硬膜外血肿课件_5

硬膜外血肿 脑外科：李永强 2011-01-09 概述： 硬膜外血肿是位于颅骨内板与硬脑膜之间的血肿，好发于 幕上半球凸面，十分常见，约占外伤性颅内血肿的30%左 右，其中大部分属急性颅血肿（3天以内的，占86.2%） ，其次为亚急性（3天到3周的，占10.3%），慢性较少（ 3周以上的，占3.5%）。其形成与颅骨损伤有密切关系， 骨折或颅骨的短暂变形，撕破位于骨沟的硬脑膜动脉或静 脉窦引起出血或骨折的板障出血，90%的硬脑膜外血肿与 颅骨线形骨折有关。 发生机制 多因头部过受外力直接打击，产生费力点 处的颅骨变形或骨折，伤及血管所致。出 血积聚于硬膜与颅骨内板分离处，并随该 血肿的增大而使硬膜进一步分离。 出血来源 脑膜血管 是造成急性硬膜外血肿的主要原因，尤以脑膜中动、静脉最为 常见。 脑膜中动、静脉位于颞部的同名骨沟中。颞部骨质较薄，受外 力打击后引起骨折，刺破血管引起出血。如损伤位于动脉主干 或大的分支，则出血凶猛，血肿迅速增大短时间内可形成巨大 血肿，导致脑疝。如出血由静脉引起，则病情发展稍缓。 静脉窦 上矢状窦、横窦和乙状窦均位于同名骨沟中，如发生骑跨静脉 窦的骨骨折，即可使其受损。此种出血凶猛，与静脉窦没有平 滑肌层，破裂后与无收缩能力有关，而血肿范围的扩大则因出 血使硬膜剥离，剥离的硬膜引致再出血。 颅骨板障静脉 颅骨骨折常有板障静脉出血，但出血量有限，不易单独形 成巨大血肿，是成为颅后窝硬膜外血肿的主要来源。 病因病理 硬膜外血肿发生于硬膜外腔内。占颅内血肿25% 30%，主要以急性发生为主，占86左右，有时并 发其他类型血肿。一般发生在着力点及其附近，经 常伴有骨折。由于骨折损伤脑膜中动脉引致硬膜外 血肿占3/4，其次是损伤静脉窦、板障静脉、导静脉 而导致血肿。因此可根据骨折线通过脑膜血管和静 脉窦的部位来判断血肿部位。故此，硬膜外血肿最 好发部位为颞顶区，其次为额顶矢状窦旁，可单侧 或双侧。 血肿开始为新鲜血液和血块，几天后血块液化 并被逐渐吸收，周围有薄层肉芽组织形成，l个月左 右形成肉芽包膜，内含血块液化之液体，混有柔软 凝块，有的可机化成固体。 临床表现 硬膜外血肿的临床表现与血肿的部位、增长速度和并发的硬膜下损伤 有关。 1、意识障碍 病人受伤后的意识改变有以下5种类型。伤后一 直清醒； 伤后一直昏迷 ；伤后清醒随即昏迷；伤后昏迷随即 清醒；伤后昏迷，有一中间清醒期，随即又昏迷。中间清醒朋是指 受伤当时昏迷，数分钟或数小时后意识障碍好转，甚至完全清醒。继 而因为硬膜外血肿的形成，脑受压引起再度昏迷。通常认为这种意识 状态的变化不仅是硬膜外血肿的典型，还是其他颅脑血肿的典型表现 。但是临床上此类病人的比例不足1/3。病人意识状态的改变取决于 原发脑损伤的程度、血肿形成速度和颅内其他损伤的存在。 2、神经系统症状 单纯的硬模外血肿，早期较少出现神经系统体 征，仅在血肿压迫恼功能区时，才表现出相应症状。但如血肿持续增 大，引起脑疝时，则可表现出患侧瞳孔散大、对侧肢体瘫痪等典型征 象。当出现此类症状时，应及时手术减压，挽救生命。 3、颅内压增高 随着血肿的体积增大，病人常有头痛、呕吐加剧 ，出现库欣反应。如颅内压持续增高，则引起脑疝，造成严重后果。 检查 1、着力部位除头皮挫伤外，常见头皮局部肿 胀，出血经骨折线到骨膜下，或经破裂的骨膜 至帽状筋膜下形成帽状筋膜下血肿。 2、血肿大多位于一侧大脑半球表面，故超声 波探查时，中线波移位明显。 3、颅骨骨折发生率较高，95%显示颅骨骨折 。 4、脑血管造影在血肿部位呈示典型的双凸镜 形无血管区。 5、CT扫描，在脑表面呈双凸镜形密度增高形 。 