慢性肺部疾病的院外治疗ppt课件

慢性肺部疾病院外治疗 临汾市人民医院呼吸科 杜永杰 院外治疗是住院治疗后的延续，是慢性疾 病的主要治疗方式，包括生活行为方式、 药物、康复的综合治疗，需要患者、家属 、医护人员共同参与。院外治疗的好坏与 生活质量密切相关，也影响着住院的频率 、次数、疾病的严重程度。 慢性肺部疾病包括 气道疾病：慢性阻塞性肺疾病（慢支、肺气 肿）、支气管哮喘、支气管扩张； 肺血管病变：肺栓塞、肺动脉高压 间质性肺部疾病：间质性肺炎 占位病变：肺癌（小细胞肺癌、非小细胞肺 癌） 慢性气道疾病 慢性阻塞性肺疾病（慢支、肺气肿） 一、基本认识 慢性阻塞性肺疾病（COPD）是呼吸系统 疾病中的常见病和多发病，患病率和病死 率均居高不下。1992年在我国北部和中部 地区，对102230名农村成人进行了调查 ，COPD的患病率为3。近年来对我国7 个地区20245名成年人进行调查，COPD 的患病率占40岁以上人群的8.2。 因肺功能进行性减退，严重影响患者的劳 动力和生活质量。COPD造成巨大的社会 和经济负担，根据世界银行世界卫生组 织发表的研究，至2020年COPD将成为世 界疾病经济负担的第五位。 世界疾病经济负担 1.缺血性心脏病 ； 2抑郁症； 3.公路交通事故； 4脑血管疾病； 5.慢性阻塞性肺部疾病； 6.下呼吸道感染； 7.结核；. 10.HIV； 15.呼吸道肿瘤。 症状 起病缓慢、病程较长。主要症状： 1慢性咳嗽 随病程发展可终身不愈。常晨间咳嗽 明显，夜间有阵咳或排痰。 2咳痰 一般为白色黏液或浆液性泡沫性痰，偶可 带血丝，清晨排痰较多。急性发作期痰量增多，可 有脓性痰。 3气短或呼吸困难 早期在劳力时出现，后逐渐加 重，以致在日常活动甚至休息时也感到气短，是 COPD的标志性症状。 4喘息和胸闷 部分患者特别是重度患者或急性加 重时出现喘息。 5其他 晚期患者有体重下降，食欲减退等。 院外治疗 1避免有害因素刺激：戒烟 因职业或环境粉尘、刺激性气体所致者，应 脱离污染环境。 2支气管舒张药 包括短期按需应用以暂 时缓解症状，及长期规则应用以减轻症状。 （1） 2肾上腺素受体激动剂：主要有沙丁 胺醇（salbutamol）气雾剂，每次100- 200g （ 1-2喷），定量吸入，疗效持续4- 5小时，每24小时不超过8-12 喷。特布他林 （terbutaline）气雾剂亦有同样作用。可缓 解症状，尚有沙美特罗（salmeterol）、福 莫特罗（ formoterol）等长效2肾上腺素受 体激动剂，每日仅需吸入2次。(快速性心律 失常、冠心病 不稳定心绞痛 急性心肌梗 塞等慎用，此外副作用手抖、肌肉震颤等故 合并有帕金森、甲亢的患者慎用) （短效：沙丁胺醇，特布他林；长效：沙美 特罗，福莫特罗。此类药物以吸入、雾化 剂型为主，仅特布他林有口服、雾化剂型 ） 优点起效快，经济； 缺点：需要配合，药物作用时间短。 优点：老少皆宜，对患者配合要求较低； 缺点：需要氧气或机械，相对不方便。 （2）抗胆碱能药：是COPD常用的药物， 主要品种为异丙托溴铵（ipratropinm）气 雾剂，定量吸人，起效较沙丁胺醇慢，持 续6 一8 小时，每次40 一80 ug ，每天3-4 次。长效抗胆碱药有噻托溴铵（ tiotropium bromide）选择性作用于M1、 M3受体，每次吸人18g, 每天一次。（有 青光眼、前列腺增生急性尿潴留的患者慎 用） （3）茶碱类： 茶碱缓释或控释片，01g，每12小时1 次；氨茶碱（aminophylline） , 0.1g，每 日3次。 