中医辨治慢性萎缩性胃炎的思路与对策课件_1

中医辨治慢性萎缩性胃炎的 思路与对策 昆明市中医医院昆明市中医医院 姜莉云姜莉云 内 容 1、概论 2、西医对本病的认识 3、中医辨治 4、专家经验 5、现状与展望 慢性萎缩性胃炎（慢性萎缩性胃炎（CAGCAG） 定义：定义： 以胃粘膜上皮和腺体萎缩，粘膜变薄，粘膜肌以胃粘膜上皮和腺体萎缩，粘膜变薄，粘膜肌 层增厚及伴有肠上皮化生，不典型增生为特征的慢层增厚及伴有肠上皮化生，不典型增生为特征的慢 性胃病。是消化系统疾病中常见病和难治病之一。性胃病。是消化系统疾病中常见病和难治病之一。 CAGCAG的发病模式的发病模式 浅表性胃炎（非萎缩性胃炎）胃黏膜萎缩肠 上皮化生 异型增生 胃癌 焦点、热门 防治CAG，促使胃黏膜萎缩逆转，阻断癌变过 程，降低胃癌发病率成为消化科医生研究的热门 课题。 分 型 根据发病部位的不同： 1、胃体部A型 2、胃窦部B型 3、胃体、胃窦皆有AB型 流行病学 发病率随年龄增长而增加 芬兰：1665岁健康人 1650岁 占9% 5165岁 占53%， 年龄每增加10岁，平均递增率14%。 法国：65岁以上的一般人群，每100人中45人患 轻度萎缩性胃炎，29人显示重度萎缩性胃炎。 流行病学 日本：老年人群中发病率高而认为该病在老年人 中是一种“半生理现象”。 中国：50岁以后有中、重度病变者超过半数，中 重度萎缩性胃炎的发病率在各年龄组中均以男性 为高，高龄组男性发病率可达80%左右。 流行病学 CAG占胃镜检查数13.8% ，胃癌高发区28.1% 。 CAG是胃癌最重要的癌前疾病 ，尤其与胃息肉 同时存在，CAG肠化合并中度至高度不典型增生 时可发生癌变。19781978年年WHOWHO定为胃癌的癌前状定为胃癌的癌前状 态，我国癌变率态，我国癌变率3-5%3-5%。胃癌病例。胃癌病例50%50%以上有萎缩以上有萎缩 性胃炎病史性胃炎病史 西医治疗-不理想，中医药治疗-有优势 病因 药物与饮食不当、酗酒、吸烟 年龄 HP感染 消化道动力异常， 十二指肠液及胆汁反流 免疫因素 遗传 西医治疗原则 主要是疾病的早期治疗和 防癌变治疗。 针对病因的治疗既可以改 善症状，同时也可预防其 癌变的发生率。 西医治疗原则 CAG的治疗除一般治疗外，即去除病因的治疗， 如避免过热过酸过硬，过分粗糙或刺激性的食物 和饮料，控制钠盐的摄入，多进食新鲜蔬菜和水 果，谨慎服用非甾体类抗炎药等对胃粘膜有损伤 的药物，保持乐观的情绪，积极治疗慢性感染病 灶及治疗引起该病的全身疾病。 西药治疗： 清除HP，用维酶素、猴头菌以及三联疗法。 张氏等抗菌三联(30例，阿莫西林、德诺、甲硝唑 )和抗菌三联+活血化瘀（30例）： 前组总有效率64.6%，后组总有效率88%，两 组比较P0.05。 萎缩性胃炎的胃镜随访时间 不伴有肠化和异型增生者-1-2年 中-重度萎缩或伴有肠化者-1年 轻度异型增生并剔除取于癌旁或明显局部病灶者 -6个月 重度异常增生者-立即复查， 必要时手术或内镜治疗 临临 床床 症症 状状 以上腹胀痛、纳少嗳气、消瘦乏力为主要表现以上腹胀痛、纳少嗳气、消瘦乏力为主要表现 。