二尖瓣狭窄房颤感冒受凉呼吸困难运动受限课件

临床3班第2组 白静 方祎 李玳 门月华 宋耕 张帆 赵梅莘 心力衰竭 l心力衰竭：在各种致病因素的作用下，心脏的 收缩和（或）舒张功能发生障碍，使心输出量 绝对或相对下降，不能满足机体代谢需要的病 理生理过程或综合征。 l心力衰竭的基本病因： 原发性的心肌舒缩功能障碍（心肌损害、代谢 异常） 心脏负荷过重（容量负荷过重、压力负荷过重 ）。 病例介绍 l男性患者，53岁 l主诉：间断呼吸困难31年，加重伴咳血3天 。 病例介绍 l现病史： 患者31年前于重体力劳动后出现心悸、喘憋， 伴夜间憋醒，需坐起。诊断“风湿性心脏病”。 其后间断出现喘憋，多于感冒后发生，发作时轻 微活动即可发生喘憋，伴夜间不能平卧。后来发 现二尖瓣狭窄，心房颤动，心力衰竭，仅可步行 500600米，上一层楼。 病例介绍 近2年来，患者运动明显受限，一次只能系 一只鞋的鞋带，经常喘憋，经常夜间坐位入睡 ，多次急诊就医。 3天来，受凉后喘憋加重，不能自行行走， 夜间坐位入睡，伴咳血痰，暗红色为主，偶有 鲜红色血痰。自发病来，精神、睡眠差，食欲 不佳，小便次数增多，尤其夜尿增多，67次/ 夜，大便如常。 关键词 l风湿性心脏病，二尖瓣狭窄，房颤 l感冒，受凉 l呼吸困难：运动受限，坐位入睡，端坐呼吸 l夜间尿量增多 风湿性心脏病 l风湿性心脏病（简称 风心病）是常见的一 种心脏病，是风湿病 变侵犯心脏的后果， 表现为瓣膜口狭窄和 或关闭不全，受损 的瓣膜以二尖瓣为最 常见 。 l由于瓣膜炎症反复发 作，瓣膜增厚并缩短 、粘连和纤维化造成 瓣膜关闭不全和狭窄 。 风湿性心脏病 l风湿性心脏病并发症 l （1）心功能不全（心衰） l （2）心律失常 （阵发性房颤） l （3）呼吸道感染 l （4）栓塞（多以脑栓塞为主） l （5）急性肺水肿 l （6）咽下困难 风心病与心衰 l通常风心病的心衰常先出现左心或左房衰竭，后期才 发生右心衰竭。 机制： （1）风心病引起二尖瓣关闭不全 二尖瓣狭窄 二尖瓣关闭不全 左心房射血阻力增加 左室收缩时部分血液注入左心房 左心房内压增高，表现为左心衰竭 瓣膜活动 心力衰竭 左心室收缩末容量 左心室舒张末容量 左心室舒张末压力 左心房压力 肺静脉压力 肺毛压 肺充血、肺水肿 缺氧 射血分数 心排血量 外周灌注不 足 冠状动脉灌注不 足 心源性休 克 后向性衰竭 前向性衰竭 风心病与心衰 （2）风心病与心律失常： 风心病引起心房壁纤维化和肌束排列紊乱， 使传导速度和不应期不匀齐，促成房性心律 失常的发生（房颤）。 心律失常是心力衰竭的常见诱因。 风心病与心衰 心律失常引发心力衰竭的机制： 房室协调性紊乱，导致心室充盈不足，射血功能 障碍 舒张期缩短，冠脉血流不足，心肌缺血缺氧 心率加快，心肌耗氧量增加，加剧缺氧。 心律失常既可以是心力衰竭的基本病因 ，也可使心功能不全患者从代偿期转向失代 偿，发生心力衰竭 感冒诱因 l感染可通过多种途径加重心脏负荷，易诱发心力衰 竭。 机制： 发热时，交感神经系统兴奋，代谢增加，加重心脏 负荷； 交感神经兴奋，心率加快，既加剧心肌耗氧，又通 过缩短舒张期降低冠脉血液灌流量而减少心肌供血 供氧； 内毒素直接损伤心肌细胞； 若发生肺部感染，则进一步减少心肌供氧。 夜间端坐呼吸 l夜间阵发性呼吸困难 原因： 入睡后迷走神经兴奋，使支气管收缩 入睡后平卧后下肢静脉血回流增多，肺淤血、水肿 加重 入睡后中枢对传入刺激的敏感性降低 l端坐呼吸 端坐时部分血液转移到躯体下半部，肺淤血减轻 端坐时胸腔容积增大,肺活量增加 端坐位可减少水肿液的吸收，肺淤血减轻 尿量 l心衰时排尿减少，水钠储留的基础 1、肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活 2、血管加压素增加 为何患者小便次数增多，夜间尿量增多？ 