糖尿病肾病慢性肾功能衰竭 的腹膜透析治疗课件

糖尿病肾病的替代治疗 北京协和医院 李学旺 序论 据第二届全国糖尿病五年防治协作研讨会报告： 至94年7月，我国DM患病率已达4.6% (3.9%北京)， 糖耐量低碱 (IGT) 患病率最高达6.39%，较81年提高 了2.5倍，并且这一患病率仍有增高趋势。 北京地区口服糖耐量 (OGTT) 调查结果 (1566人) 所查出的DM及IGT患者中，1/3可诊为早期糖尿病肾 病，因糖尿病所致的终末期肾病 (ESRD)接受替代治 疗者也逐年增加。 糖尿病肾病的发病率 以下所列为5种杂志10年的资料: 常规HD 1867 糖尿病肾病 39 2.09% CAPD 623 糖尿病肾病 27 4.23% CRF 2784 糖尿病肾病 89 3.20% 肾移植 771 糖尿病肾病 6 0.78% 糖尿病 4809 糖尿病肾病 1083 22.52% 糖尿病肾病 690 CRF 64 6.09% 国外文献报告糖尿病肾病的发病率 I 型糖尿病 33 - 40% II 型糖尿病 40年 逐年下降 57% 糖尿病肾病的发病率 糖尿病是终末期肾病的 主要原因之一 糖尿病所致的终末期肾功能衰竭 在美国, 已成为各种病因之首 在欧洲和日本，它位于第二位 糖尿病的发病机理 代谢因素 遗传因素 激素的作用: 胰岛素 生长激素 胰升血糖素 前列腺素 肾小球加压素 其他因素： 吸烟 高血压 饮食 用药等 糖尿病肾病病理改变 弥漫性病变 毛细血管基底膜增多.系膜区大量基底膜物质沉积。 结节性病变 基底膜及系膜区的扩张使周围血管受压闭塞、消失， 形成直径20200NM的致密样结节 渗出性病变 鲍曼氏囊内滴状物或肾小球毛细血管周围半月形纤维 素瑁，由糖蛋白，白蛋白及球蛋白等物质沉积而成。 分期 结构改变 血压 白蛋白分泌率 GFR Cr 出现时间 BUN I期 早期肥大 肾小球肥大 正常 可增加 150 正常 可维持到 ME区扩张 升高 时增加 ml/min 数10年后 III期早期肾病 GBM更加增厚 升高 20-200ug/min 160-130 正常 糖尿病 ME区更为扩张 临床无蛋白尿 ml/min 7年以后 IV期临床肾病 肾小球毛细血 明显 200ug/min 130-10 正常 糖尿病后 管袢闭锁较多 升高 临床蛋白尿 ml/min 升高 15-18年 V期 终末期肾 多数肾小球 明显 减少 6mg/dl 时可行透析治疗 腹透是糖尿病ESRD的主要治疗方法 能均衡有效地清除水、钠 ，使血压得到很好 的控制，可使减压药的使用量下降 腹透无需动静脉瘘，对心功能不全者有控制 和改善的作用 腹透可使残余肾功能得到一定的保护 腹透可使患者的视力得到一定的保护 糖尿病肾病CAPD的 技术可行性 腹透指征 腹透方案 透析液的选择 胰岛素的代谢及给药方法 疗效 合并症 糖尿病肾病CAPD的技术可行性 糖尿病患者进入ESRD时，将使HD或PD的技 术性问题更为复杂 动静脉瘘的制作更为困难，年通畅率： 糖尿病 76 ； 非糖尿病 83。 PD的技术性没有HD那么突出，成功性显著高 于HD。 腹透管的通畅率 糖尿病 非糖尿病 1年 76 80 2年 52 60 3年 30 47 与非DM者一样，年龄是技术成功与否的因素 之一。 81例患者（2272岁）因IDDM行PD，2年技术成功率 50岁的50例仅为63% 糖尿病肾病ESRD的腹透指征 当患者的Scr4mg/dl后，疾病常迅速进展，此时患 者全身合并症更为普遍也更加严重，上述合并症严重影 响糖尿病肾病ESRD的预后，为此它的替代疗法应早于 非糖尿病者， 透析指针征为： 1. Scr 5-6mg/dl 2. Ccr 240 +4 *进餐与进腹透液同步，或进餐前2030分钟进腹透液。 