肾癌诊疗指南2016课件

肾细胞癌诊断治疗指南肾细胞癌诊断治疗指南 大华医院超声影像科大华医院超声影像科 徐祥勇徐祥勇 内容内容 流行病学及病因学流行病学及病因学 病理及病理及TNMTNM分期分期 诊断诊断 治疗治疗 遗传性肾癌诊断和指南遗传性肾癌诊断和指南 随诊随诊 肾癌诊治流程图肾癌诊治流程图 射频消融治疗肾癌射频消融治疗肾癌 一、流行病学及病因学一、流行病学及病因学 肾癌的发病率和死亡率均有上升趋势，占成人恶性肾癌的发病率和死亡率均有上升趋势，占成人恶性 肿瘤肿瘤2-3%2-3%。 男女比例约为男女比例约为2 2：1 1。 城市地区高于农村地区，两者最高相差城市地区高于农村地区，两者最高相差4343倍；发病倍；发病 年龄见于各年龄段，高发年龄年龄见于各年龄段，高发年龄50-7050-70岁。岁。 发病与吸烟、肥胖、长期血液透析、长期服用解热发病与吸烟、肥胖、长期血液透析、长期服用解热 镇痛药等有关；石油、皮革、石棉等产业工人患病镇痛药等有关；石油、皮革、石棉等产业工人患病 率高；少数与遗传有关，称为遗传性肾癌或家族性率高；少数与遗传有关，称为遗传性肾癌或家族性 肾癌（肾癌（2-4%2-4%）。非遗传因素引起的肾癌称为散发性）。非遗传因素引起的肾癌称为散发性 肾癌。肾癌。 19971997年分类年分类 20042004年分类年分类 肾透明细胞癌肾透明细胞癌肾透明细胞癌肾透明细胞癌 肾乳头状腺癌肾乳头状腺癌 肾乳头状腺癌肾乳头状腺癌 肾嫌色细胞癌肾嫌色细胞癌 肾嫌色细胞癌肾嫌色细胞癌 肾集合管癌肾集合管癌 BelliniBellini集合管癌集合管癌 未分类肾细胞癌未分类肾细胞癌 未分类肾细胞癌未分类肾细胞癌 髓样癌髓样癌 多房囊性肾细胞癌多房囊性肾细胞癌 Xp11Xp11易位性肾癌易位性肾癌 神经母细胞瘤伴发的癌神经母细胞瘤伴发的癌 粘液性管状及梭形细胞癌粘液性管状及梭形细胞癌 二、肾癌的病理分类二、肾癌的病理分类 20092009年年AJCCAJCC肾癌的肾癌的TNMTNM分期分期 原发肿瘤（原发肿瘤（T T） TxTx：原发肿瘤无法评估：原发肿瘤无法评估 ToTo：未发现原发肿瘤：未发现原发肿瘤 T1T1：肿瘤局限于肾内，最大径：肿瘤局限于肾内，最大径7cm7cm T2a 7cm10cm 10cm T3T3: :肿瘤侵及主要静脉、同侧肾上腺外的肾周围肿瘤侵及主要静脉、同侧肾上腺外的肾周围 组织，但未超过肾周筋膜组织，但未超过肾周筋膜 T3aT3a：肿瘤侵及肾静脉、肾静脉分支的肾段静肿瘤侵及肾静脉、肾静脉分支的肾段静 脉（含肌层）或肾周脂肪组织和或肾脉（含肌层）或肾周脂肪组织和或肾 窦脂肪组织窦脂肪组织 ，但未超过肾周筋膜，但未超过肾周筋膜 T3bT3b肿瘤侵入隔下下腔静脉肿瘤侵入隔下下腔静脉 T3cT3c肿瘤侵入隔上的下腔静脉或侵犯腔静脉壁肿瘤侵入隔上的下腔静脉或侵犯腔静脉壁 T4T4：肿瘤透肾周筋膜或同侧肾上腺：肿瘤透肾周筋膜或同侧肾上腺 20092009年年AJCCAJCC肾癌的肾癌的TNMTNM分期分期 20092009年年AJCCAJCC肾癌临床分期肾癌临床分期 I I ： T1 N0 M0T1 N0 M0 II II： T2 N0 M0T2 N0 M0 IIIIII：T3 N0/ N1 M0T3 N0/ N1 M0 T1 T2 N1 M0 T1 T2 N1 M0 IV: T4 IV: T4 任何任何N M0N M0 任何任何T N2 M0T N2 M0 任何任何T T 任何任何N M1 N M1 三、诊断三、诊断 肾癌的临床诊断主要依靠肾癌的临床诊断主要依靠影像影像学检查。学检查。 实验室实验室检查作为对患者术前一般状况检查作为对患者术前一般状况 、肝肾、肝肾 功能以及预后判定的评价指标。功能以及预后判定的评价指标。 确诊则依靠确诊则依靠病理病理检查。检查。 