胎儿窘迫子宫破裂等课件

教学内容 n胎儿窘迫、子宫破裂、产后出血 约2学时 n脐带异常 、羊水量异常、早产、 胎膜早破、过期妊娠、多胎妊娠 约1学时自学 n王正平 浙江大学医学院附属妇产科医院 产科 Tel：870615012061 胎儿窘迫、子宫破裂、产后出血 浙江大学医学院附属妇产科医院 王正平 胎儿窘迫 fetal distress 定 义 n胎儿在子宫内因急性或慢性缺氧 危及其健康和生命者，称胎儿窘 迫(fetal distress)。 急性胎儿窘迫病因 n前置胎盘，胎盘早剥 n缩宫素使用不当：子宫收缩过强、 过频及不协调 n脐带脱垂、真结、扭转 慢性胎儿窘迫病因 n母体血液氧含量不足：妊娠合并严重心 肺疾病和功能不全，重度贫血等 n子宫胎盘血管硬化、狭窄：妊娠高血压 疾病、妊娠合并慢性肾炎、糖尿病等 n胎盘病变：使胎盘有效气体交换面积减 少，如过期妊娠、妊娠高血压疾病等 n胎儿因素：严重心血管畸形、各种原因 所致的溶血性贫血等 临床表现及诊断 n胎心率异常 n羊水粪染 n胎动减少或消失 急性胎儿窘迫诊断 n胎心率异常： 早期增快160bpm；缺氧严重时60mmHg（正常3555mmHg） 慢性胎儿窘迫诊断 n胎动减少或消失 n胎儿电电子监护监护 异常 n胎儿生物物理评评分低下 n宫宫高、腹围围小于正常 n胎盘盘功能低下 n羊水胎粪污粪污 染 n胎儿氧脉仪检查仪检查 异常 胎动减少或消失 n胎动30 n雌激素肌酐（E/C）比值10 n胎盘生乳素（hPRL）4mgL n妊娠特异 1糖蛋白降低100mgL 羊水胎粪污染 n羊膜镜检查见羊水混浊呈浅绿色 或棕黄色。 胎儿氧脉仪检查异常 n胎儿氧脉仪检查(fetal pulse oxymetry)原理是通过测定胎儿血氧饱和 度了解血氧分压情况。 n主要优点为无创伤检测，能连续监护 。预测缺氧较敏感，当氧分压仅轻度 降低或尚无明显变化，而pH下降或二氧 化碳分压增高时，可监测到血氧饱和度 已明显下降。 处 理 n急性胎儿窘迫：应应采取果断措施，紧紧急 处处理。 n慢性胎儿窘迫：根据妊娠合并症、并发 症严重程度，结合孕周、胎儿成熟度及 胎儿窘迫情况，拟定处理方案。 急性胎儿窘迫的处理 n吸氧：面罩或鼻导管持续给氧，每分钟 流量10L n寻寻找原因，积积极处理：如仰卧位低血压压 综综合征者，应应立即让让患者取左侧侧卧位； 若缩宫缩宫 素致宫缩过宫缩过 强者，应应立即停用 缩宫缩宫 素，必要时时使用抑制宫缩宫缩 的药药物 急性胎儿窘迫的处理 n尽快终止妊娠： 宫口未开全有下列情况者，应立即剖宫产： 胎心率120bpm或180bpm，伴羊水污染 度；羊水污染度，伴羊水过少；CST或 OCT出现频繁晚期减速或重度变异减速；胎 儿头皮血pH720。 宫口开全：胎头双顶径已过坐骨棘平面以下 者，应尽快经阴道助产，娩出胎儿 n做好新生儿窒息抢救准备 慢性胎儿窘迫的处理 n一般处理：左侧卧位，定时吸氧(每日23 次，每次30分钟) n积极治疗妊娠合并症及并发症 n终止妊娠：妊娠近足月者胎动减少或OCT出 现晚期减速、重度变异减速，或胎儿生物 物理评分3分时，以剖宫产为宜 慢性胎儿窘迫的处理 n期待疗法：孕周小、估计胎儿娩出后存 活可能性小，以期延长孕周，同时促胎 肺成熟。 应向家属说明，期待过程中，胎儿 可能随时胎死宫内；胎盘功能低下可影 响胎儿发育，预后不良。 子宫破裂 rupture of uterus 定 义 n子宫破裂(rupture of uterus)指在妊娠 晚期或分娩过程中子宫体部或子宫下段发 生的破裂，是直接威胁产妇及胎儿生命的 产科严重并发症。 nRupture of the pregnant uterus is a potential obstetric catastrophe and major cause of maternal death. 