茶碱最常见的副作用与咖啡因有紧密联系 ，包括坐立不安，紧张，失眠和心跳过快 等。此外，该药还会导致反胃，排尿增加 ，易怒和头痛。服用茶碱期间谨慎喝咖啡 、茶，食用巧克力等。 3祛痰药 对痰不易咳出者可应用。常用药 物有： 盐酸氨溴索, 30mg，每日3次； N-乙酞半胱氨酸0.2g，每日3次； 羧甲司坦 0.5g，每日3次。 4糖皮质激素 对重度和极重度患者（ 级和级），反复加重的患者。 研究显示长期吸人糖皮质激素与长效2肾 上腺素受体激动剂联合制剂，可增加运动 耐量、减少急性加重发作频率、提高生活 质量，甚至有些患者的肺功能得到改善。 目前常用剂型有沙美特罗加氟替卡松、福 莫特罗加布地奈德。 5长期家庭氧疗（LTOT） 对COPD慢性呼吸 衰竭者可提高生活质量和生存率。对血流动力 学、运动能力、肺生理和精神状态均会产生有 益的影响。LTOT指征：PaO255mmHg或 SaO288%，有或没有高碳酸血症。PaO2 55-60mmHg，或SaO21000ug/d）者应注意预防全身性不良反 应，如肾上腺皮质功能抑制、骨质疏松等 。为减少吸入大剂量糖皮质激素的不良反 应，可与长效2受体激动剂、控释茶碱或 白三烯受体拮抗剂联合使用。 口服剂：有泼尼松（强的松）、泼尼松龙（ 强的松龙）。用于吸入糖皮质激素无效或需 要短期加强的患者。起始3060mg/d，症 状缓解后逐渐减量至10mg /d。然后停用 ，或改用吸入剂。 （2） LT调节剂通过调节LT 的生物活性而 发挥抗炎作用，同时具有舒张支气管平滑肌 。可以作为轻度哮喘的一种控制药物的选择 。常用半胱氨酸LT受体拮抗剂，如孟鲁司特 （montelukast ）l0mg 、每天1 次。或扎鲁 司特（zafirlukast） 2Omg、每日2次，不良 反应通常较轻微，主要是胃肠道症状，少数 有皮疹、血管性水肿、转氨酶升高，停药后 可恢复正常。 （3）其他药物：酮替酚（ketotifen）和 新一代组胺H1受体拮抗剂阿司咪唑、曲尼 斯特、氯雷他定在轻症哮喘和季节性哮喘 有一定效果，也可与2受体激动剂联合用 药。 支气管扩张 基本认识 支气管扩张症（bronchiectasis）多见于 儿童和青年。大多继发于急、慢性呼吸道 感染和支气管阻塞后，反复发生支气管炎 症、致使支气管壁结构破坏，引起支气管 异常和持久性扩张。临床表现主要为慢性 咳嗽、咳大量脓痰和（或）反复咯血。近 年来随着急、慢性呼吸道感染的恰当治疗 ，其发病率有减少趋势。 院外治疗 体位引流 体位引流（postural drainage）使用一 些胸部手法治疗,如拍背、振颤等，使痰液 等分泌物在重力的作用下流入主气道，易 于咳出。 目的 主要促进脓痰的排出，使病肺处于高位 ，其引流支气管的开口向下，促使痰液借 重力作用，顺体位引流气管咳出，有助于 痰液的引流。 操作方法及步骤 1、根据病变部位采取不同姿势作体位引 流。如病变在下叶、舌叶、或中叶者、取 头低足高略向健侧卧位；如位上叶，则采 取坐位或其它适当姿势，以利引流。 2、引流时，瞩病人间歇作深呼吸后用力咳 嗽，护理人员用手（手心屈曲呈凹状）轻 拍患者胸或背部，自背下部向上进行，直 到痰液排尽，或使用机械震动器，将聚积 的分泌物松动，并使其移动，易于咳出或 引流。每日34 次，每次1530 分钟。 适应症 体位引流可用于结构异常而引起分泌物聚 集，长期无法排除(如支气管扩张,囊性肺 纤维化或肺脓肿)。 注意事项 1、引流应在饭前进行，一般在早晚进行，因饭 后易致呕吐。 2、说服病人配合引流治疗，引流时鼓励病人适 当咳嗽。 3、引流过程中注意观察病人