心衰指南看arb在心血管事件链的地位ppt课件

从2009 ACCF/AHA心衰指南， 看预防和治疗心衰新进展 内容提要 依据指南合理使用ARB,防治心衰 心力衰竭定义及分期 心衰机制及治疗模式的转变 总结 定义 分期 心衰AB期治疗（早期预防） 心衰C期治疗 p LVEF降低 p LVEF正常 心衰D期（晚期）治疗 心衰住院治疗（指南新增内容 ） 什么是心力衰竭？ 定义心力衰竭并非易事。 与“贫血”或“肾功能衰竭”一样，心力衰竭也是一种综合 征，存在许多病因。 大多数定义强调了心脏的泵功能，但心力衰竭并不仅仅是泵 功能受损。 心力衰竭伴分子异常，导致能量代谢改变、心肌细胞肥大、 心肌纤维化、细胞脱落、心肌重构及其他许多异常情况。 心力衰竭有多种类型(右心衰竭、急性肺水肿、心室收缩功 能正常的心力衰竭等)，并非单一性疾病。 Hunt SA, et al. Circulation. 2009; 119(14): e391-479. 心力衰竭 心力衰竭的定义 由于心脏结构或功能性疾病导致心室充盈和射血能力受损而引 起的一组临床综合征。心力衰竭是一种复杂的临床综合征，结 构性心脏病可损害心脏功能，使静脉压增高 心力衰竭是一种症状性疾病 通常出现心律失常、骨骼肌萎缩、组织充血、水钠潴留、贫血 和组织充血，尤其是在疾病后期 心力衰竭是一种不断发展的疾病 心力衰竭的死亡率较高，5年生存率与恶性肿瘤相仿 Hunt SA, et al. Circulation. 2009; 119(14): e391-479. 2009 ACCF/AHA心衰分期 A期 存在心衰危险因 素(高血压、冠 心病、糖尿病) ，但尚无结构性 心脏病；无心衰 症状 Hunt SA, et al. Circulation. 2009; 119(14): e391-479. B期 存在结构性心脏 病变(即左室肥 厚、射血分数降 低、左室扩张) ，但仍无心衰 症状 C期 存在结构性心脏 病，并且有心力 衰竭的症状 D期 需要采取特殊治 疗(如LVAD、心 脏移植等)的重 症心力衰竭 0.2% 11.8% 34% 22% D D C C B B A A 顽固性 既往、目前有心衰症状 结构性心脏病 LVH、MI、LVEF降低、心腔扩大、心脏瓣膜病 高危患者 Ammar KA, et al. Circulation 2007; 115(12): 1563-70. Hunt SA, et al. Circulation. 2009; 119(14): e391-479. 高血压、糖尿病、冠心病、家族病史、心脏毒性药物 各期心衰的患病情况 2029例来自明尼苏达州 的居民，年龄45岁， 中位随访5.5年 0.2% 11.8% 34% 22% D D C C B B A A 顽固性 既往、目前有心衰症状 结构性心脏病 LVH、MI、LVEF降低、心腔扩大、心脏瓣膜病 高危患者 Ammar KA, et al. Circulation 2007; 115(12): 1563-70. Hunt SA, et al. Circulation. 2009; 119(14): e391-479. 高血压、糖尿病、冠心病、家族病史、心脏毒性药物 各期心衰的患病情况 2029例来自明尼苏达州 的居民，年龄45岁， 中位随访5.5年 各期心衰患者的预后情况 1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 0.0 生存率 生存期(年) 1 23456780 A B C1 C2 D Log-rank p90 且90且105 mmHg；LDL-C=低密度脂蛋白胆固醇；TC=总胆固醇 *p=0.03 vs. 安慰剂；p=0.001 vs. 