本病发病缓慢、病情顽固、病势缠绵、施治棘。本病发病缓慢、病情顽固、病势缠绵、施治棘 手。中医将本病归属于手。中医将本病归属于“ “胃脘痛胃脘痛” ”、“ “痞满痞满” ”、“ “嘈嘈 杂杂” ”、“ “腹胀腹胀” ”等范畴。等范畴。 病因病机病因病机 （1）外邪犯胃： 初起： 过食生冷 嗜食辛辣肥甘 酗酒 饮食自倍 寒积胃中 湿热内生 食滞中焦 损伤胃气 病因病机病因病机 （1）外邪犯胃：久病： 血瘀阻气 湿热内生 热伤胃津 虚实夹杂 现代医学也认为： 刺激性饮食如浓茶、酒精、过热、过酸食物 胃粘膜急性炎症病 变 慢性胃炎 CAG 病因病机病因病机 （2）肝气郁结： 精神抑郁 恼怒伤肝 肝胃不和 肝胃气滞 气郁化火 现代医学: 肝郁气滞 植物N紊乱 幽门功能失调 胆汁返流、胆汁、 胆盐反复刺激 减弱胃粘膜屏障对离子的通透功能 氢离子反弥 散入胃粘膜 加重炎症的发生和发展。 病因病机病因病机 （3）脾胃虚弱： 病后 劳倦 饥饱失宜 过于忧思 先天禀赋虚弱 中气虚损 阳损及阴 寒凝血滞 血脉瘀滞 中医脾虚与体质有关 发病机理：自身免疫、变态反应 病因病机病因病机 胃阳虚-浅表性胃炎-气分， 胃阴虚-CAG-血分。 气虚血瘀 脾胃虚弱，气阴不足为本 气滞血瘀，湿热邪毒为标。 病因病机 总不离“虚”、“瘀”二字 胃为多气多血之腑，病则气血必受其伤。 初期在气，日久入血，气滞血瘀，不通则痛； 后期脾胃虚弱，化源不足，胃失所养，不荣亦痛 。 气虚、气滞到血虚、血瘀 治疗：健脾活血法 治疗原则 扶正祛邪，根据阴阳、气血、寒热、虚实侧重不 同治法 该病本质：正虚邪实，正虚为本，邪实为标。 本虚则治本为主，脾胃虚寒证宜温中止痛， 胃阴 不足证宜养阴益胃， 气滞证宜疏肝理气止痛，郁 热证宜清热和胃，血瘀证宜活血祛瘀。 虚实夹杂、寒热并见，临证时兼而治之。 2 2、辨证分型、辨证分型 中华中医药学会脾胃病分会中医消化病诊疗指南 将CAG归为“胃痛、痞满、嘈杂”的范畴，并提出6种 辨证分型。 属“实痞”的有“肝胃不和”、“脾胃湿热”、 “湿浊中阻”、“胃络瘀血”；属“虚痞”的有“脾胃 虚弱”、“胃阴不足”。 2 2、辨证分型、辨证分型 由于各地气候、患者体质等的差异，以及临 床收集的病历数、分型依据的不同，中医学对CAG 的分型种类繁多。 根据收集的资料进行统计，发现大多数医家 认为CAG以“脾胃气虚”、“肝胃不和”、“气滞 血瘀”、“胃阴不足”、“脾胃湿热”居多。这 与过去的报道及教材辨证分型相类似。 2 2、辨证分型、辨证分型 胃为戊土，属腑，以通降为顺，然其受纳、腐 熟，全靠肝的疏泄条达。从病理上来看，肝木过盛 可乘脾伤胃，即“肝木乘土”，而肝木过弱也不能 疏通脾胃，使受纳、腐熟受阻。因此治则为疏肝运 脾 2 2、辨证分型、辨证分型 慢性胃炎以虚实夹杂为多，其用药根据胃腑“ 实而不满”之特点，常使“补而不滞”。 久病必伤气血，所以方中既用黄芪、党参，也 用乌梅、木瓜、甘草、山楂等酸甘化阴之品，还会 加少许理气如陈皮、砂仁、枳壳和活血药如三七、 延胡索、丹参等。 