消化道出血课件_3

消 化 道 出 血 武汉大学中南医院消化内科 施先艳 上消化道出血 下消化道出血 上消化道出血 （upper gastrointestinal hemorrhage ,UGB) 定 义 |UGB:屈氏（Treitz）韧带以上的消化 道，包括食管、胃、十二指肠或肝、 胆、胰等病变引起的出血，胃空肠吻 合术后的空肠病变亦属此范围。 |上消化道大出血:一般是指数小时内 的失血量超过1000ml或循环血量的 20% 。 部 位 与 范 围 病 因 |上消化道疾病 |门静脉高压 |上消化道邻近器官的疾病 |全身性疾病 血管性疾病 血液病 尿毒症 结缔组织病 急性感染 应激相关性胃粘膜损伤 常 见 病 因 |消化性溃疡 是最常见的病因，约占 48.7%； |肝硬化食管、胃底静脉曲张破裂 约占25.4%； |急性糜烂出血性胃炎 约占4.5%； |胃癌 约占3.1%； 临 床 表 现 (一)呕血和黑便 UGB特征性表现 呕血和黑便的 特点 (二)失血性周围循环衰竭 其程度与出血量和速度有关 失血性休克 (三)发热 多510ml/d |柏油样便：50100ml/d |呕血：胃内积血250-300ml |头昏、心慌、乏力等：出血量400 500ml 周围循环衰竭(休克)：1000ml 周围循环状态的判断 周围循环衰竭是急性大出血 直接死因，周围循环状态的判 断指标（BP、HR、皮色和皮 温、神志等）最有价值 |平卧位坐位：BP下降幅度 1520mmHg、HR上升幅度10 次/分紧急输血指征 |收缩压90mmHg、HR 120 次/分，伴面色苍白、皮肤湿冷 、 烦躁不安或神志不清休克 出血是否停止的判断 活动性出血征象 |反复呕血或黑便变稀、次数增多伴 肠鸣音亢进 |血压、脉搏经治疗无改善或恶化 |Hb、RBC、HCT持续下降，网织红 |补液与尿量足够，而BUN持续或再次 升高 |中心静脉压波动不稳定 上胃管或胃镜检查可确定有无活动出血 出血的病因诊断 |病史、症状和体征、实验室指标 | 胃镜检查 首选检查方法 | X线钡餐检查 | 选择性动脉造影DSA 小肠出血 | 其他 3、胃镜检查: 最常用和最可靠的方法 可判断出血的部位、病因，及内镜下止血治疗。 消化性溃疡伴出血 |年轻人好发 |常有慢性、周期性、节律性疼痛， 出血前数日疼痛加重，部分患者出 血后疼痛缓解 |内窥镜可确定溃疡部位、大小，结 合活检可鉴别良恶性 十二指肠球部溃疡 十二指肠球前壁溃疡伴血苔 胃窦部溃疡伴血苔 十 二 指 肠 球 部 溃 疡 肝硬化并上消化道出血 |以食管、胃底静脉曲张破裂出血多见，亦 可因消化性溃疡、急性糜烂出血性胃炎（ 门脉高压性胃病）等引起; |有慢性肝炎、血吸虫病、慢性酒精中毒或 肝硬化病史； |骤然起病，以大量呕血伴黑粪为突发症状 ，来势凶猛，出血量大，色鲜红反复发作 ； |出血后肝细胞损害加重黄疸、腹水、肝昏 迷等； |体检多有脾大、腹水、腹壁静脉曲张，肝 掌、蜘蛛痣、黄疸、肝功能损害等，但出 血后脾可缩小； |预后差，死亡率高。 |食管静脉曲张 肝硬化胃底静脉曲张 门脉高压性胃病 食管静脉曲张食管静脉曲张 急性糜烂出血性胃炎 |有大量饮酒史，药物如糖皮质 激素、非甾体类消炎药等服用 史和应激病史 |严重烧伤引起的应激性溃疡称 Curling溃疡，颅脑外伤、手术 等引起的溃疡称Cushing溃疡 |急诊内镜检查可明确 药物所致急性糜烂出血性胃炎 饮酒所致急性糜烂出血性胃炎 烧伤所致Curling溃疡 Cushing溃疡 胃癌 |中年以上，多伴有食欲不振、进 行性消瘦 |体检可有上腹部肿块、左锁骨上 淋巴结肿大 |很少大量出血，多为少量持续出 血 |有时溃疡型胃癌可引起大量出血 胃癌 胃癌 胃癌 其他病因 食管贲门黏膜撕裂综合征（ Mallery-Weiss综合症） |剧烈呕吐、腹内压骤增 |贲门、食管远端粘膜、粘膜下层 纵向撕裂大出血 |急诊内镜可发现 食管贲门黏膜撕裂综合征 恒径动脉综合症（ Deulafoy病） 毕II式术后出血 十二指肠炎 钩虫病 胆道出血 |多有右上腹剧烈疼痛，继以呕 血、黑便 |可有黄疸 |出血多较突然、凶猛，体检可 及肿大而压痛的胆囊 胆道出血 预后估计 80%85%自然停止 15%20%患者持续出血或反复出血 出血高危因素 高龄患者（60岁） 有严重伴随病 本次出血量大或短期内反复出血 特殊病因和部位出血（如食管胃底静脉曲 张） 消化性溃疡伴内镜下活动性出血或近期出 血征象、血管裸露 治 疗 一般急救措施 |卧床休息 |保持呼吸道通畅，避免呕血时 血液吸入引起窒息，必要时吸 氧 |病情观察与监测 |老年人或有周围循环衰竭者应 行心电监护 积极补充血容量 |尽快建立静脉通道 大号针静脉输 液或经锁骨下静脉插管输液与测量 中心静脉压（CVP） |输液原则 输液速度：开始宜快，有心脏病或 老年患者最好根据CVP调整输液量 输液种类：“先晶后胶” 紧急输血指征 1.