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文档简介
临床3班第2组 白静 方祎 李玳 门月华 宋耕 张帆 赵梅莘 心力衰竭 l心力衰竭:在各种致病因素的作用下,心脏的 收缩和(或)舒张功能发生障碍,使心输出量 绝对或相对下降,不能满足机体代谢需要的病 理生理过程或综合征。 l心力衰竭的基本病因: 原发性的心肌舒缩功能障碍(心肌损害、代谢 异常) 心脏负荷过重(容量负荷过重、压力负荷过重 )。 病例介绍 l男性患者,53岁 l主诉:间断呼吸困难31年,加重伴咳血3天 。 病例介绍 l现病史: 患者31年前于重体力劳动后出现心悸、喘憋, 伴夜间憋醒,需坐起。诊断“风湿性心脏病”。 其后间断出现喘憋,多于感冒后发生,发作时轻 微活动即可发生喘憋,伴夜间不能平卧。后来发 现二尖瓣狭窄,心房颤动,心力衰竭,仅可步行 500600米,上一层楼。 病例介绍 近2年来,患者运动明显受限,一次只能系 一只鞋的鞋带,经常喘憋,经常夜间坐位入睡 ,多次急诊就医。 3天来,受凉后喘憋加重,不能自行行走, 夜间坐位入睡,伴咳血痰,暗红色为主,偶有 鲜红色血痰。自发病来,精神、睡眠差,食欲 不佳,小便次数增多,尤其夜尿增多,67次/ 夜,大便如常。 关键词 l风湿性心脏病,二尖瓣狭窄,房颤 l感冒,受凉 l呼吸困难:运动受限,坐位入睡,端坐呼吸 l夜间尿量增多 风湿性心脏病 l风湿性心脏病(简称 风心病)是常见的一 种心脏病,是风湿病 变侵犯心脏的后果, 表现为瓣膜口狭窄和 或关闭不全,受损 的瓣膜以二尖瓣为最 常见 。 l由于瓣膜炎症反复发 作,瓣膜增厚并缩短 、粘连和纤维化造成 瓣膜关闭不全和狭窄 。 风湿性心脏病 l风湿性心脏病并发症 l (1)心功能不全(心衰) l (2)心律失常 (阵发性房颤) l (3)呼吸道感染 l (4)栓塞(多以脑栓塞为主) l (5)急性肺水肿 l (6)咽下困难 风心病与心衰 l通常风心病的心衰常先出现左心或左房衰竭,后期才 发生右心衰竭。 机制: (1)风心病引起二尖瓣关闭不全 二尖瓣狭窄 二尖瓣关闭不全 左心房射血阻力增加 左室收缩时部分血液注入左心房 左心房内压增高,表现为左心衰竭 瓣膜活动 心力衰竭 左心室收缩末容量 左心室舒张末容量 左心室舒张末压力 左心房压力 肺静脉压力 肺毛压 肺充血、肺水肿 缺氧 射血分数 心排血量 外周灌注不 足 冠状动脉灌注不 足 心源性休 克 后向性衰竭 前向性衰竭 风心病与心衰 (2)风心病与心律失常: 风心病引起心房壁纤维化和肌束排列紊乱, 使传导速度和不应期不匀齐,促成房性心律 失常的发生(房颤)。 心律失常是心力衰竭的常见诱因。 风心病与心衰 心律失常引发心力衰竭的机制: 房室协调性紊乱,导致心室充盈不足,射血功能 障碍 舒张期缩短,冠脉血流不足,心肌缺血缺氧 心率加快,心肌耗氧量增加,加剧缺氧。 心律失常既可以是心力衰竭的基本病因 ,也可使心功能不全患者从代偿期转向失代 偿,发生心力衰竭 感冒诱因 l感染可通过多种途径加重心脏负荷,易诱发心力衰 竭。 机制: 发热时,交感神经系统兴奋,代谢增加,加重心脏 负荷; 交感神经兴奋,心率加快,既加剧心肌耗氧,又通 过缩短舒张期降低冠脉血液灌流量而减少心肌供血 供氧; 内毒素直接损伤心肌细胞; 若发生肺部感染,则进一步减少心肌供氧。 夜间端坐呼吸 l夜间阵发性呼吸困难 原因: 入睡后迷走神经兴奋,使支气管收缩 入睡后平卧后下肢静脉血回流增多,肺淤血、水肿 加重 入睡后中枢对传入刺激的敏感性降低 l端坐呼吸 端坐时部分血液转移到躯体下半部,肺淤血减轻 端坐时胸腔容积增大,肺活量增加 端坐位可减少水肿液的吸收,肺淤血减轻 尿量 l心衰时排尿减少,水钠储留的基础 1、肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活 2、血管加压素增加 为何患者小便次数增多,夜间尿量增多? 