痔肛瘘直肠垂脱课件

痔 徐州医学院第二附属医院 普外科 刘自力 痔 n痔是最常见的肛肠疾病 n任何年龄都可发病，年龄增长发病率增加, 男性多于女性 痔的定义 n痔的近代概念认为：痔是直肠 下端的唇状肉赘或称肛垫，是 每个人皆有的正常结构。 n中华医学会定义：痔是肛垫病 理性肥大、移位及肛周皮下血 管丛血流淤滞形成的团块。 痔 （内痔、外痔、混 合痔） 坐骨直肠窝脓肿 (肛裂、瘘管) 病理生理 1、肛垫下移学说：肛垫弹性回缩作用减弱 ，肛垫充血、下移形成痔。 2、静脉曲张理论 n痔是直肠粘膜和肛管皮肤下直肠突 出而引起的曲张静脉丛淤血，及扩 张和曲张而形成的柔软静脉团，并 因此而引起的出血、栓塞或团块突 出 n是血管本身的病变 3、其他：长期饮酒、刺激性食物、局部充 血、肛周感染可引起静脉周围炎使肛垫肥 厚。营养不良可使局部组织萎缩无力。 4、长期的坐立、便秘、妊娠、前列腺肥大 都可诱发痔的发生。 痔 痔是直肠末端粘膜下和肛管皮肤下的直肠 静脉丛发生扩大、曲张所形成的柔软的静脉团 。男女老幼皆可患，其中20岁以上的成年人占 多数。 n内痔：肛垫的支持结构、静脉丛及动静脉 吻合支发生病理性改变或移位。 n外痔：齿状线远侧皮下静脉丛的病理性扩 张或血栓形成。 n混合痔：内痔通过丰富的静脉丛吻合支和 相应部位的外痔相互融合 根据发病部位根据发病部位 内 痔 1、定义 生于肛门齿线以上，直肠末端粘 膜下的痔内静脉丛扩大，曲张所形成的柔软静 脉团 2、病因病机 1）多因脏腑本虚 2）兼因久坐久立，负重远行 3）长期便秘或泻痢 4）饮食不节，过食辛辣 诊断 I期 （图示） 痔 核较小，不脱出 ，以便血为主 (肛镜下所见) 期 （图示） 痔核较大，大便时可脱出肛 外 期 （图示） 痔核更大， 大便时痔核脱出肛外 痔核脱出，不能回纳，充血、水肿血栓形成 ，致肿痛、糜烂、成嵌顿。 鉴别诊断 直肠脱垂 直肠息肉 肛乳头肥大 直肠癌 下消化道出血 直肠脱垂 直肠息肉 肛乳头肥大 直肠癌 内痔临床表现 n出血 无痛性间歇性便后出鲜血是内痔早期常见 的症状，出现大便时滴血或便纸上带血，长期 出血可导致缺铁性贫血 n痔块脱出 第二三四期的内痔可出现痔脱出 n疼痛不适 单纯性内痔无疼痛。合并有血栓形 成时、崁顿、感染等情况才感到疼痛。 n瘙痒 痔脱出时有粘液分泌物流出时可刺激肛门 皮肤引起瘙痒 n内痔好发部位 截石位3、7、11点 内痔分度 n度：便血 n度：便血，痔块脱出可还纳 n度：偶有便血，痔块脱出用手还纳 n度：肿块脱出，不能还纳 外痔分类 ：血栓性外痔 ：结缔组织外痔（皮垂） ：炎性外痔 混合痔 主要表现内痔、外痔的症状同时存在，易发生 嵌 顿性痔或绞窄性痔。 血栓性外痔 痔外静脉破裂，血块凝结，血栓形成。特点是肛 门部突然剧烈疼痛，并有暗紫色肿块。 ， 静脉曲张性外痔 伴内痔 结缔组织外痔（皮垂）结缔组织外痔（皮垂） 诊断 n肛门直肠检查 n肛门视诊 n直肠指检：对痔的诊断意义不大，但可与其 他疾病相鉴别 n肛门镜 鉴别诊断 n直肠癌 n直肠息肉 n直肠脱垂 治疗原则 n应遵循三个原则 1、无症状时无需治疗 2、有症状的痔无需根治 3、以保守治疗为主 治疗 n一般治疗： n注射疗法 n红外线凝固疗法 n胶圈套扎疗法手术疗法 n手术疗法： 温水坐浴 通便 消炎止痛 痔单纯切除术 吻合器痔上粘膜环切除术 血栓外痔切除术 内痔切除术 n适应证 1.经注射疗法或枯痔疗效后仍反复出血的内痔 。 2.内痔脱垂，可以还纳或不能还纳者。 n禁忌证 1.内痔并发感染，甚至出现水肿、溃疡、坏死 、血栓时，组织脆弱，术中不易缝合，术后缝 线也易脱落引起出血，手术区可因感染而增加 瘢痕，引起肛管狭窄，应在感染消退后才作手 术。 