主动脉夹层的规范化内科治疗课件

主动脉夹层的规范化内科治疗 主动脉夹层（ aortic dissection ）系危重急 诊，死亡率高，如不处理约3%猝死，两天 内死亡约占37%-50%，甚至72%，一周内 60%-70%，甚至91%死亡。因此要求及早 诊断，及早治疗 治疗（内科治疗） 主动脉夹层的治疗，主要是防止主动 脉夹层的扩展，内科药物治疗主要侧重两 个方面：降低收缩压； 降低左室射血 速度（dp/dt）。据认为后者是作用于主动 脉壁形成主动脉夹层并使其扩展的重要因 素 一.即刻处理 严密监测血流动力学指标：包括血压、心 率、心律及出入液量平衡；凡有心衰或者 低血压者还应该监测中心静脉压、肺毛细 血管嵌压和心排血量 1.一般处理： （1）绝对卧床休息，减少探视； （2）保持大便通畅； （3）强效镇静与镇痛：吗啡5-10mg iv 慢!或冬眠治疗(杜冷丁100mg+氯丙嗪 50mg+异丙嗪50mg +5%葡萄糖50ml iv慢 !) 二.随后的治疗决策应按以下原则 1.急性期患者无论是否采取介入或手术治疗 均应首先给予强化的内科药物治疗 2.升主动脉夹层特别是波及主动脉瓣或心包 内有渗液者宜急诊外科手术 3.降主动脉夹层急性期病情进展迅速，病变 局部血管直径5.0cm或有血管并发症者应 争取介入治疗植入支架（动脉腔内隔绝术 ）。夹层范围不大无特殊血管并发症时， 可试行内科药物保守治疗，若一周不缓解 或发生特殊并发症：如血压控制不佳、疼 痛顽固、夹层扩展或破裂、出现神经系统 损害或证明有膈下大动脉分支受累等，应 立即行介入或手术治疗 降压治疗 首要的治疗目的在于解除疼 痛并将收缩压降至100120mmHg（平均 压60-70mmHg）或是能保持重要脏器（心 、脑、肾）灌注的最低水平。同时无论疼 痛和收缩期高血压存在与否，均应使用 - 受体阻滞剂来降低dp/dt这一反映左室收缩 力的指标。对可能要进行手术的病人要避 免使用长效降压药物，以免手术中血压控 制变得复杂。疼痛本身可以加重高血压和 心动过速，须及时静注硫酸吗啡 l一旦考虑主动脉夹层的诊断，即应力图在15 30分钟内使血压降至最低可以耐受的水平（即 保持足够的器官灌注） l最初的治疗包括联合使用静脉硝普钠或佩尔地 平和一种静脉/口服给予的阻滞剂，其中美 托洛尔或柳氨苄心定最为常用 l氯苯甲噻二嗪、肼苯达嗪和硝苯地平能反射性 兴奋交感神经，增加主动脉壁的切变应力，因 此属于禁忌 血管扩张剂硝普钠对紧急降低动脉 血压十分有效。硝普钠实际升高 dp/dt，这一作用可能潜在地促进 夹层分离的扩展。因此，同时使用 足够剂量的-受体阻滞剂是十分必 要的 佩尔注射液治疗主动脉夹层佩尔注射液治疗主动脉夹层 患者数诊断 主动脉夹层 破裂的主动脉弓动脉瘤 外伤性主动脉破裂 分类 Stanford Debakey A B I II III 12 1 15 2 1 (The Journal of International Medical Research 30:337-45, 2002 佩尔注射液治疗主动脉夹层 以2mg/h的初始速度点滴，调整点滴 速度以便在3060分 钟内达到目标血压，最大剂量不超过 30mg/h（6g/kg/min） 目标血压设定为SDP 120-140mmHg。 患者用药时间为37天 (The Journal of International Medical Research 30:337-45, 2002 佩尔注射液治疗主动脉夹层佩尔注射液治疗主动脉夹层 佩尔注射液治疗主动脉夹层佩尔注射液治疗主动脉夹层 达到目标的人数达到目标的人数 1 2 12 16 05101520 患者数 15 15-30 30-45 60 分钟 (The Journal of International Medical Research 30:337-45, 2002 当存在使用-受体阻滞剂的禁忌证，包括窦 缓、二度或三度房室传导阻滞、充血性心 衰、气管痉挛，应当考虑使用其他降低动 脉压和dp/dt的药物。钙通道阻滞剂，这类 被证实有效治疗高血压危象的药物，正越 来越多的用于治疗主动脉夹层分离 如果病人血压正常而非高血压，可 单独使用-受体阻滞剂降低dp/dt ，如果存在禁忌症，可选择地尔硫 卓或维拉帕米 方案一：国外普遍认为普萘洛尔（心得安）静脉 间歇给药与硝普钠静脉联合使用是较理想的方案。 前者降低dp/dt，后者降低血压 使用方法：硝普钠可50100mg加入5葡 萄糖500ml，开始以20g/min速度滴注，根据血压 反应调整剂量，最大剂量可达800g/min，一般使 用时间不超过48小时，大剂量或长期使用可致恶心 、烦燥、嗜睡、低血压和氰化物样或硫氰酸盐样毒 性作用。