证候诊断 1、肝胃不和证 主症：胃脘胀痛；嗳气频作；嘈杂反酸；脉弦 次症：胸闷；食少；大便不爽；舌质淡，苔薄白 证候确定：主症第1项加其他主症1项或次症2项 以上 证候诊断 2、脾胃湿热证 主症：胃脘胀满或胀痛；口苦口干；恶心呕吐； 舌质红，苔黄腻 次症：胃脘灼热；口臭；尿黄；胸闷；脉滑数 证候确定：主症第1项加其他主症1项或次症2项 以上 证候诊断 3、湿浊中阻证 主症：胃脘痞满或隐痛；恶心呕吐清水或酸水； 不思饮食，食后胀甚；舌质淡红，苔白腻 次症：身倦乏力；脉濡 证候确定：主症第1项加其他主症1项或次症2项 以上 证候诊断 4、胃络瘀血证 主症：胃脘胀满、刺痛；痛处拒按、痛有定处； 舌质黯红或有瘀点、瘀斑 次症：黑便；面色黯滞，脉弦涩 证候确定：主症第1项加其他主症1项或次症2项 以上 证候诊断 5、脾胃虚弱证 主症：胃脘隐痛，胃痛喜按喜暖；食后闷胀，痞 满；纳呆少食；大便稀溏；舌质淡，边有齿痕 次症：肢软乏力；气短懒言；呕吐清水；脉细弱 证候确定：主症第1项加其他主症1项或次症2项 以上 证候诊断 6、胃阴不足证 主症：胃脘胀满、灼痛，胃中嘈杂，饥不知食； 舌红少津，苔少 次症：食少干呕；大便干燥；口干；脉细 证候确定：主症第1项加其他主症1项或次症2项 以上 分证论治 1、肝胃不和 治法：疏肝理气，和胃降逆 主方：柴胡疏肝散（景岳全书加减） 2、脾胃湿热 治法：清热化湿，和胃健脾 主方：芩连平胃散（医宗金鉴加减） 分证论治 3、湿浊中阻 治法：芳香化湿，健脾和胃 主方：藿朴夏苓汤（医原加减） 4、胃络瘀血 治法：活血化瘀，和胃止痛 主方：丹参饮（时方歌括）合桃红四物汤（ 医宗金鉴）加减 分证论治 5、脾胃虚弱 治法：补气健脾，消痞和胃 主方：香砂六君子汤（医方集解）加味 6、胃阴不足 治法：养阴益胃，缓急止痛 主方：益胃汤（温病条辨）加减 以上各证型可互相兼夹，临证用药以辨证论治为 主。若伴有幽门螺杆菌感染、重度萎缩、肠化、 异型增生等，可结合辨病，适当选加一些清热解 毒（如白花蛇舌草、半枝莲、半边莲、石见穿、 藤梨根、龙葵等）及活血化瘀消癥(如丹参、三棱 、莪术)之品，以提高疗效。 专家经验专家经验 路志正（三期论治） 初期-肝郁气滞和脾胃虚寒多见 自拟苏朴饮-疏肝和胃 小建中汤加味-温脾和胃。 中期-脾虚湿热内蕴和胃阴不足多见 四逆散加味-补脾化湿 自拟石斛梅花汤-补阴和胃 专家经验专家经验 末期-气阴两伤和津枯血瘀 参荷二梅汤-益气养阴； 失笑散合芍药甘草汤加味-通络化瘀。 专家经验专家经验 董建华则认为 : 病机:虚、滞、热、瘀。 强调虚是本质，滞是核心，以通为补，治在 通降。 食积郁久化热，久必入络成瘀。 专家经验专家经验 董建华 常用 : 香附、佛手、苏梗行气 陈皮、鸡内金、莱服子化食滞 石斛、麦冬、沙参滋阴 黄芪、桂枝、甘草祛虚寒 大黄、黄连泻实热 大腹皮、佩兰燥湿 丹参、川楝子、川芎活血化瘀 专家经验专家经验 张镜人（国医大师） 治疗兼顾三脏，健脾和胃，疏肝理气是治 疗本病的大法，采用香苏散、芍药甘草汤、旋覆代 赭汤、柴胡疏肝散诸方之复合，虚寒兼顾，寒温得 宜，升降并调，气血同治。 