2.因门静脉高压、心力衰竭或下腔静脉受压引 起的肉痔，不应切除。 3.妊娠期和月经期不宜手术。 n术前准备 1.做好全身检查，注意有无妊娠、门静 脉高压、腹腔内肿瘤或直肠癌。局部检查 应注意括约肌功能有无异常、痔的局部情 况及有无动脉搏动等。 2.术前1日进低渣饮食。 3.手术前晚肥皂水灌肠1次。术前23小 时应清洁灌肠（如能排尽大便，可不灌肠 ）。 n麻醉 低位骶管麻醉或鞍麻、局麻。 手术步骤 1. 1.体位、消毒 截石位。垫高病人臀部，必须超出体位、消毒 截石位。垫高病人臀部，必须超出 手术台边缘。用手术台边缘。用1 1 10001000新洁尔灭新洁尔灭0.75%0.75%吡咯烷酮碘消毒吡咯烷酮碘消毒 肛周皮肤，铺痔单肛周皮肤，铺痔单 图图1 1。肛管直肠内也用上述药液棉球。肛管直肠内也用上述药液棉球 消毒数次。消毒数次。 2.扩张肛管 术者以双手示指、中指涂液体 石蜡，先伸一个示指入肛管，再将另一个 示指背对背地伸入，逐渐分开左右两指扩 张肛管，再依次放入中指扩张数分钟，使 括约肌充分松弛图2。 3.局部检查 检查痔核数目、大小、部位及 有无动脉搏动，擦净双手。 4.显露痔核 用组织钳夹住痔核下端皮肤向 外牵拉，使齿线充分显露图3。 5.切开皮肤、夹紧痔核基底部 将组织钳夹 持的皮肤在齿线以下V形切开约2cm，尖 端向外，用痔核钳或长弯止血钳在齿线以 上，沿直肠纵轴夹紧提起的痔核基底部（ 注意不要夹住其他部位粘膜）图3。 6.缝扎痔核上端血管 在痔核基底部上端， 弯止血钳凸面尖端，触及动脉搏动处，用 2-0肠线经粘膜下层缝扎一针，保留肠线勿 剪断图3。 7.切除痔核 沿止血钳凹面，在痔核基部切 除痔核图3。 8.缝合 将保留的肠线绕过止血钳作连续缝 合（不缝皮肤切口），然后退出止血钳， 边退边将缝线拉紧。最后，将内外端线头 互相结扎图3。 9.依同法逐 切除其余内痔图3 。 10.修剪皮缘，创面铺一层凡士林纱布，外 面用干纱布覆盖。 内痔环切术 适应证 1.环状内痔或内痔数目超过4个以上以 及合并混合痔者。 2.内痔伴有直肠粘膜脱垂者。 术前准备 同内痔切除术。但术前3日要口服肠道 抗生素。术前需清洁灌肠。 手术步骤 1.体位 截石位。 2.插入软木塞，拉出环痔 手术野消毒后， 扩张肛门。选一直径与扩张后肛门口径大 小相似的带柄软木塞，以液体石蜡润滑后 ，徐徐插入直肠约6cm左右，然后轻轻旋 转并向外拉出23cm，全部痔核即可随软 木塞脱出。 3.固定环痔 将脱出的痔核近顶端处，用大 头针呈环状排列固定于软木塞上，各针间 距约1cm。 4.环形切开外层皮肤 左手持软木塞，在痔 核下缘，齿线肛管侧（尽可能靠近齿线） 环形切开外层皮肤。 5.分离痔核 用剪刀锐性分离粘膜下层，向 上推开移行上皮，显露外括约肌一并上推 ，使全部痔核及其附着的下端粘膜固定在 软木塞上。 6.固定内层粘膜 将软木塞向外再拉出一些 ，直肠粘膜进一步脱出（但勿使木塞脱出 直肠）。在预定切除的粘膜袖最高点，在 第一排大头针上方再用大头针将内层粘膜 另作一排环状固定（两排大头针间距一般 为2.5cm左右）。 7.环形切断内层粘膜及缝合两断端 在上排 大头针下方0.5cm处，环形切断内层粘膜 ，然后用3-0肠线间断缝合粘膜上、下缘， 边切、边缝、边将上排大头针拔出，直至 缝完环形一圈。 肛瘘 徐州医学院第二附属医院 普外科 刘自力 肛瘘 n是肛门周围的肉芽肿性管道，由内口、瘘 管、外口三部分组成. n内口常位于直肠下部或肛管，多为一个 n外口在肛周皮肤上，可为一个或多个 经久不愈或间歇性反复发作为其特点，多见于 青壮年男性。 