夜尿增多的可能机制 （1）夜间躺平 心脏负荷相对减轻 心排血量增加 肾灌注血量增加 夜尿明显增多 尿量增多的可能机制 （2）心钠素（ANF）增加： 心钠素强有力的扩血管和利尿排钠作用 调整机体对收缩血管和水钠潴留激素的反应 尿量增多 尿量增多的可能机制 （3）心衰时出现陈施呼吸 过度通气 而导致呼吸性碱中毒 细胞外液氢 离子浓度降低 影响离子交换导致 低钾血症 尿浓缩功能障碍 出现多尿与低比重尿 病例介绍 l既往史： 32年前曾有全身关节痛。7年前发现血压 升高，最高达180185/100110mmHg，未 规律服药，未监测。否认糖尿病史。否 认药物过敏史。吸烟30余年，1包半/天 。饮酒30余年，半斤/天。 病例介绍 l查体： BP：160/90mmHg，P：64次/分，口唇略发绀，双 肺可闻及满肺哮鸣音及少量细湿罗音。心尖搏动 弥散，位于第肋间腋中线上。心尖部触及震颤 。叩诊心界扩大。心律不齐，S1强弱不等， A2=P2，心尖部可闻及III级收缩期杂音，舒张期 隆隆样杂音。腹部膨隆，腹软，无压痛，肝脾触 诊不满意，双下肢轻度可凹性水肿。 病例介绍 l诊断： 风湿性心脏病 二尖瓣狭窄合并关闭不全 心律失常心房颤动 完全性右束支传导阻滞 慢性充血性心力衰竭 高血压病 关键词 l高血压 l血痰、肺哮鸣音，湿罗音 l下肢凹陷性水肿 高血压 动脉血管压力过高，阻碍心脏泵出血液 心脏后负荷过高，导致心脏结构性变化 （心肌肥厚，僵硬度增加） 心力衰竭 心力衰竭 左心室收缩末容量 左心室舒张末容量 左心室舒张末压力 左心房压力 肺静脉压力 肺毛压 肺充血、肺水肿 缺氧 射血分数 心排血量 外周灌注 不足 冠状动脉灌注不 足 心源性休 克 后向性衰竭 前向性衰竭 肺淤血、肺水肿 l喘憋、血痰、哮鸣音、细湿罗 音 肺淤血及其导致的肺水肿是急 性左心衰竭最严重的表现，由 于回心血量增多和左心泵出血 量减少所致。 机制： 毛细血管压升高 毛细血管通透性加大：缺氧和 水肿液使肺表面活性物质稀释 所致 下肢凹陷性水肿 左心衰竭 肺循环淤血 右心室的后负荷增加 右心衰竭 体循环淤血 下肢凹陷性水肿 患者症状及病因总结 l基本病因： 高血压，风心病导致二尖瓣狭窄（后负荷过 大） 风心病导致二尖瓣关闭不全（前负荷过大） l诱因： 心房纤颤 感冒肺部淤血加重 结论：患者心力衰竭类型 l（一）根据发病部位 由左心衰竭继发的全心衰竭 l（二）根据发生速度 慢性心力衰竭 l（三）根据心输出量的高低 低心输出量性心力衰竭 l（四）根据严重程度 中度心力衰竭（体力活动时，心力衰竭的症 状、体征明显，休息后好转，心功能三级） 治疗原则 1.减轻心脏负荷：减少体 力活动和精神应激，卧 床休息 2.限制钠盐摄入：适当限 制日常饮食中的钠盐摄 入量，食盐量25g 3.利尿剂的应用 4.强心药物 参考文献 l王树人主编 病理生理学 科 学出版社 l陈瑛 金华 金海峰 尹慧 充血 性心力衰竭致肾损害的临床分 析 中国现代医学杂志 第16 卷第15期2006年8月 l庄蓉蓉 宋岩峰 夜尿症的诊断 及治疗 东南国防医药 2004年 4月第6卷第2期 l伍国强 袁莺 急性左心衰竭患 者血气及酸碱变化对预后的影 响 实用医学杂志 2003年第19 卷第6期 陈施呼吸 （Cheyne-Stokes respiration） 见于严重心力衰竭，预后不良。呼吸有节律地由暂 停逐渐增快、加深，再逐渐减