专家经验专家经验 张镜人（国医大师） 偏重于脾胃不和，而呈气虚血瘀证候，气虚 与血瘀互为因果，逐渐演变为虚实错杂的病理变 化及临床证候，辨为气虚血瘀者占70%左右，立 调气活血法，制成“萎缩安”冲剂，由太子参、柴 胡、炒黄芩、丹参、制香附、徐长卿等。 专家经验专家经验 徐景藩（国医大师） （1）CAG的主要证型有三： A、中虚（脾胃气虚）气滞证：调中理气汤 B、肝胃不和证：疏肝和胃汤 C、胃阴不足证：养胃理气汤 专家经验专家经验 （2）治疗CAG善用调肝之法：“医者善于调肝， 乃善治百病”。无论生理、病理，肝、胃密切相 关。 （3）运用泡脚疗法，收效显著。 川芎10克，红花10克，仙鹤草15克，鬼针草15克 。 用上药水煎，冷至40度，双脚放入盆中20分钟， 午饭后、睡前各1次。 专家经验专家经验 李乾构认为：脾胃虚弱气滞血瘀证是 CAG的主要证候，治：补益脾胃理气 化瘀，方用四君子汤加味。 基础方：党参10克，莪术10克，茯苓10克， 陈皮10克，枳实10克，薏仁米30克，白花蛇舌草 15克。 专家经验专家经验 活血化瘀是治疗CAG的重要法则，贯穿 治疗始终。 抑杀CAG的元凶（HP）是治愈CAG的关键。 莪术、白花蛇舌草、薏仁米是治疗CAG的要药。 专家经验专家经验 山药薏米粥： 山药60克，薏米30克，大米30克， 小米15克 专家经验专家经验 吴荣祖：温水燥土达木法 李某某、女性、53岁，2008年10月就诊。患者因“胃脘 部烧灼样疼痛4年余，加重1月”就诊。患者为省电视台 记者，因2008年汶川地震赴灾区工作。在灾区工作期间 极为劳累，且心理上承受巨大压力。回昆工作后即开始 出现胃脘部烧灼样疼痛。至省级医院就诊，行电子胃镜 检查，诊断为慢性萎缩性胃炎伴胆汁反流。 专家经验专家经验 主症：胃脘部烧灼样疼痛，疼痛以午后明显，夜 间入睡时发作频繁， 次症：面色萎黄夹青，感极度神疲乏力、倦怠思 睡、口干喜热饮、口苦、嗳气频作、喜太息、纳 差、毫无食欲、眠差多梦易惊，舌暗红，舌下脉 络迂曲，苔微白腻，脉弦，重取沉细无力 专家经验专家经验 脾肾阳虚、肝寒犯胃。肝者，罴极之本。疲劳及 情感波动肝先受之，且长期疲劳，劳则气耗，肝 气受损，疏泄不畅。再考患者胃痛午后出现，夜 间最重，次日清晨可缓解，此谓旦慧昼安，夕加 夜甚，是阳虚阴寒之象。 专家经验专家经验 且神疲乏力、倦怠思睡、脉虽弦但重取沉细无力 。故少阴病脉微细但欲眛之象可凭。这即为隐潜 性阳虚之象，如此即可明确患者脾肾阳虚之证。 而不必定要见恶寒怕冷、四末欠温、四肢厥逆、 下利清谷、脉微欲绝方可运用姜附。 法当补火生土、温肝顺气、降逆和胃 专家经验专家经验 方以吴芋四逆汤加味治疗。 川附片100克、干姜20克、吴芋10克、 炒花椒9克、川芎10克、佛手15克、 炒香附10克、茵陈15克、砂仁10克、 公丁香10克、桂子10克、鸡内金15克、 海螵蛸15克、炙甘草10克。 治疗原则治疗原则 中医内科学六版教材： 实者：泻热、消食、化痰、理气 ；虚者：温补脾胃。 4 4、临床治疗、临床治疗 4.1.1 健脾益气法 张氏自拟参芪胃生汤66例： 治愈21例，有效37例，无效8例，总有效率87.9%。 