病因和病理 n大部分由直肠肛管周围脓肿引起 n内口多在齿状线上肛窦处 n脓肿自行破溃或切开引流处形成外口，位 于肛周皮肤上 n单纯性肛瘘 n复杂性肛瘘:外口生长较快，脓肿常常假性 愈合，导致脓肿反复发作破溃或切开，形 成多个瘘管和外口，使单纯性肛瘘变成复 杂性肛瘘 分类 n按瘘管位置分：以肛门外括约肌深部为界 n高位肛瘘：肛门外括约肌深部以上 n低位肛瘘：肛门外括约肌深部以下 n按瘘管与括约肌的关系分： n肛管括约间肌型： n经肛管括约肌型： n肛管括约肌上型： n肛管括约肌外型： 肛管括约 肌间型 经括约肌 间型 肛管括约 肌上型 肛管括约 肌外型 比例%702541 病因肛管周围 脓肿 坐骨肛管 间隙脓肿 骨盆直肠 间隙脓肿 或坐骨直 肠间隙脓 肿 类型低位 高位或 低位 高位 高位 分 类 1 肛管括约肌间型肛管括约肌间型 2 经括约肌间型经括约肌间型 3 肛肛 管管 括括 约约 肌肌 上上 型型 4 肛肛 管管 括括 约约 肌肌 外外 型型 临床表现 n主要症状：瘘外口流出少量的脓性、血性 、粘液性分泌物。 n其他症状：有脓肿形成时，伴随明显疼痛 ，同时伴有发热、寒战、乏力等全身感染 的症状。 n临床特点：反复发作。 检查 n肛门视诊： n单个或多个外口，外口数目越多，距肛门越 远肛瘘越复杂。 n外口基本定位：Goodsall规律： n内口：术前要明确位置 n肛门镜 n探查 n美兰注入 n碘油造影 临床表现 Goodsall规律： n外口在后方，瘘管是弯型，内口在肛管后 正中处 n外口在前方，瘘管是直型，内口在附近的 肛窦 n外口在肛缘附近括约肌间瘘 n外口距肛缘较远经括约肌瘘 goodsall 治疗 n肛瘘不能自愈，必须手术治疗。 n治疗原则：瘘管切开，敞开创面，促使愈合。 n根据瘘管位置选择手术方法 n肛瘘切开术（fistulotomy）：低位肛瘘 n挂线疗法（seton division）： n肛瘘切除术(fistulectomy)：低位肛瘘 n手术关键是尽量减少肛门括约肌的损伤，防止 肛门失禁，避免瘘的复发 治疗 n瘘管切开术 将瘘管全部切开开放，靠肉芽组织生长使伤 口愈合。 适用征：适用于低位肛瘘。 治疗 n挂线疗法 应用机械性压迫的作用，缓慢切开肛瘘 适用征： n据肛门35cm，有内外口的低位或高位单纯性 肛瘘 n高位复杂性肛瘘的辅助治疗 治疗 挂线图挂线图 治疗 n肛瘘切除术 适用于低位单纯性肛瘘 切开瘘管，将瘘管壁全部切除至健康组织， 创面不予缝合。若创面较大，可部分缝合 ，部分敞开，填入油纱布，使创面由底向 外生长至愈合。 直肠脱垂 直肠脱垂 n直肠脱垂 n定义：直肠壁部分或全层下移 n黏膜脱垂（不完全脱垂） n完全脱垂 n直肠内脱垂:下移的直肠壁在肛管直肠内 n直肠外脱垂：下移的直肠壁在肛门外 病因与病理 n解剖因素 小儿骶尾弯曲度较正常浅，直肠呈垂直状 ，当腹内压增高时直肠失去骶骨的支持， 易于脱垂。某些成年人直肠前陷凹处腹膜 较正常低，当腹内压增高时，肠襻直接压 在直肠前壁将其向下推，易导致直肠脱垂 。 病因与病理 2、腹压增加 如长期便秘、慢性腹泻、前列腺肥大引 起排尿困难、慢性支气管炎引起慢性咳嗽 等因素，均可致直肠脱垂。 3、其他：内痔、直肠息肉 病因与病理 n直肠黏膜脱垂 脱出部仅为直肠下端粘膜，故又称粘膜脱垂。 脱出长度为23cm，一般不超过7cm，粘膜皱壁 呈放射状，脱垂部为两层粘膜组成。脱垂的粘 膜和肛门之间无沟状隙。 n完全脱垂 为直肠的全层脱出，严重者直肠、肛管均可翻出 至肛门外。脱出长度常超过10cm，甚至20cm,呈 宝塔形、粘膜皱壁呈环状排列，脱垂部为两层 折叠的肠壁组成，触之较厚，两层肠壁间有腹 膜间隙。 临床表现 n肛门肿物脱出：排便时脱出，便后自行复 位。 n肛门失禁 n常有粘