病 因 n胎先露下降受阻：骨盆狭窄，头盆不称， 软产道阻塞，胎位异常，胎儿异常 n缩宫素使用不当：催产素、前列腺素 n子宫疤痕：子宫肌瘤剔除术、剖宫产等 n产科手术损伤：宫口未开全行助产术，毁 胎术或穿颅术，内转胎位术操作不慎或植 入胎盘强行剥离造成子宫破裂 临床表现 n子宫破裂可发生在妊娠晚期和分娩期，多见于 分娩过程中 n根据破裂程度分为完全性破裂和不完全性破裂 n根据发生原因分为自发性破裂和损伤性破裂 n根据发生部位分为子宫体部破裂和子宫下段破 裂 n通常子宫破裂是一个渐进的过程，多数可分为 先兆子宫破裂和子宫破裂两个阶段 先兆子宫破裂 n胎先露下降受阻，产程延长 n出现病理缩复环(pathologic retraction ring)，并逐渐上升达脐平甚至脐上 n子宫下段膨隆、压痛明显 n产妇表现为烦躁不安，呼吸、心率加快，下腹 剧痛难忍 n膀胱受压充血，可出现排尿困难、血尿 n胎心率改变或听不清：宫缩过频、过强，使胎 儿供血受阻 完全性子宫破裂 n子宫破裂瞬间，产妇突感腹部撕裂样剧 烈疼痛，子宫收缩骤然停止，腹痛可暂 时缓解 n随着血液、羊水、胎儿进入腹腔，腹痛 又呈持续性加重 n产妇出现呼吸急迫、面色苍白、脉搏细 数、血压下降等休克征象 完全性子宫破裂 n全腹有压痛和反跳痛 n可在腹壁下清楚地扪及胎体，在胎儿侧 方可扪及缩小的宫体，胎动和胎心消失 n阴道检查：可能有鲜血流出，原来扩张 的宫口较前缩小，胎先露部较前有所上 升。若破口位置较低，可自阴道扪及子 宫前壁裂口 完全性子宫破裂 n子宫体部瘢痕破裂，多为完全破裂，其 先兆子宫破裂征象不明显 n由于瘢痕裂口逐渐扩大，疼痛等症状逐 渐加重，产妇不一定出现典型的撕裂样 剧痛 不完全性子宫破裂 n多见于子宫下段剖宫产切口瘢痕裂开 n不完全破裂一般腹痛等症状和体征不明显，可 在不全破裂处有明显压痛 n不完全破裂累及子宫动脉，可导致急性大出血 n破裂发生在子宫侧壁阔韧带两叶间，可形成阔 韧带内血肿，此时在宫体一侧扪及逐渐增大且 有压痛的包块 n胎心多不规则 诊 断 n典型的子宫破裂根据病史、症状、体征一般较 易诊断 n子宫不完全破裂，由于症状、体征不明显，诊 断有一定困难。此时行阴道检查发现宫口可较 前缩小，已下降的胎先露部又上升，有时甚至 可触及子宫下段的破裂口 nB型超声检查：可显示胎儿与子宫的关系，确 定子宫破裂的部位 鉴别诊断 1、重型胎盘早剥 n剧烈腹痛，子宫压痛， n阴道流血量与贫血程度不成正比 nB超检查可见胎盘后血肿，胎儿在宫腔内 n多伴有妊娠高血压疾病或外伤史 鉴别诊断 2、宫腔感染 n多见于胎膜早破、产程长、多次阴道 检查 n可出现腹痛和子宫压痛等症状及体征 n多有体温升高 n腹部检查：胎儿在宫腔内 n血白细胞及中性粒细胞数升高等 处理先兆子宫破裂 n抑制子宫收缩：可给予吸入麻醉或静脉 全身麻醉，肌内注射哌替啶100mg等缓 解宫缩 n吸氧 n急诊手术准备 n尽快行剖宫产术，防止子宫破裂 处理子宫破裂 n无论胎儿是否存活，均应在积极抢救休克的同 时，尽快手术治疗 n手术方式：根据产妇状态、子宫破裂程度、破 裂时间及感染程度决定 n破裂口修补术：破裂边缘整齐，无明显感染征 象 n子宫切除术：破裂口大且边缘不整齐或感染明 显者，多行子宫次全切除术。若破裂口累及宫 颈，应作子宫全切除术 处理子宫破裂 n术中应仔细检查宫颈、阴道及膀胱、输 尿管、直肠等邻近脏器，若有损伤应作 相应修补手术 n手术前后应给予大量广谱抗生素预防感 染 转 院 n子宫破裂已出现休克者，尽可能就地抢 救 n若必须转院时，应在大量输血、输液、 抗休克条件下及腹部包扎后再行转运 预 防 n建立完善的孕产妇系统保健手册，加强围生 期保健 n有子宫破裂高危因素者，应在预产期前12 周入院待产 n提高产科医师及助产士观察产程的能力，及 时发现产程异常 n严格掌握剖宫产及各种阴道手术指征及严格 按操作常规进行手术，避免粗暴手术，及时 发现手术损伤 n严格掌握缩宫剂的应用指征和使用方法 产后出血 postpartum hemorrhage 产后出血 npostpartum