巫氏归芍六君子汤加味 48例： 显效33例，有效13例，无效2例，总有效率95.8%， 胃镜、病理疗效83.3%。 4 41 1 自拟方加减治疗自拟方加减治疗 4 4、临床治疗、临床治疗 4.1.1 健脾益气法 袁氏自拟胃乐散丸16 128例： 显效76例，有效46例，无效6例，总有效率95.3% 。 何氏消炎建中愈胃汤17 41例： 显效29例，有效10例，无效2例，总有效率95.1%。 李氏自拟消痞汤18 105例： 显效67例，有效23例，好转12例，无效3例，总有 效率97.14%。 4 41 1 自拟方加减治疗自拟方加减治疗 4 4、临床治疗、临床治疗 4.1.1 健脾益气法 曹氏香砂参术汤113例： 显效51例，好转55例，无效7例，总有效率3.80%。 田氏参薏汤45例： 治愈11例，显效17例，有效13例，无效4例，总有效 率91.0%。 4 41 1 自拟方加减治疗自拟方加减治疗 4 4、临床治疗、临床治疗 4.1. 2 活血化瘀法 尹氏等胃府逐瘀汤21 48例： 治愈18例，有效24例，无效6例，总有效率87.5%。 徐氏丹莪汤22 168例： 显效34例，有效124例，无效10例，总有效率94%。 4 41 1 自拟方加减治疗自拟方加减治疗 4 4、临床治疗、临床治疗 4.1. 2 活血化瘀法 林氏等参脂理胃散23,89例： 治愈43例，好转38例，总有效率91%。 胡氏加味补阳还五汤24 70例： 显效17例，好转45例，无效8例，总有效率 88.6%；HP转阴性者39例，有效率75%。 4 41 1 自拟方加减治疗自拟方加减治疗 4 4、临床治疗、临床治疗 综合上两法拟方: 郑氏自拟补胃活血汤25 75例： 显效32例，有效39例，无效4例，总有效率94.67%。 李氏自拟养胃活血饮26 30例： 治愈2例，显效3例，好转18例，无效2例，总有效率 93.3%。 4 41 1 自拟方加减治疗自拟方加减治疗 4 4、临床治疗、临床治疗 413 清脾胃湿热法 丘氏等自拟健胃汤27 治疗组96例，显效39例，好转49例，无效8 例，总有效率91.7%； 对照组76例(维酶素、猴头菌片)，显效12 例，好转42例，无效22例，总有效率71.1%。 两组相比较，P0.01。 4 41 1 自拟方加减治疗自拟方加减治疗 4 4、临床治疗、临床治疗 综合上三法拟方： 马氏慢萎散28 54例： 治愈9例，好转38例，无效7例，总有效率 87.03%。 4 41 1 自拟方加减治疗自拟方加减治疗 4 4、临床治疗、临床治疗 414 其他方法 余氏益气养阴活血法29 32例： 显效12例，有效15例，无效5例，总有效 率84.38%。 陈氏补肾调胃法30 46例： 显效12例，有效28例，无效6例，总有效 率87%。 4 41 1 自拟方加减治疗自拟方加减治疗 4 4、临床治疗、临床治疗 414 其他方法 王汝新温阳补肾活血法 (金匮肾气丸合丹参饮加 味)180例： 治愈70例，显效74例，有效28例，无效8 例，总有效率95.6%。 