安慰剂 代文 80 mg/d (n=60) 安慰剂 (n=52) -6.3* 4.2 -7.1 6.0 -8 -6 -4 -2 0 2 4 6 12周时较基线变化值 (mg/dL) LDL-CTC LDL-CTC Hanefeld et al. J Int Med Res 2001;29:270-279 2009 ACCF/AHA 2009 ACCF/AHA 心衰心衰B B期治期治疗疗疗疗 B期 有结结构性心 脏脏病，但无 HF症状和体 征 患者有： 既往有MI 左室重构，包括左室肥 厚和射血分数降低 无症状性心脏脏瓣膜病 目标标： A期的所有措施均适用 药药物： 合适患者宜采用ACEI或ARB 合适患者宜采用受体阻滞剂剂 2009 ACCF/AHA 心衰指南： 改善左室重构可以降低心衰发生率 无心衰症状的心梗后患者或有左室重构证据的患者属于 心衰高危患者。在这类患者中，减少心肌损伤、延缓左室 重构进展和恶化可降低心衰发生率 Hunt SA, et al. Circulation. 2009; 119(14): e391-479. ACEI或ARB对高血压和左室肥厚（LVH）患者有益。 高血压伴左室肥厚 在所有高血压患者中，有20%30%伴有左心室肥厚 轻度高血压患者左室肥厚的发生率比正常血压者高23 倍，而重度高血压患者可达10 倍 华琦,等. 中国心血管病研究杂志 2006; 4(8): 561-4. 中华心血管病杂志, 2007; 35(12):1076-95 Levy D, et al. JAMA. 1996; 275(20): 1557-62. RAAS激活在左室肥厚的发生发展中起重要作用 RAAS激活 长长期血压压升高Ang醛醛固酮酮 心脏压脏压 力 负负荷增加 心肌细细胞肥大 、纤维纤维 化 AT1 受体 左室肥厚 左室重构 AT1受体、盐盐 皮质质激素受体 氧化应应激，炎症 ，纤维纤维 化 Cowan BR, et al. Curr Hypertens Rep. 2009; 11(3): 167-72. Paradis P, et al. Proc Natl Acad Sci U S A 2000; 97: 9316. 代文显著降低左心室重量指数，减轻左室肥厚 Yasunari et al. JACC 2004;43:2116-2123 8个月时LVMI 较基线平均 变化率 (%) 代文 80 mg/d (n=50) -16.0% 氨氯地平 5 mg/d (n=50) -1.2% -16.0 -12.0 -8.0 -4.0 0.0 P2.9 cm/m2） 试验设计： 随机、安慰剂对照、双盲、平行组研究，安慰剂导入期2-4周，平均随 访23个月。主要终点：死亡率及联合死亡率和发病率 治疗方案 所有患者入组前均接受2周以上的标准抗心衰治疗（包括ACEI、阻滞 剂、利尿剂和地高辛）；入组后在原治疗基础上加用安慰剂或代文 40mg bid ，每2周剂量加倍直至目标剂量160mg bid Cohn et al. N Engl J Med 2001;345:1667-1675. 代文显著降低心衰患者因心衰住院危险27.5% 0 65 70 75 80 85 90 95 0369121518212427 100 p0.00001 月 无事件概率（%） 27.5% 代文组（n=2511） 安慰剂组（n=2499） Cohn et al. N Engl J Med 2001;345:1667-1675. 0 65 70 75 80 85 90 95 0369121518212427 缬沙坦 安慰剂 100 * p=0.009 月 无事件概率 (%) 13.2% 危险降低* Cohn et al. N Engl J Med 2001;345:1667-1675. 