hemorrhage denotes excessive bleeding(500ml in vaginal delivery) during the first 24 hours after delivery. n是导致全球产妇死亡和疾病的常见原因 n为国内孕产妇死亡首位 n发病率占分娩总数的23 Etiology nUterine atony：70 nObstetric lacerations：20 nRetained placental tissue：10 nCoagulation：1 子宫收缩乏力 n全身因素：精神极度紧张，镇静剂、麻 醉剂 ，子宫收缩抑制剂 ，体质虚弱 n产科因素：产程延长、体力消耗过多 ， 前置胎盘、胎盘早剥、严重贫血 n子宫因素：子宫肌纤维发育不良，如子 宫畸形或子宫肌瘤；子宫纤维过度伸展 ，如巨大胎儿、多胎妊娠、羊水过多 胎盘因素 n胎盘剥离不全 n胎盘滞留 n胎盘嵌顿 n胎盘粘连 n胎盘植入 n胎盘胎膜残留 软产道裂伤 分娩过程中软产道裂伤，常与下述因素有关 ： n外阴组织弹性差 n产力过强、急产、巨大儿 n阴道手术助产操作不规范 n会阴切开缝合时，止血不彻底，宫颈或阴 道穹隆的裂伤未能及时发现 凝血功能障碍 n与产科有关的并发症：羊水栓塞、妊 娠高血压疾病、胎盘早剥及死胎 n妊娠期肝脏疾病：急性脂肪肝、重症 肝炎 n合并血液系统疾病：原发性血小板减 少、再生障碍性贫血等 临床表现 n阴道流血： 胎儿娩出后立即出现阴道流血，应先考虑软产 道裂伤 胎儿娩出几分钟后开始流血，应考虑为胎盘因 素 胎盘娩出后出现流血，其主要原因为子宫收缩 乏力或胎盘、胎膜残留 若阴道出血呈持续性，且血液不凝，应考虑凝 血功能障碍引起的产后出血 临床表现 n阴道血肿 n休克症状：头晕、脸色苍白、脉搏 细数、血压下降等 诊 断 n阴道流血量估计 n产后出血原因判断 阴道流血量估计 n目测法：仅为失血量的5070 n容积法：接血盘、量杯 n面积法：血染10cm10cm10ml n称重法：1.05g1ml nHct30、Hb5070g/L，失血1000ml n每小时尿量25ml，失血2500ml n休克指数(SI)=脉率/收缩压 休克指数（SI） SI0.5，血容量正常 SI0.51，失血20，500750ml SI1，失血2030，10001500ml SI1.5，失血3050，15002500ml SI2，失血5070，25003500ml 产后出血原因判断 n子宫收缩乏力： 宫底升高 子宫质软呈水袋状 按摩子宫或用缩宫剂后，子宫变硬，阴 道流血减少 子宫收缩乏力分为原发性和继发性，有 直接原因和间接原因 产后出血原因判断 n胎盘因素： 胎盘在胎儿娩出后10分钟内未娩出，并 有大量阴道流血，应考虑胎盘因素 胎盘残留是产后出血的常见原因 胎盘娩出后应仔细检查胎盘、胎膜是否 完整。尤其应注意胎盘胎儿面有无断裂 血管，警惕副胎盘残留的可能 产后出血原因判断 n软产道损伤 宫颈裂伤 阴道裂伤 会阴裂伤 会阴裂伤分度 会阴裂伤按损伤程度分为3度 n度：指会阴部皮肤及阴道入口粘膜撕 裂，未达肌层 n度：指裂伤已达会阴体肌层、累及阴 道后壁粘膜，甚至阴道后壁两侧沟向上 撕裂使原解剖结构不易辨认 n度：指肛门外括约肌已断裂，甚至阴 道直肠隔及部分直肠前壁有裂伤 产后出血原因判断 n凝血功能障碍： 产妇有血液系统疾病或由于分娩引起DIC 等情况 持续性阴道流血，血液不凝，止血困难 同时可出现全身部位出血灶 根据病史、出血特点及血小板计数、凝 血酶原时间、纤维蛋白原等凝血功能检 查，可作出诊断 处 理 产后出血的处理原则为 n针对原因，迅速止血 n补充血容量纠正休克 n防治感染 处理子宫收缩乏力 n去除病因 n按摩子宫:腹部按摩宫底 腹部阴道双手按摩子宫法 n应用宫缩剂 n宫腔纱条填塞 n结扎盆腔血管 n动脉栓塞术 n切除子宫 处理胎盘因素 n胎盘滞留迅速将剥离胎盘取出 n胎盘或胎膜残留钳刮术或刮宫术 n胎盘粘连徒手剥离胎盘 n