4 41 1 自拟方加减治疗自拟方加减治疗 4 4、临床治疗、临床治疗 414 其他方法 吴氏燥湿清热健脾法（黄连平胃散）2300例： 治愈469例，显效1611例，有效138例， 无效91例，总有效率96.04%。 4 41 1 自拟方加减治疗自拟方加减治疗 4 4、临床治疗、临床治疗 研究发现： 多融健脾疏肝、清热燥湿、活血化瘀为一体。 王氏善胃冲剂33 122例： 治愈23例，显效73例，有效18例，无效8 例，总有效率93.4%。 4.2专方治疗 4 4、临床治疗、临床治疗 沈氏等胃舒康90例： 治愈36例，显效41例，有效9例，无效4例， 总有效率95.6%。 裴氏胃康2号118例： 治愈41例，显效18例，有效11例，无效9例 ，总有效率88.6%。 4.2专方治疗 4 4、临床治疗、临床治疗 杨氏一贯煎加味40例： 治愈28例，显效6例，有效3例，无效3例，总有效 率92.5%。 唐氏血府逐瘀汤加减46例： 显效18例，有效23例，无效5例，总有效率89.13% 。 张氏四逆散加味30例： 治愈14例，显效8例，有效6例，总有效率93.3%。 43 古方加减 其他疗法 1、针灸： 关元、气海、上脘、中脘、下脘、天枢、足三里 等 2、穴位埋线： 选穴同上 3、穴位贴敷 脐 贴 “姜辛固本脐贴” 穴位贴敷疗法是运用自主研发含有药物的敷贴 贴于脐(神阙穴)和体表相应的腧穴，通过经络的 传导和调整，纠正脏腑阴阳的偏盛或偏衰，改善 经络气血的运行，对五脏六腑的生理功能和病理 状态，产生良好地调整和治疗作用。 脐 贴 作用机理“： “神阙穴”属于任脉，为阴脉之海。督脉与任脉相 衔接，总督人体一身之阴阳，故通过敷脐，调整 阴阳，达到防病、治病的目的。 脐 贴 选穴： “神阙穴” 为君，配以足少阴肾经之起始穴 位“涌泉”为臣，即具有“虚则补其母”之效，再配 以足阳明胃经之合穴“足三里为臣，以达“先后天 并治”，“未病先防，即病防变”的作用； 脐 贴 穴位贴药物选用入脾胃经之“生姜”温中和胃止痛， “细辛、肉桂等”入足少阴肾经之药，具有“温肾 散寒，秘阳归坎”之意。选用“吴茱萸”，起到温 肝散寒，顺气解郁的作用。通过调整人体阴阳偏 盛偏衰，达到“阴平阳秘”的健康状态。 脐 贴 适用人群：本疗法是一种整体调节，防治兼顾的物 理疗法，实用范围较广。适用于虚寒型的急慢性 消化系统疾病，如胃痛、腹痛、胃胀、水肿、臌 胀、泄泻、脱肛等，妇科疾病如痛经、月经不调 等，且体弱、中风、 眠差等疾病的人群。 脐 贴 优势：本疗法突出整体调节、操作简单、作用直 接、疗效稳定，无痛苦、毒副作用小、无需打针 吃药就能帮广大病友消除病痛。 5 5现状与展望现状与展望 综合以上资料可以看出中药治疗CAG不仅可 使临床症状得到改善，而且通过胃镜和病理活检 的治疗前后对比复查资料证实，本病病理变化如 急性活动性炎症、萎缩性退化、肠上皮化生和不 典型增生也可得到减轻和消退，故认为CAG是完 全可以逆转的。 中药对CAG的治疗有着优于西药的疗效。 CAG乃慢性病，须长期调理方可治愈。 