2010腹腔镜学习班肝囊肿课件

肝囊肿腹腔镜手术治疗 相关问题 北京大学第三医院 普通外科 Department of General Surgery, PKU Third Hospital 原春辉 右上腹胀痛2年余 女性，59岁 影像资料示右肝（、段）巨大囊性占 位1210cm 病例1 病例2 右上腹胀痛半年 女性，57岁， 影像资料示右后叶（段）巨大囊性占位 1010cm 肝囊肿 5%15%的患者,由于囊肿逐渐增大,压迫肝脏及邻 近脏器出现症状 如腹胀不适、腹痛、腹部肿块、黄疸, 甚至可出现门 脉高压症 在正常人群中检出率为2.5%5% 肝内迷走胆管与淋巴管在胚胎期的发育障碍或局部淋 巴管因炎性上皮增生阻塞,导致管腔内分泌物潴留所致 肝囊肿治疗方法 治疗目的 使囊肿减压以缓解症状 去除病灶，根治疾病，防止囊肿复发 肝囊肿 腹腔镜下开窗术 超声引导下囊 肿穿刺抽液术 剖腹开窗术 腹腔镜开窗引流术方 法简单,创伤小, 并发症 发生率低,长期疗效好 囊肿性质的选择 对肝脏囊肿进行腹腔镜开窗 引流术前,确定肝囊肿的性质 很重要,因其治疗原则不同 肿瘤性肝囊肿需进 一步行肝脏局部切 除或肝叶切除 交通性、寄生虫、肿 瘤性肝囊肿为单纯行 腹腔镜开窗引流术的 禁忌证 在腹腔镜视野范围内 位于肝表面的单纯性 肝囊肿均可适用 有症状、直径 5cm的 肝囊肿,术前可根据影 像学的检查,判断能否 适用 囊肿性质 的选择 无症状的肝囊肿通常不需手术 囊肿部位的选择 PLD 型(多发小囊 肿散在肝脏各个部位 ) 认为是相对禁忌,或 仅为姑息性治疗 肝后部：、 a 段的术野暴露不 清,对囊壁进行充分 处理的难度显著增高 在腹腔镜视野范围 内的位于肝表面的 单发或多发的单纯 性肝囊肿 多囊肝病(PLD) 型(大的多发性囊肿 主要位于肝脏表面 段) 对于同时发现有深部 囊肿的患者进行处理 时,有时则会因深部 包膜很难与深部的肝 静脉和门静脉区别, 而导致意外损伤 腹腔镜处理囊肿的难易程度、手术能否顺利完成与部位有关 Our experience Our experience Our experience 术前注意事项 肝包虫包虫囊液外溅污染可造成局部种植，严重的会引起过敏性休克 甚至术中死亡术前有必要常规行血检包虫试验、CT 和B 超检查 排除肝脓肿、巨大肝癌中心液化、肝内胆管囊性扩张 症等疾病 根据CT 检查，确定肝囊肿大小及位置，了解与周围 血管、胆管和其他脏器的关系 手术适应证 有症状的先天性单纯性单发或多发肝囊肿，直 径5 cm 边缘性囊肿浅部囊壁离肝表面1 cm 以内 囊肿不与胆管相通 手术体位选择 根据囊肿、部位选择病 人体位及器械置入点 通常于剑突下做一切口为主操 作孔， 左或右锁骨中线肋缘及 腋前线肋缘下分别做0.5cm 辅 助切口 段处，头高位 段者，头高位 段者，头高、左侧斜位 术中注意事项1 术中对囊肿进行判断1 囊肿位于肝表面,常能见到突出于肝表面的囊肿壁,呈乳白色或 灰黑色 壁较薄的囊肿略呈透明状,透过囊壁隐约可以见到其内的液体, 一般多为清亮透明 若为金黄色或咖啡色,则可能含有胆汁或合并囊内出血,术者对 