！ 50505050 第五节第五节 死胎死胎 全面、系统评估，尽力寻找死胎原因 引产：米索前列醇，经羊膜腔注入依沙丫啶及催产素 胎儿死亡4周尚未排出者，行凝血功能检查 死胎死胎- -处理处理 51515151 第六节第六节 多胎妊娠多胎妊娠 Multiple PregnancyMultiple Pregnancy 胎儿异常与多胎妊娠胎儿异常与多胎妊娠第十章第十章 5252 多胎妊娠多胎妊娠 5252 第六节第六节 多胎妊娠多胎妊娠 定义 一次妊娠宫腔内同时有两个或两个以上胎儿 发生公式 1:80n-1（n代表一次妊娠的胎儿数） 5353 双卵双胎双卵双胎 5353 第六节第六节 多胎妊娠多胎妊娠 5454 单卵双胎单卵双胎 5454 第六节第六节 多胎妊娠多胎妊娠 5555 双胎双胎- -诊断诊断 5555 第六节第六节 多胎妊娠多胎妊娠 病史：家族史，辅助生殖应用史 症状：早孕反应，体重，腹围，压迫症状 产科检查：子宫大于孕周，两个胎心 B型超声： 可确诊及明确胎位 绒毛膜性：妊娠6至10周判断 5656 双胎双胎- -孕妇的并发症孕妇的并发症 5656 第六节第六节 多胎妊娠多胎妊娠 妊娠期高血压疾病 妊娠期肝内胆汁淤积症 贫血 羊水过多 胎膜早破 宫缩乏力 胎盘早剥 产后出血 流产 5757 单绒毛膜双胎特有并发症单绒毛膜双胎特有并发症 5757 第六节第六节 多胎妊娠多胎妊娠 双胎输血综合征 选择性胎儿宫内生长受限 一胎无心畸形（动脉反向灌注序列） 单绒毛膜单羊膜囊双胎 5858 双胎双胎- -妊娠期处理妊娠期处理 5858 第六节第六节 多胎妊娠多胎妊娠 补充足够营养 防治早产 及时防治妊娠期并发症 监护胎儿生长发育情况及胎位变化 5959 双胎双胎- -终止妊娠指征终止妊娠指征 5959 第六节第六节 多胎妊娠多胎妊娠 合并急性羊水过多 胎儿畸形 母亲有严重并发症 已到预产期尚未临产，胎盘功能减退者 60606060 第六节第六节 多胎妊娠多胎妊娠 多数能经阴道分娩 剖宫产指征 第一胎儿为肩先露、臀先露 宫缩乏力致产程延长，经保守治疗效果不佳 胎儿窘迫，