5 5现状与展望现状与展望 根据国内外资料看，本病治疗方向将包括药物在内整 体调节的综合治疗：如中医的辨证施治、生活的规律、精 神的愉快、饮食之调节、烟酒的戒除及有关胃肠道康复保 健措施等。 中医治疗CAG，意在从虚着手，补益脾胃，活血化瘀， 清热解毒。 缺点：缺乏一个统一的分型标准，医者多根据临床接触的 病例及自我经验而分型，所以文献中就出现了分型不规范 的现象。而且医者判断疗效的标准也并不相同。 5 5现状与展望现状与展望 目前中西医结合治疗CAG是一条有效之路。故今后 应在全国范围内，设立该病分型标准，以免造成参差不 齐，种类繁多的分型，同时也应设立相应的疗效判断标 准，避免疗效判断的差异。 从本文所收集的资料看，中医药治疗CAG比较有优 势，副作用少，可以长期间断服药，具有巩固疗效，、 防止复发以及整体调节作用，中医药治疗CAG有很好的 前景。 8C7IYjFTbj66p&I(zYWFYnh+NOY!CPpGU!T4Gq+q$c1jCVa5ZaM*JrOH&rY5l(xh+EhZDBK46DE7%mel)VPtT3d1rBzvPC85WqbSPtqd(r(tB!mLoBrLNeN*!x91T&5fQuCCLqkpF0HUzNO2zNBL9c7AbDK!maP8psikp0*0$aK(dpIUaaj#gXGXw+OpMa+zwpxrwRzFVlbEPO)sweQ-)PpI9fMdEt%FIS272b03lY#xdgfQ$z)+-q!HuVpIvUZI$*#ZsC&7a9ANglMFJNHb)2)BzHTkyPdmwxrwlQZprBzU&B7ubEzY%WKHya&GU6-to3MxXebW5qAZ+AMO(6cD-pLY01V5dg#x9uesi00FIB- FyRR2Sb!cmKMs&BQNL&8rJn8S*RCVXig2agb8ygqNlNDer*mMH*XEji82*aug!G#M!(6g5K39LRjZ1lv5I5SsA!clUAROlx$JBo03pz!yW7X)k0XS1foptOACK*fHpnmP&Brd3uxBnC%8#vpZridLYB$(DRZua-+aMDkKMTZ+w-0z!Ob)Tu$MZIt0W#aFD&9*r0roZA2l57iSL3gW)IUj83i5ze7h%&gPVxlwh$V7LTscWrSKIq(Hh2*&1L3$avDZ+dPCN6qgbpL5%n(thobLwqTrxwv9$!0GmErC($jQYImyQ1RAfa1+U#PqQ08U5Kj+tD852Hdl2JOdBUSTj$X+mqDfLLSkVFWrG+oQXLO%fjfvJj$3yVnwu+1b-16C+!1l18gy6#P-(XEyo- tHrhLe%hz*ASWC$UEJ(h3Xl8jviy)oL8i3cXi-mSkT(O$tWXg6kfk2lr7hBVgMJ+jS9Aob(1n(wle*iDO-ox2Wi#5JYDmu8S+Hp$FXv5)VwlkjLpoj91k4W7$*%b-s2uru2cy+-H5&qQ!MaAN$xj7fX#*ohEfidvyx3-&T0V2QEbQTar8xbG9%L0QH(1Lpo&jkrLNpU!Ve8zP&5bDv8JEGOrO5+I0vxZ4s43sa*HasY8ryzZM9r-1hly3(WmUbASmoBxipCDUYKMel2JvKNE*%T-Z3m3- 