夜尿增多的可能机制 (1)夜间躺平 心脏负荷相对减轻 心排血量增加 肾灌注血量增加 夜尿明显增多 尿量增多的可能机制 (2)心钠素(ANF)增加: 心钠素强有力的扩血管和利尿排钠作用 调整机体对收缩血管和水钠潴留激素的反应 尿量增多 尿量增多的可能机制 (3)心衰时出现陈施呼吸 过度通气 而导致呼吸性碱中毒 细胞外液氢 离子浓度降低 影响离子交换导致 低钾血症 尿浓缩功能障碍 出现多尿与低比重尿 病例介绍 l既往史: 32年前曾有全身关节痛。7年前发现血压 升高,最高达180185/100110mmHg,未 规律服药,未监测。否认糖尿病史。否 认药物过敏史。吸烟30余年,1包半/天 。饮酒30余年,半斤/天。 病例介绍 l查体: BP:160/90mmHg,P:64次/分,口唇略发绀,双 肺可闻及满肺哮鸣音及少量细湿罗音。心尖搏动 弥散,位于第肋间腋中线上。心尖部触及震颤 。叩诊心界扩大。心律不齐,S1强弱不等, A2=P2,心尖部可闻及III级收缩期杂音,舒张期 隆隆样杂音。腹部膨隆,腹软,无压痛,肝脾触 诊不满意,双下肢轻度可凹性水肿。 病例介绍 l诊断: 风湿性心脏病 二尖瓣狭窄合并关闭不全 心律失常心房颤动 完全性右束支传导阻滞 慢性充血性心力衰竭 高血压病 关键词 l高血压 l血痰、肺哮鸣音,湿罗音 l下肢凹陷性水肿 高血压 动脉血管压力过高,阻碍心脏泵出血液 心脏后负荷过高,导致心脏结构性变化 (心肌肥厚,僵硬度增加) 心力衰竭 心力衰竭 左心室收缩末容量 左心室舒张末容量 左心室舒张末压力 左心房压力 肺静脉压力 肺毛压 肺充血、肺水肿 缺氧 射血分数 心排血量 外周灌注 不足 冠状动脉灌注不 足 心源性休 克 后向性衰竭 前向性衰竭 肺淤血、肺水肿 l喘憋、血痰、哮鸣音、细湿罗 音 肺淤血及其导致的肺水肿是急 性左心衰竭最严重的表现,由 于回心血量增多和左心泵出血 量减少所致。 机制: 毛细血管压升高 毛细血管通透性加大:缺氧和 水肿液使肺表面活性物质稀释 所致 下肢凹陷性水肿 左心衰竭 肺循环淤血 右心室的后负荷增加 右心衰竭 体循环淤血 下肢凹陷性水肿 患者症状及病因总结 l基本病因: 高血压,风心病导致二尖瓣狭窄(后负荷过 大) 风心病导致二尖瓣关闭不全(前负荷过大) l诱因: 心房纤颤 感冒肺部淤血加重 结论:患者心力衰竭类型 l(一)根据发病部位 由左心衰竭继发的全心衰竭 l(二)根据发生速度 慢性心力衰竭 l(三)根据心输出量的高低 低心输出量性心力衰竭 l(四)根据严重程度 中度心力衰竭(体力活动时,心力衰竭的症 状、体征明显,休息后好转,心功能三级) 治疗原则 1.减轻心脏负荷:减少体 力活动和精神应激,卧 床休息 2.限制钠盐摄入:适当限 制日常饮食中的钠盐摄 入量,食盐量25g 3.利尿剂的应用 4.强心药物 参考文献 l王树人主编 病理生理学 科 学出版社 l陈瑛 金华 金海峰 尹慧 充血 性心力衰竭致肾损害的临床分 析 中国现代医学杂志 第16 卷第15期2006年8月 l庄蓉蓉 宋岩峰 夜尿症的诊断 及治疗 东南国防医药 2004年 4月第6卷第2期 l伍国强 袁莺 急性左心衰竭患 者血气及酸碱变化对预后的影 响 实用医学杂志 2003年第19 卷第6期 陈施呼吸 (Cheyne-Stokes respiration) 见于严重心力衰竭,预后不良。呼吸有节律地由暂 停逐渐增快、加深,再逐渐减
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