影像学表现 CT表现 硬脑膜外血肿绝大多数（85）都 有典型的 CT特点：在颅骨内板下方有 双凸形或 硬膜外血肿 梭形边缘清楚的高密度影，CT值40HU 100HU；有的血肿内可见小的圆形或 不规则形的低密度区，认为是外伤时间 太短仍有新鲜出血（较凝血块的密度低 ），并与血块退缩时溢出的血清混合所 致；少数血肿可呈半月形或新月形；个 别血肿可通过分离的骨折缝隙渗到颅外 软组织下；骨窗位常可显示骨折。此外 ，血肿可见占位效应，中线结构移位， 病变侧脑室受压，变形和移位。静脉源 形硬膜外血肿因静脉压力低，血肿形成 晚，CT扫描时血肿可能溶解，表现为 略高密度或低密度区。少数病人受伤时 无症状，以后发生慢性硬膜外血肿，这 时作增强后扫描可显示血肿内缘的包膜 增强，有助于等密度硬膜外血肿的诊断 。 MRI表现 血肿发生的部位多位于直接接 受暴力的位置，多有局部骨折，头 皮血肿，一般血肿较局限，不超越 颅缝的界限。硬膜外血肿的形态改 变和CT相仿。血肿呈双凸形或梭形 ，边界锐利，位于颅骨内板和脑表 面之间。血肿的信号强度改变，与 血肿的期龄有关。急性期，在T1加 权像，血肿信号与脑实质相仿。在 T2加权像血肿呈现为低信号。在亚 急性和慢性期，在T1和T2加权像均 呈高信号。此外，由于血肿占位效 应，患侧脑皮质受压扭曲，即脑回 移位征。与颅骨内极距离增大，脑 表面（皮质）血管内移等提示脑外 占位病变征象，得出较明确诊断。 鉴别诊断 鉴别硬膜外血肿硬膜下及脑内血肿脑水肿 原发性脑 损伤 无或轻较重重或脑干损伤 意识改变多有中间清醒期多为进行性意识障碍相对稳定，脱水治疗可好 转 脑受压症 状 多在伤后24小时内多在2448小时内（特急 型例外） 伤后23天脑水肿高峰期 病变定位多在着力点或骨折线 附近 多在对冲部位着力点部位轻对冲部位重 脑血管造 影 凸透镜样无血管区月牙形无血管区或脑内抱 球征 血管拉直，移位不明显 CT表现内板下透镜状高密度 影 硬脑膜下及脑内不规则高 密度影 病变区呈低密度影 MRI表现内板下透镜状高信号 ，其强度变化与血肿 期龄有关 急性期呈低信号或等信号 ，亚急性及慢性呈高信号 脑室、脑池变小，T2加 权像上可见白质灰质交界 区损伤灶伴高信号水中区 治疗 非手术治疗： 对于意识清醒或轻度嗜睡，瞳孔无变化，血肿量幕 上30，幕下10，层厚10，中线结 构移位10，且病情稳定者可在严密临床观察 的前提下予以保守治疗，主要措施是脱水、激素、 止血、抗感染以及活血化瘀等治疗，应用脱水剂时 在早期不宜大剂量，应以能缓解症状为宜，以免颅 内压下降过多，导致硬膜外血肿扩大。在保守治疗 期间，应密切注意意识，瞳孔及生命体征的变化， 并利用作动态观察，一旦出现手术指征应急诊 施行手术，清除血肿，以缓解颅内高压。 手术指征 1、意识障碍程度逐渐加深； 2、颅内压的监测压力在2.7kpa以上,并呈进行性升高表 现； 3、有局灶性脑损害体征； 4、在非手术治疗过程中病情恶化者； 5、儿童硬膜外血肿幕上20ml，幕下10ml可考虑手 术; 6、尚无明显意识障碍或颅内压增高症状，但CT检查血 肿较大(幕上30ml，幕下10ml，颞部20ml，或血 肿虽不大但中线移位1cm)，脑室或脑池受压明显者； 7、横窦沟微型硬膜外血肿如出现排除其它原因引起的 进行性颅内压增高征象,应积极手术; 手术方式 1、骨瓣开颅术：适用于血肿定位准确的患者，术毕回置骨瓣。术前已有脑疝 形成特别是双侧瞳孔散大者可考虑去骨瓣减压及硬膜扩大修补。如颅骨已粉 粹，可考虑行骨窗开颅术。 2、钻孔探查术：在紧急情况下对病情急剧恶化，来不及行诊断性检查时，就 应进行钻孔探查术。所有神经外科医生都应熟悉这种操作。