改变体位出现晕厥、血压下降和心 率增快 2.失血性休克 3.血红蛋白低于70g/L或血细胞比容 低于25% 止血措施 食管胃底静脉曲张破裂出血 非食管胃底静脉曲张破裂出血 食 管 胃 底 静 脉 曲 张 破 裂 出 血 治 疗 |药物 降低门脉压 |气囊压迫止血 |内镜止血 |外科手术或经颈静脉肝内门体 静脉分流术 药物止血 |血管收缩药 收缩内脏血管，减少门脉血流量 z垂体后叶素 z特利加压素 |血管扩张药 扩张外周血管，与血管收缩药同用有协同作 用且减少其不良反应 z硝酸甘油 z酚妥拉明 z硝酸异山梨酯 z硝苯地平 |生长抑素 明显减少内脏血流量，不伴有全身血流动力 学改变 z人工合成八肽（善宁） z天然十四肽（施它宁） 三腔二囊管压迫止血 |优缺点及适应证 止血效果肯定，但 患者痛苦大且并发症多（吸入性肺炎、窒 息、食管炎、食管粘膜坏死、心律失常等 ），仅限于药物不能止血而作为临时止血 措施，为其他措施争取时间 |方法 内镜止血 |套扎法 皮圈法 尼龙绳法 |注射法 硬化剂注射法 酒精注射法 高渗盐水注射法 组织胶（Histoacryl）注射法 食管曲张静脉皮圈套扎 套扎术后 食管静脉曲张破裂出血尼龙绳套扎 食管静脉曲张破裂出血尼龙绳套扎 胃底静脉曲张破裂出血注射治疗 胃底静脉曲张破裂出血注射治疗 胃底静脉曲张破裂出血注射治疗 非 食 管 胃 底 静 脉 曲 张 破 裂 出 血 治 疗 药物治疗 抑制胃酸分泌 内镜治疗 手术治疗 介入治疗 药物治疗 |止血机制 提高胃内pH值有止血作用：pH6.0时能有效诱导血小板聚 集和血浆凝血功能启动，pH5.0时新形成的凝血块可在胃液 迅速被消化 |常用药物 zH2受体拮抗剂 西咪替丁（泰为美） 雷尼替丁 法莫替丁（高舒达） z质子泵抑制剂（PPI） 奥美拉唑（洛赛克、奥克） 兰索拉唑（达克普隆） 潘妥拉唑 雷贝拉唑（波利特） 埃索美拉唑（耐信） 内镜治疗 |热探头 |高频电灼 |激光 |微波 |注射 |止血夹（钛夹）止血 应激性溃疡钛夹止血 胃溃疡出血钛夹止血 手术治疗 内科积极治疗（药物、内镜 ） 仍大量出血不止危及生命者 介入治疗 适应证 消化道大出血无法行内镜治疗 或不能耐受手术者 |方法 选择性肠系膜动脉造影+血管 栓塞 下消化道出血 （lower gastrointestinal hemorrhage) 病 因 |肠道疾病 z恶性肿瘤 z息肉与粘膜下良性肿瘤 z炎症性病变: 感染性疾病（肠结核 、肠 伤寒、菌痢、阿米巴痢疾、钩虫病等 ）， IBD（溃疡性结肠炎、Crohn病), 其他（缺血性肠炎、放射性肠炎等） z血管病变：血管瘤、血管畸形、毛细 血管扩张症等 z肠壁结构性病变：憩室（Meckel憩室 ）等 z肛门病变：痔和肛裂 |全身性疾病累及肠道 结肠息肉 结肠癌 溃疡性结肠炎Crohn病 |肠结核 肠结核 临 床 表 现 |便血 多为鲜红色或暗红色血便 亦可为柏油样黑便 |失血性贫血与周围循环衰竭 表现 诊 断 与 鉴 别 诊 断 除外上消化道出血 下消化道出血的定位和病因诊断 |病史 z年龄 儿童：多见于憩室、肠息肉、肠 套叠、感染性肠炎等 中老年：多见于大肠癌、缺血性 结肠炎等 青壮年：多见于肠结核、Crohn 病、溃疡性结肠炎等 诊 断 与 鉴 别 诊 断 z出血前病史 z粪便性状和颜色 鲜血便：肛门、直肠、乙状结肠 出血 便后滴血或喷血：痔、肛裂 暗红色或柏油样便：右半结肠或 小肠出血 粘液脓血便：菌痢、溃疡性结肠 炎、直肠癌 z伴随症状 发热：急性传染病、肿瘤等 急性腹痛：急性出血性死性肠炎 、肠套叠等 皮肤粘膜出血：血液病、钩体病 等 里急后重：痢疾、直肠炎、直肠 癌等 便后滴血或射血，色鲜红：直肠 、肛管疾病 |体格检查 重点： z皮肤粘膜检查 z腹部检查 z肛门、直肠检查 | 实验室检查 血、尿、粪常规检查，细菌培养 （血、粪），PPD等 |肠镜检查 z结肠镜检查 首选 z小肠镜或胶囊内镜检查 |影像学检查 zX线钡灌肠、钡餐检查 z选择性腹腔动脉造影 出血量0.5ml/min时有 阳性发现 z放射性核素扫描 出血量0.1ml/min时有阳性 发现 |吞棉线试验 |手术探查 下消化道出血的诊断步骤 |鲜血便肠镜检查 |黑便或暗红色血便胃镜检查肠 镜检查阴性：小肠出血 |小肠出血的诊断步骤 z出血停止期：小肠气钡双重造影或小肠 镜或