心得安首次最大剂量不应超过0.15mg/kg ，每46小时应静脉再次给予心得安，以维持适当 的 阻滞剂效果。在慢性稳定的主动脉夹层患者 ，可口服氨酰心安（Atenolol）和美多心安（ Metoprolol）等 禁忌症：心动过缓、传导阻滞、心力衰 竭或哮喘 缺点：实施时繁锁，需要连续血压监测 ，还需要输液泵调节用药等，更不利于 运送病人 方案二：柳氨苄心定是有 阻滞作用的 阻滞 剂，也可以降低dp/dt和血压 使用方法：初始剂量柳氨苄心定注射液25 50mg加10葡萄糖20ml，于510分钟内缓慢推注 ，如降压效果不理想，可于15分钟后重复一次，直 至产生理想的降压效果 注意事项：缓慢推注总剂量不应超过200mg。 也可以200mg加入510葡萄糖注射液或生理盐 水250ml，以14mg/分速度静脉滴注维持，直至 取得较好疗效后停止滴注，而后可改用口服药物维 持 方案三：乌拉地尔（压宁定）可选择性阻滞突触 后1受体扩张血管，同时激活中枢5 羟色胺 IA 受体，抑制心血管运动中枢的交感反馈调节，在降 压的同时不引起反射性心动过速 使用方法：压宁定注射液初始剂量为12.5 25mg加入生理盐水或510葡萄糖注射液20ml内 ，510分钟静脉注射，观察血压变化，为维持疗 效或平稳降压需要，可将压宁定注射液溶解在生理 盐水或葡萄糖液中以100400ug/min速度静脉滴注 。病情稳定后可改为口服药物维持 在药物治疗中，若对 阻滞剂有 禁忌者，钙通道阻滞剂如维拉帕米 、硝苯地平控释片、非洛地平缓释 片和ACEI 、ARB等均可选用 药物治疗的并发症包括体位性低血压 或继发于药物的更严重的低血压。如 果未被发觉，持续的低血压可能导致 急性肾小管坏死，脑血管意外或心肌 梗死 注意：合并有主动脉大分支阻塞的 高血压病人，降低血压后能使缺血 加重，不可采用过度降压治疗；对 血压不高的病人，也不宜降压治疗 ，但可使用阻滞剂以减低心肌 收缩力 如果可疑主动脉夹层的病人表现严重低血 压，可能存在心包填塞或主动脉破裂，须 快速扩容。在对这种低血压采取积极治疗 前，必须仔细排除假性低血压的可能性， 这种假性低血压是由于测量了被夹层累及 的肢体动脉的血压引起的。如果迫切需要 升压治疗顽固性低血压，偏爱使用去甲肾 上腺素（左旋去甲肾上腺素）和苯肾上腺 素（新福林）。当须改善肾灌注时应小剂 量使用多巴胺，因为它可能升高dp/dt 心包填塞的处理 急性近端主动脉夹层经常 伴有心包填塞，这是这类病人死亡的最常 见原因之一。心包填塞往往造成是主动脉 夹层病人低血压的原因。在这种情况下， 在等待手术修补时通常进行心包穿刺以稳 定病情。然而在回顾性研究中我们发现， 与稳定病情的初衷相反，在这种情况下进 行心包穿刺可能促使循环衰竭和死亡，因 而弊大于利 在这项研究中7例就诊时病情相对稳定（6 例低血压，1例血压正常）。4例成功进行 心包穿刺术的病人中，3例穿刺后540分 钟因电机械分离而突然死亡。相反，3例未 经心包穿刺的病人无一例于手术前死亡。 可能的原因是，心包穿刺后主动脉内压上 升，导致假腔和心包腔关闭的通道重新打 开，引起再次出血和致命的心包填塞 因此，当一个伴有心包填塞的主动脉夹层 病人病情相对稳定时，心包穿刺危险性超 过得益，应努力尽快送手术室直接修补主 动脉并进行术中血心包引流。然而当病人 表现为电机械分离或显著低血压时，有理 由进行心包穿刺以抢救病人。谨慎的作法 是，在这类病人中只抽取少量液体使血压 上升至最低限度能接受的水平 三.稳定期的内科治疗 内科治疗的适应证主要包括三个方面： 远端夹层而无并发症； 稳定的、孤立的弓部夹层； 稳定的慢性夹层，即发病2周以上而 无并发症的夹层 长期的内科治疗目的仍在于控制血压 和减低dp/dt，收缩压应控制在 130mmHg以下，所选用的药物，以兼 备负性肌力作用和降压作用的药物为 宜，如阻滞剂、CCB、ACEI等降压 药物单用或联合应用，临床上也有良 好的疗效 长期治疗和远期随访 对经治疗的主动脉夹层病人离院后长期随 访发现，其生存率并不比可比年龄的未患 该病的人们低得很多。出院病人中，近端 和远端病变、急性和慢性病变,药物和手术 治疗组之间无显著差别。这些病人典型的5 年生存率在75 %82%之间。这样起先成 功的手术或药物治疗效果可以持续到长期 随访中 无论住院期间采用手术还是药物治疗，长期药 物治疗以控制血压和dp/dt对所有主动脉夹层 存活的病人都适用。确实，一项研究发现主动 脉夹层晚期破裂血压控制不佳组比血压控制良 好组高出10倍，强烈地表明了终身