此应有相应的思想准备 术中对囊肿进行判断2 找到囊肿的最薄处,穿刺抽取囊液,送细菌培养 于囊壁上电灼一小孔,可见清亮的液体流出,囊肿塌陷 如囊肿大时,有时亦可见呈水柱涌出，用吸引器对准洞口持续 吸引,待液体流尽后,用抓钳提起囊壁,用电凝钩、电凝剪或超声 刀分离囊壁,开窗,充分引流 囊壁应送组织检查 术中注意事项2 囊壁处理1 若囊肿壁边缘有出血,可用电凝止血 如有大血管出血,可用钛夹钳夹 若切开囊肿时,发现囊液有胆汁,说明与胆道相通,应中转开腹 对于巨大肝囊肿,当囊肿顶部切除后, 将腹腔镜伸至囊腔上方,甚 至进入囊腔内,观察囊壁的情况 如发现有结节,应取囊壁结节做活检,必要时送冰冻检查,以排除癌 变，若确实癌变,则应立刻中转开腹,行囊肿切除或肝脏部分切除 术中注意事项3 囊壁处理2 对于较大的肝囊肿,通常需要放置引流管,以观察术后短期内有 无出血及胆漏 术中还可将大网膜填入腔内,用钛夹固定,以达到内引流、防止 粘连、减少复发的目的 术中注意事项4 问 题1 电凝过程中切勿损伤囊腔内较浅的胆管或血管，以 防术后迟发性出血或胆漏 位于肝膈顶部的囊肿，不一定能立即看到，轻压膈 顶部肝组织，多数囊肿可暴露，吸去囊液后即可显露 大部分囊腔，有利于手术的进行 囊液对腹膜及脏器有一定的刺激作用，术后往往有 发热、腹胀、腹痛等症状应放置引流胶管，也可用大 网膜填入囊肿腔内引流 腹腔镜肝囊肿开窗应遵循“浅表、低位、开放充分”的原则， 去除囊肿顶部尽量足够大，约为囊肿直径的1/2 以上 囊壁切除范围的标准应为切除大部分囊壁后所残余囊壁不能 形成“腔”，而仅仅是一个“面” 囊壁切除时，超声刀使用效果明显优于普通电刀，采用 5mm 超声刀慢凝、圆弧形连续切除囊肿顶部囊壁， 较少发生 止血困难的情况 问 题2 如囊肿间分隔，应尽量贯通其内分隔形成大囊腔一 并引流 开窗时尽可能远离肝门和胆管结构，避免盲目大块 电凝及电灼，防止胆漏及出血 问 题3 问 题4 用电剪切除和分离囊壁有其独有的优点 剪刀接上电凝后微张剪刀即可电切,遇到难以电切的组织时可 以剪开,如遇血管或其他重要组织不能确认时还可用电剪撑开 分离 需要取部分囊壁做病理活检时应用剪刀剪下适当大小的组织, 尽量不用电凝或电切,防止活检组织被烧灼 复发原因 (1)囊肿开窗过小,引流不畅,尤其对于壁厚的囊肿切开后 不能最大限度的切除囊肿顶部,囊壁切面与腹膜、膈肌 粘连等导致复发有关 本组2例位于段复发,该部位的囊肿本身很容易与膈肌粘连，腹腔镜器 械有时很难触及靠近内侧的某些部位, 囊壁切除不够,开窗过小,术后很容易再 次与膈肌粘连而导致复发 (2)术中遗留或深部小囊肿 (3)残余囊壁的处理不当 预防和减少囊肿术后复发 (1)囊肿开窗应够大, 最好能将囊壁顶部全部除去,以避 免术后发生粘连,囊腔闭塞 ( 2)术中仔细检查,对多发囊肿或深部囊肿避免遗漏,有 条件者可于术中行腹腔镜超声检查 ( 3)较大囊腔可用大网膜填塞 本组2例复发,原因主要是肝囊肿位于膈面,手术结束后, 膈面与创面再次粘连,导致复发。这种情况下建议将大 网膜填塞进