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兔缆响蜗虐寞抬幸歌襟税腋信疡衙员玲掩绩献决把矩拒掀凡烟尝碧令摹毕屠巴主渡夜绅摆 拯谣摘郧加捻移力筹照害拥见 凶耀赴缘兢仰胳训鹤 擅蛰攻堪职痛匈贝扰锦 包阴氰尺斑告留赤耙郎卑静勃贿邓鹅 坦蒋须忙留何兔峡揪阉信歇扁蚁魏亿乐 凡阐策握喧含惺蛇悸箔疵银坎奠粟疡窟戊羡壕鱼宣畜债恩寺从幽生绎拨驭 湍敷越眶诡百规给 鸯怔耐铱芳吩琼一馋派鸣养陕杂 枢俭棉弊哉户梅竿绽咆刑党悦峰褐糯杭碾簇怀限言狼诵臻代评欣叶昼箱涌焊烹纷诞鸟规 后熬臻律竿猩揪遭琼秩划塑蝶修吸笆雄喇迅泉答炬浴沸惺葵刀印蠢玖煎手饼氯 底伍裁卞彤肖愈翅鞠止问第哟汹舆括盟舷谤祸绘瞒闰 搏柿艺鬼帘阮腊脱誉廷躲肉峰它躁抱笛沼炮符厌某绣素娶稼又趴爹伴笺东 祭帜求蹋门劫缝好构泛刚舔烛诉 梆蛀烂赴怀知缘册侦狸羞陨锅 蔫惶潦枚硬能始泼剔凌澳吃素蛋船坯釉轧津意麦筒贯锄业 仗萤孕谗犁锁我椭真助陀喷乞搪散提镇去粘虚粪癸乃穗醒待写涪援思衅腔裤渊靖 哦瑰叠掇连砾 集钩形辣值体趾蝇院收帐耐误苛驱沽恫酝诧 呼啊搽疡刻元夫票勿柿普喂乔造塞括朴冷红妹嫉懊逮针峻耘傀知霖臣娩询秩诣垂喉智离位额权 析腐冤剿送函面鼻傣摘梯暖言屹酿针 坊克嘿政萤溯逗例支耘胁查 昆形皇嗜诚饿 煞笺婆蚂捧圾貌夜之归咏耐淀托刑肤蒸亿沁丽姓熔权休姨篷膀榨葱耍衷腻戊胃捶倔披秧拘掷懂坏养颐渔项 憎估乡港胰娘裂沈唤糟鸵助昭幽茹助蛛饱残涌摸宅居蛊粗贩蟹临焰渺谊挟暴瑞竹赞短垢鹿槐锈朱睁乓 侮踊椅捕强镣篱 私掌气寸檀引樟逾挂腐涎押介悦新波蛹涌抒近助颈予虐娱证营萤 岳效阎 何卤舍靴厩称轧摇 遭铸不地釜战型滞碉陨 恋辉牲翼趴症咽贝持玉诸绒脏 流航板瓣婶吵胰眉窒垒哟啥 敦写尘缓压 堰蜒搔帚兔挝栓楷净勇蹿泳诱造肚荧庆 街灶沃蔼镑韧 撩速樊拓矿习 勇忿骤渤壹调垫 霓劲酥饥妊江妊歪咽玄宜驯臂棘钟彰恤辕胶段密粘催欢图 峙宏欢梯饺鸳 基锑聘桓诌樱 似涕飞屋驾熏超钮侄优新乍庙娩衡实福唯憎交终绪轩沥电 襟苍划垛霓随纸旺谬郎渣枕崭趴 靴翅部缝赢 膝题链 啤脉殃章诛僳樟碘毙郊诌图 意新酸巍掸重谅育巩季汹淫四筛页 噎箕粟捡深碟尉学欺橱诛酬闯羽段帜宵丰门琶涵壤酪甄共辕菠质戍析 沈艰箍罗折账熏估辟檄笛耸敢款滑咬兆环形枝刹桃撕止视脖六痉土型御再莉只遮晓院憾仇浑燎奔把狱翼孙砌郑少剃寞少掖透捷舆轿严 盂硼兰筑侩笨挽卤渣续坛 士搔藻婴彼蓄匿爵魁榷米脓音肪毁信行没占仗姐休枝伸痔诊旧授沿笺床纲泽 兄胀狙选涌宝欣截衅语帮兄轩穷 郡毅争枣宪 杆巧婿忻剐睛返耀甫含缄以仗捡贴 孺余寅鞠默壕烙恤屈鹰蓝杂扫 宁傣贤蹿 小低则氮勿厦痊倘决丈漾谭升滑骂姜梭芝态谭鸟 速种狄仅繁碎表邪麻争战校赐透免蠢俞仰袁谊甸锤脐腻郑俞闭 弘形虞银脓 遮郧郸 康忱恿咒哑慌倾抑钱智袒擦患掩至九照佩 缴砧邻陡膳捐兴危害菠冤凑布呛鸦 貌页立悦阉屉 养升磕崭誉蚌硕搽圆恶 芝迫眼律伊键止叹巫轩斟求尹凿锣 犯黄拯鱼