代文：第一个被证实对心衰患者具有长期益处的ARB 代文降低全因死亡率与发发病率联联合终终点13.2% 代文显著降低未服用ACEI的心力衰竭患者 联合死亡率和发病率44% Maggioni et al. JACC 2002;40:1414-1421 0.400 0.486 0.571 0.657 0.743 0.829 0.914 0369121518212427 1.000 月 无事件概率（%） 代文组 (n=185) 安慰剂组(n=181) 44% 366例未服用过ACEI的心力衰竭患者 HR=0.56; 95%Cl 0.39-0.81 p0.001 Wong et al. JACC 2002;40:970-975. 代文显著改善心衰患者的左室功能 安慰剂组(n=2,499) 射血分数变化 (%) 4 个月12 个月 18 个月24 个月 3.0 5.0 p=0.00023p0.00001p=0.00002p=0.03368 0 1.0 代文组 (n=2,511) Val-HeFT 超声心动图研究 代文显著延缓心衰疾病进程，明显改善心衰患者预后 的有效药物 2002年FDA正式批准代文用于心力衰竭的治疗 2005年8月4日，FDA进一步将代文的适应症扩大至 广泛的心力衰竭患者，而不限于不能耐受ACEI的患者 代文已被世界70个国家用于心力衰竭的治疗 基于Val HeFT 研究的结果 代文被FDA批准为心衰一线治疗药物 代文是目前拥有最多心脏保护证据的ARB CHARM替代试验证实：坎地沙坦对心衰患者有益 患者例数 坎地沙坦 1013 929 831 434 122 安慰剂 1015 887 798 427 126 0123年 0 10 20 30 40 50 HR 0.77 (95% CI 0.67-0.89)，p=0.0004 校正HR 0.70，p0.0001 3.5 406 (40%) 334 (33%) 1年时HR 0.64 P0.0001 安慰剂 坎地沙坦 心血管死亡或心衰住院的比例(%) 2028例不能耐受ACEI的患者，换用坎地沙坦或安慰剂治疗 CHARM替代试验表明，对于不能耐受ACEI的心衰患者，坎地沙坦使主要终点心血管 病死亡或心衰恶化住院率降低23%（p=0.0004） Granger CB，et aL. Lancet 2003; 362(9386)：772-6 2009 ACCF/AHA 心衰指南 左室射血分数正常心衰患者的治疗建议 医师应该师应该 依照现现有指南来控制左室射血分数正常的HF患者的 收缩缩期和舒张张期高血压压。 a b 无修改 a b 对对于合并房颤颤的射血分数正常的HF患者，医师应师应 予以控制心 室率。 a b 医师应给师应给 予利尿剂剂以控制射血分数正常的HF患者的肺淤血及 外周水肿肿。 无修改 a b 若左室射血分数正常的心衰患者合并有症状的冠心病或有证证 据表明心肌缺血对对心功能产产生不良影响，医师师可以建议议患者 行冠脉血运重建术术。 无修改 无修改 a b 使用受体阻滞剂剂、ACEIs、ARBs或钙钙拮抗剂剂控制左室射 血分数正常的心衰患者的高血压压可有效减轻轻心衰症状。 a b 对对于LVEF35%、长长期最佳药药物治疗疗后NYHA心功能II或 III无充分证证据表明使用地高辛可减轻轻左室射血分数正常 的心衰患者的心衰症状。 a b 合并房颤颤的左室射血分数正常的心衰患者恢复并维维持窦窦性心 律有助于改善症状。 2009 ACCF/AHA 心衰指南 左室射血分数正常心衰患者的治疗疗建议议 无修改 无修改 无修改 2009 ACCF/AHA2009 ACCF/AHA心衰心衰D D期治期治疗疗疗疗 D期 需要采取特 殊措施的顽顽 固性HF 患者： 最大剂剂量药药物治疗疗情况下，静 息时时仍有明显显症状(例如：需要 反复住院治疗疗，或无特殊治疗疗 措施不能安全出院) 目标标： A、B和C期的合适 措施 重新确定适宜的护护理级别级别 可选择选择 ： 临终临终 关怀怀机构 非常规规治疗疗措施 心脏脏移植 长长期应应用正性肌力药药物 永久性机械辅辅助 试验试验 性手术术/药药物 合并疾病与合并疾病与HFHF 合并症合并症 对预后或生活质量的影响 心肌缺血心肌缺血导导致左室功能不全致左室功能不全 房性心律失常房性心律失常使症状使症状恶恶化，心功能下降。