开始腹透时推荐胰岛素（正规RI）用量表 组数 透析液 皮下RI均分量 透析液额外RI量 实际给入RI量 1 1.5%2L 10U 2 - 4U 12 - 14U 2 2.5%2L 10U 4 - 8U 14 - 18U 3 1.5%2L 10U 2 - 4U 12 - 14U 4 4.25%2L 10U 8 - 12U 10 - 22U CAPD时胰岛素的代谢及给药方法 在每次换液前510分钟测血糖浓度 血糖应持续监测一周，以后每周监测一次 每日使用量为50200U Lowa Lutheran中心推荐的方法： PD3次X2升/每日 第一次用原每日所需量；第二次为首次量的 0.8; 第三次若用1.5%的葡萄糖为首次的0.3，若2.5%或4.25%则 为0.5;开始透析时，每2小时测一次血糖，后每次换液前1小时测 血糖。稳定后每月测定腹血糖一次。同时测糖化血红蛋白，维持 其稳定或较透析前降低10 糖尿病肾病ESRD腹透时 胰岛素的给药途径及方法 Sb+IP两者合用的方式，在如下情况时选用： 1. 原皮下给药方式不变，加IP内给胰岛素以对抗透析 液中葡萄糖. 2. 白天用皮下，晚上用IP（中长效），以改善夜间血 糖控制不良，或避免夜间RI量过大，发生低血糖 反应。 糖尿病肾病ESRD腹透时 胰岛素的给药途径及方法 胰岛素的用量: 在IP时比Sb时会明显增加，除对抗透析液中葡萄糖外, 尚有约50吸附在管路中浪费，故其总量为Sb的1.5- 3.0倍。 另有报道IP方式能对脂代谢造成不好的影响 HDL水平下降，LDL/HDL比值升高 少数报告以IP方式给胰岛素可造成肝被膜下脂肪 变形或坏死 糖尿病肾病ESRD腹透时的-效果 血压的控制 相当一部分病人在开始CAPD后,可以脱离降压药物, 并维持数年. 心血管合并症是糖尿病的主要死因，透析治疗者的 5683因此而死亡。 心功能的改变 减轻了严重心脑血管症负担，继而改善其功能. 81例糖尿病CAPD治疗48个月 服用降压药的人数 9233 卧位收缩压 1752513525 舒张压 9518 8512 立位收缩压 1601712717 患者服用降压药的剂量有所下降 糖尿病肾病ESRD腹透时的效果 残余肾功能的保护 u使肾脏免于缺血及再灌注的损伤 u避免了血透管路系统滤器等一系列合成物对机体 的直接刺激 u无补体的激活及细胞因子的产生 u肾功能的丧失速度较血透缓慢 uCAPD能使残余肾功能在较长时间内保持稳定 （18至60个月不等） 糖尿病肾病ESRD腹透时的效果 外周神经病变 外周神经病变在腹透后能稳定相当的时间 视力 CAPD可稳定视网膜病变，能保持甚至改善视力 血透眼底出血发生率为平均3.4个病人月一次,而CAPD 为30.3个病人月 uCAPD对糖尿病周围神经病变无明显治疗作用 70至84年，10位作者报告216例糖尿病PD者，心肌梗塞、 脑血管病的周围血管病的发生率分别为6.5%，2.8%和5.6% 糖尿病肾病ESRD腹透时的效果 糖尿病行CAPD者1年，2年的累积存活率 IDDM者92和75 NIDDM者90和75 危险系数与实验室指标相似的糖尿病ESRD者 累积存活率 1年 2年 3年 CAPD 82 64 52 HD 78 52 35 CAPD疗效优于HD 糖尿病肾病ESRD腹透时的合并症 感染 uDM与感染发生率无关，胰岛素的作用方式 可以影响感染率 u两种给药方式的感染率发生率无显著差异 糖尿病与非糖尿病患者糖尿病与非糖尿病患者CAPDCAPD时腹膜炎发生率比较时腹膜炎发生率比较 作者 年代 研究病人数 腹膜炎发生率 ( 糖尿病/非糖尿病) (1次/病人月) Khanua 1983 37/173 20.3/18 Torouto 1983 89/419 10.9/11.2 Nolph 1983 31/105 7.0/8.1 Rottembourg 1983 31/ 12.2/ Grofberg 1983 26/24 6/6 Madden 1982 14/27 3.7/3.2 Slingeneyer 1981 22/57 13/18.7 糖尿病肾病ESRD腹透时的合并症 胃肠道反应 u可影响患者食欲 u多有外周神经病变，甚至肠麻痹，尤其老年多见 u发生肠畏道症状，发生恶心呕吐，甚至肠运动逆转 营养问题 u低白蛋白血症及营养不良 糖尿病肾病ESRD腹透时的合并症 充分透析是治疗营养不良的 主要方式， 必要时用鼻饲，胃肠高营养 方式供给营养要素 糖尿病患者的HD治疗 血透是治疗糖尿病ESRD的主要手段，尽管在技术上有一定的 困难.