第一个钻孔应该 在颞区，恰好在颧弓上方，根据神经系统体征定位并制定手术方案：瞳孔 散大侧；异常运动反应对侧；颅骨骨折侧。接下来钻孔应该在枕区与额 区。探得血肿后按需要延长切口并扩大骨窗。清除血肿，妥善止血。当一侧 手术已完成，还应在另一侧重复进行。 3、钻孔穿刺抽吸术：简便易行，有利于迅速挽救患者生命，用于特急性硬膜 外血肿的紧急抢救，可暂时部分缓解颅高压，赢得时间，常常用于院前或术 前急救。 4、钻孔置管引流术：也可用于部分急性硬膜外血肿的治疗，做到快速引流血 肿，抢救病人。其适应症为病情相对稳定，出血量约2050ml，经CT明确定 位，中线移位达0.5cm以上，无继续出血者。方法：按照CT片所示血肿最厚 层面处行锥孔或钻孔，插入吸引针管或小引流管，排出部分血肿后再反复多 次注入溶栓药物如尿激酶等并引流，36天左右CT复查血肿消失即可拔除引 流管。 护理 术前护理 严密观察病情变化，协助做好CT等各项 检查，注意有无中间清醒期的出现，如伤后头 痛、呕吐加重，意识障碍逐渐加深，一侧瞳孔 逐渐散大，对光反射迟钝或消失，对侧肢体瘫 痪，应考虑有血肿形成，应立即通知医生。凡 需手术者，要立即做好术前准备，如禁食、剃 头、配血等，准备好抢救物品及药品，保持室 内清洁、安静、温、湿度适宜，将患者置于空 调房内，防止患者发热，以降低脑细胞的耗氧 量。 术后护理 1、卧位：患者回病房后去枕平卧，头偏向一侧，6h后抬高床头1530，头颈 部枕冰枕或戴冰帽，以减轻脑水肿，降低脑细胞的耗氧量，减少头部伤口渗血。 要保持头部敷料干燥，防止伤口感染。 2、病情观察：定时观察神志、瞳孔、血压、呼吸、心率等体征及呕吐情况并记 录，全麻未清醒者应每1530min观察1次。清醒后按医嘱每12h观察1次，神 志、瞳孔、BP、P、R、定位体征及呕吐情况可反映颅内情况的变化，患者神志 清醒后又逐渐出现意识障碍并进行性加重，一侧瞳孔散大，对光反射迟钝或消失 ，对侧肢体偏瘫，血压代偿性升高，脉搏、呼吸变慢，呕吐逐渐加重，说明有继 发性颅内出血或脑水肿的危险，应立即通知医生并积极配合抢救。 3、呼吸道护理：患者回病房后给氧气吸入，流量2L/min。手术均在全麻插管下 进行，清醒前患者易发生舌后坠、喉痉挛、呼吸道分泌物增多，咳嗽、吞咽反射 减弱，呕吐物易误吸而引起吸入性肺炎，因此，术后要保持呼吸道通畅，及时吸 出呼吸道分泌物。昏迷患者呼吸道分泌物多，常发生通气不足而致低氧和高碳酸 血症，动脉血PaCO2增高，缺氧致低谢性酸中毒，使脑脊液pH值下降，可使脑 血管扩张，缺氧使脑细胞肿胀，从而使颅内压增高，使病情加重，必要时需行气 管切开，气管切开术后应每日清洁、煮沸消毒内套管34次，及时吸出呼吸道分 泌物，痰液黏稠不易吸出者，可用糜蛋白酶做超声雾化吸入，每日23次，保持 气管切口处敷料的清洁干燥，严格无菌操作。 术后护理 4、引流管护理：经常保持头部引流管的通畅，发现不畅及时通知 医生处理，引流袋与头颅平齐，每日更换1次，认真观察并记录引流 液的色及量，保持头部引流管的固定，防止脱落及扭曲。 5、营养：给高蛋白、高热量、高维生素的饮食，清醒患者术后1 2天给流质，无呕吐等情况后逐渐改半流食、普食。昏迷、吞咽困 难者术后35天给鼻饲，注意饮食卫生，防止腹泻，禁食及鼻饲者每 日口腔护理23次。 6、皮肤护理：昏迷、卧床患者不能自动翻身，皮肤抵抗力差， 皮肤易受潮湿、渣 硬膜外血肿 屑的刺激而引起压疮的发生，因此要做好患者的皮肤护理，睡气垫床 ，保持床单的平整、清洁、干燥，每12h翻身1次，翻身时动作应轻 柔，避免拖、拉、推，并用50%的红花酒精按摩骨突处，促进局部血 液循环，防止压疮的发生。 7、 功能锻炼：术后有肢体偏瘫或活动障碍者，