化，心功能下降。 贫贫血血常常见见。对预对预 后不利，加后不利，加剧剧症状。症状。 睡眠呼吸睡眠呼吸暂暂停停常常见见。伴有心律失常、肺。伴有心律失常、肺动动脉高脉高压压、双室功能障碍。、双室功能障碍。 甲状腺疾病甲状腺疾病无无论论甲减或甲亢均可引起甲减或甲亢均可引起HFHF恶恶化。化。 抑郁症抑郁症常常见见。导导致症状致症状恶恶化、且化、且较难阐释较难阐释 。 关关节节炎炎使用非甾体使用非甾体类类抗炎抗炎药药可可导导致致HFHF和和肾肾功能不全功能不全恶恶化。化。万万络络 ( (VioxxVioxx) ) 因心血管事件增加而退市。因心血管事件增加而退市。 糖尿病糖尿病伴有冠心病和高脂血症。治伴有冠心病和高脂血症。治疗疗( (二甲双胍和二甲双胍和噻唑烷噻唑烷 二二酮类酮类 ) ) 使使HFHF病情复病情复杂杂化。化。 高脂血症高脂血症伴有伴有CADCAD。他汀。他汀类药类药 物很重要？物很重要？ 勃起功能障碍勃起功能障碍常常见见。伴有抑郁、依从性不良。生活。伴有抑郁、依从性不良。生活质质量量恶恶化。化。 2009 ACCF/AHA 心衰指南 心衰D期患者的治疗建议 a b 建议仔细识别和控制顽固性终末期心衰患者的体液潴留。 无修改 a b 建议对可能适合的顽固性终末期心衰患者进行心脏移植。 无修改 将终末期心衰患者纳入专门从事顽固性心衰治疗的心衰计划 是有益的。 a b 无修改 a b 已采用所有建议的治疗后顽固性终末期心衰患者仍持续存在 严重症状时应与患者及家属商议选择临终关怀。 无修改 2009 ACCF/AHA 心衰指南 心衰D期患者的治疗建议 a b 应当告知已植入除颤器的顽固性终末期心衰患者可选择关闭 除颤功能。 无修改 a b 经严格选择、估计药物治疗1年死亡率大于50的顽固性终 末期心衰患者考虑永久性或“终身”左室辅助装置治疗是合 理的。 无修改 对顽固性终末期心衰患者可考虑持续静脉输注正性肌力药 物以缓解症状。 无修改 a b a b 不建议对顽固性终末期心衰患者常规间歇输注血管活性药 物和正性肌力药物。 有修改 晚期心力衰竭：晚期心力衰竭： 已接受已接受ACEI/ARB + ACEI/ARB + 受体阻滞受体阻滞剂剂剂剂治治疗疗疗疗 若正使用若正使用ACEIACEI，则则加用加用ARBARB 加用螺内加用螺内酯酯 CRT/ICDCRT/ICD评评估估 疾病管理疾病管理 可考可考虑虑使用使用肼肼屈屈嗪嗪- -硝酸硝酸酯类酯类 心心脏脏移植移植 心室减心室减缩缩整形整形术术 纠纠正正贫贫血或睡眠障碍血或睡眠障碍 静注正性肌力静注正性肌力药药或或BNPBNP 超超滤滤 机械性循机械性循环环支持装置支持装置 医院 急诊室 诊断 住院 CCU? 紧急治疗 评估 CCU 远程监护 静注药物 口服药物 左室功能 超声和/或导管 检查? 其他评估 彻底治疗 出院 口服药物 其他治疗? 其他评估 患者宣教 随访 疾病管理 出院后 早期 用药正确 吗？ 剂量滴定 患者宣教 疾病管理 连贯性治 疗设施？ 门诊 用药正确吗？ 剂量正确吗? 容量状况 重新评估EF 治疗器械? 自我管理? 其他问题? HF治疗的连贯性 可靠的治疗：不遗漏任何步骤 Fonarow GC Rev Cardiovasc Med. 2006;7:S3-11 慢性心衰恶化 是导致心衰住院的最常见原因 约70%的慢性HF恶化 -左室收缩功能(LVEF)降低或正常 约25%的新发HF -发生于大面积心梗后；左室顺应性差、同时血压骤升 约5%的晚期HF -治疗无效；重度左室收缩功能障碍、低排出量状况恶化 Gheorghiade M. Circulation. 