但大多数患者仍采取这种治疗方式， 但与非糖尿病人比较， 仍有许多不同之处。糖尿病人由于动脉硬化，使动静脉内瘘制作更 为复杂，且不易成熟，有文献报告瘘的成熟时间显著延长，甚至要 6个月才完全成熟。糖尿病人的高血糖也给治疗带来许多麻烦。由 于血糖升高，患者在透析间期饮水较多，体重增长多，不得不在下 次透析时更多的超滤，从而造成血压下降。由于尿毒症患者的胰岛 素受体较少, 而透 析后随着毒素的用量，则导致低血糖发作。于 有糖尿病存在，患者的饮食以及蛋白质的控制较非糖尿病 患者更为 困难。代谢对患者的影响也更为严重。 接受HD的糖尿病患者死亡率与非死亡率比较 1.年龄，死亡者年龄较大，60岁以上及4660岁者比较， 其1，2， 3，4，5年的成活率分别为60岁者，72，45，43，43，30，而 4660岁者为80，66，57，50，50。 2.在进入透析阶段是否很好控制饮食及接受其他综合治疗，凡是不 能很好控制饮食者其BUN较高。 3.血糖及血K的水平，要使血糖在120300mg/dl之间以免使患者 有口渴感。 4.体重增长太多将在血透中就有较大的超滤量，从而诱发透析低血 压的发作。死亡组在透析中有更多的低血压发生率（57vs 30%) 5.高血压及心血管合并症. 表3 糖尿病HD者生存与非生存临床及实验室数据比较 存活到接受 未存活到接受 非糖尿病 肾移植 肾移植 病人 透析开始前实验室指标 BUN mg/dl 73.617.6 73.123.3 78.818.0 Scr mg/dl 9.42.0 9.92.0 12.12.4 K+ meg/l 4.980.46 5.200.54 4.980.44 临床资料 透前收缩压 154.413.8 147.822.8 138.813.0 透前舒张压 85.07.2 87.213.3 81.28.7 需超滤量(kg/透后) 1.5520.606 1.5890.940 1.1740.484 透前Rbc压积(%) 22.82.4 22.63.4 23.82.7 透析低血压发生率 30.322.6 41.529.8 30.724.6 高血压的发生率 56.819.9 44.535.2 36.223.7 表4 HD患者死亡分析 死于心肌梗塞 死于感染 HD死亡 成活 年龄 38.310.5 30.87.6 40.714.2 32.96.4 男:女 3/1 2/2 3/0 37/19 病人数 4 4 3 56 BUN mg/dl 62.317.4 67.23.4 89.05.4 73.617.6 Scr mg/dl 10.31.5 9.42.9 10.21.7 9.42.0 K+ 4.90.4 5.30.5 5.40.8 5.00.9 血糖 29574 342152 432166 31171 低血压发生率 49.332.0 15.925.0 57.326.0 30.322.6 超滤/透析 1.1610.486 1.1980.96 2.7180.316 1.5520.606 表表5 5 糖尿病与非糖尿病患者接受不同治疗者累积存活率糖尿病与非糖尿病患者接受不同治疗者累积存活率 治疗类型 病人数 每年累积存活率 平均年龄 0 1 2 3 4 5 非糖尿病病人透析 中心透析 1259 87 74 64 57 55 54 家庭透析 148 94 86 75 64 64 64 CAPD 94 88 82 75 75 75 56 IPD 57 72 48 37 19 19 59 第一次移植肾脏 活体省 358 95 93 93 91 91 28 尸体肾 383 89 85 81 80 74 39 各种类型综合 1783 88 80 71 68 67