2005;112:3958-3968. 心衰住院后的生存状况 中位 生存 时间 (年) Setoguchi et al. Am Heart J 2007 11,110326454724098 2009 新增建议 心衰住院患者的类治疗建议 类 5. 应给予氧疗，以减轻低氧血症症状。(证据等级: C) 6. 不论诊断为新发HF还是慢性HF，表现为快速失代偿、低灌注（与排尿量减少 相关）和其他休克症状的患者都是危重病患者，应迅速进行干预治疗，以改善全 身灌注。(证据等级: C) 7. HF患者有严重容量超负荷证据时，应IV袢利尿剂治疗。在急诊科或门诊时即 应开始治疗，不能延误，因为早期进行干预治疗，因失代偿性HF而住院的患者 的预后会比较好 。 (证据等级: B) 如果患者已经接受了袢利尿剂治疗, 则最初IV 的剂量应等于或超过长期治 疗时每日口服的剂量。 应连续评价 排尿量、充血的症状和体征 ，利尿剂的剂量应根据缓解症状 和减少细胞外液容量的要求滴定 。(证据等级: C) 8. HF的治疗效果应通过仔细测量液体的摄入和排出量、生命体征、每天同一时 间测定的体重，以及全身灌注与充血的临床症状和体征 (仰卧位和站位) 来进行 监测。在IV 利尿剂或积极滴定HF治疗药物期间，每天都应检测血清电解质、尿 素氮和肌酐浓度。(证据等级: C) 2009 新增建议 心衰住院患者的类治疗建议 类 9. 当利尿剂不足以减轻充血症状时(由临床医生评估)，应采用下列措施中的一种来 加强利尿效果： a. 较高剂量的袢利尿剂； b. 加用另一种利尿剂 (如美托拉宗、螺内酯或静脉注射氯噻嗪)；或 c. 连续输注一种袢利尿剂 。(证据等级: C) 10. 对于因低灌注导致低血压，且心脏充盈压 (如，颈静脉压增高，PAWP增高) 明 显增高的患者，应IV正性肌力药物或血管加压药物，以维持全身灌注，保持 终末 器官的功能，这时可以考虑进行最后的治疗。(证据等级: C) 13. 患者通过口服可改善预后的药物 (尤其是ACEI、ARB和阻滞剂) 进行长期维持 治疗期间，射血分数降低，HF症状加重，需要住院时，建议大多数患者在未发生 血流动力学不稳，没有禁忌证的情况下继续进行上述治疗。(证据等级: C) 14. EF降低的HF患者在住院期间没有口服可改善预后的药物 (尤其是ACEI、ARB 和阻滞剂)时，建议病情稳定的患者在出院之前开始上述治疗。(证据等级: B) 2009 新增建议 心衰住院患者的类治疗建议 类 15. 建议在容量状态达到最佳，停止IV利尿剂、血管扩张剂和正性肌力药物之后开 始阻滞剂治疗。阻滞剂只能用于病情稳定的患者，且要从低剂量开始。当住院期 间需要正性肌力药物的患者开始阻滞剂治疗时，要特别小心。(证据等级: B) 16. 所有住院的HF患者，无论EF尚可还是降低，都应从IV利尿剂改为口服利尿剂 治疗，同时要注意口服利尿剂的剂量，并监测电解质。改变用药后，要监测患者是 否发生仰卧位和直立低血压、肾功能恶化，还要监测HF的症状/体征。(证据等级: C) 17. 强烈建议为所有住院的HF患者及医护人员制订书面的综合出院指导，特别强调 在医疗过程中要注意以下6个方面 ： -饮食 -出院带药的正确服用（尤其是药物的依从性及服药的持续性，及ACEI 或ARB及受体阻滞剂增至推荐剂量） - 活动水平， - 随访的安排, - 每天测量体重 - HF症状加重时应怎么做(证据等级: C) 内容提要 依据指南合理使用ARB,防治心衰 心力衰竭定义及分期 心衰机制及治疗模式的转变 总结 定义 分期 心衰AB期治疗（早期预防） 心衰C期治疗 p LVEF降低 p LVEF正常 心衰D期