1 1、推荐必需包括的实验室检查项目、推荐必需包括的实验室检查项目 尿素氮、肌酐、肝功能尿素氮、肌酐、肝功能 全血细胞计数、血红蛋白全血细胞计数、血红蛋白 血钙、血糖、血沉血钙、血糖、血沉 碱性磷酸酶、乳酸脱氢酶碱性磷酸酶、乳酸脱氢酶 2 2、推荐必需包括的影像学检查项目、推荐必需包括的影像学检查项目 腹部腹部B B超或彩色多普勒超声超或彩色多普勒超声 腹部腹部CTCT平扫和增强扫描平扫和增强扫描 胸部正侧位片胸部正侧位片 3 3、推荐参考选择的影像学检查项目、推荐参考选择的影像学检查项目 以下情况可以选择以下情况可以选择 腹部平片：可为开放性手术选择手术切口提供帮助腹部平片：可为开放性手术选择手术切口提供帮助 核素肾图扫描或核素肾图扫描或IVUIVU：对不能行：对不能行CTCT增强扫描无法评价增强扫描无法评价 对侧肾功能者对侧肾功能者 核素骨扫描：碱性磷酸酶高或有相应骨症状者核素骨扫描：碱性磷酸酶高或有相应骨症状者 胸部胸部CTCT扫描：胸部扫描：胸部X X线片有可疑结节、临床分期线片有可疑结节、临床分期 IIIIII期的患者期的患者 头部头部CTCT、MRIMRI扫描：有头痛或相应神经系统症状者扫描：有头痛或相应神经系统症状者 腹部腹部MRIMRI扫描：肾功能不全、超声波检查或扫描：肾功能不全、超声波检查或CTCT检查提检查提 示下腔静脉瘤栓者示下腔静脉瘤栓者 4 4、有条件地区及患者选择的影响学检查、有条件地区及患者选择的影响学检查 项目项目 l l 肾声学造影、螺旋肾声学造影、螺旋CTCT及及MRIMRI扫描：主要用于肾扫描：主要用于肾 癌的诊断及鉴别诊断癌的诊断及鉴别诊断 l l 正电子发射断层扫描（正电子发射断层扫描（PETPET）或）或PET-CTPET-CT：主要：主要 用于发现远处转移病灶以及对化疗或放疗的用于发现远处转移病灶以及对化疗或放疗的 疗效评价疗效评价 5 5、不推荐的检查项目、不推荐的检查项目 穿刺活检和肾血管造影对肾癌的诊断价值有限不推穿刺活检和肾血管造影对肾癌的诊断价值有限不推 荐作为常规检查项目，但特定病例可考虑使用。荐作为常规检查项目，但特定病例可考虑使用。 不推荐对能够进行手术治疗的肾肿瘤患者行术前穿不推荐对能够进行手术治疗的肾肿瘤患者行术前穿 刺检查。刺检查。 对影像学诊断有困难的小肿瘤患者，可以（对影像学诊断有困难的小肿瘤患者，可以（1-31-3月）月） 随诊检查或行保留肾单位手术。随诊检查或行保留肾单位手术。 对不能手术治疗的晚期肾癌需化疗或其他治疗（如对不能手术治疗的晚期肾癌需化疗或其他治疗（如 消融）的患者，治疗前为明确诊断，可选择肾穿刺消融）的患者，治疗前为明确诊断，可选择肾穿刺 活检。活检。 需姑息性肾动脉栓塞治疗或保留肾单位手术前需了需姑息性肾动脉栓塞治疗或保留肾单位手术前需了 解肾血管分布及肿瘤血管情况者可选择肾血管造影解肾血管分布及肿瘤血管情况者可选择肾血管造影 。 不推荐穿刺活检作为常规检查的依据不推荐穿刺活检作为常规检查的依据 主要主要由于由于CTCT和和MRIMRI诊断肾肿瘤的准确性高以及针吸诊断肾肿瘤的准确性高以及针吸 活检较高的误诊率（假阴性及假阳性率）活检较高的误诊率（假阴性及假阳性率） 在肾肿瘤诊断中针吸活检存在的主要问题：在肾肿瘤诊断中针吸活检存在的主要问题： 假阴性率高达假阴性率高达15%15% 假阳性率假阳性率2.5%2.5% 针吸活检的并发症发生率针吸活检的并发症发生率5%5%，包括出血、感染、，包括出血、感染、 动静脉漏、气胸动静脉漏、气胸 穿刺道种植率穿刺道种植率0.01%0.01% 针吸活检死亡率针吸活检死亡率0.031% 0.031% 影像学检查准确率高达影像学检查准确率高达9595以上以上 Campbells Urology. 8th ed. WB Saunders Company: Philadelphia, PA,2002 四、治疗四、治疗 综合影像学检查评价临床分期（综合影像学检查评价临床分期（cTNMcTNM），根），根 据据cTNMcTNM分期初步制定治疗原则。依据术后组分期初步制定治疗原则。依据术后组 织学确定的侵袭范围进行病理分期（织学确定的侵袭范围进行病理分期（pTNMpTNM） 评价，如两者有偏差，按评价，如两者有偏差，按pTNMpTNM分期结果修订分期结果修订 术后治疗方案术后治疗方案 局限性肾癌局限性肾癌（临床分期（临床分期IIII II期）期）的治疗的治疗 局部进展性肾癌局部进展性肾癌（临床分期（临床分期IIIIII期）期）的治疗的治疗 转移性肾癌（临床分期转移性肾癌（临床分期IVIV期）的治疗期）的治疗 （一）局限性肾癌的治疗（一）局限性肾癌的治疗 外科手术是局限性肾癌外科手术是局限性肾癌首选首选治疗方法。行根治疗方法。行根 治性肾切除时，治性肾切除时，不推荐不推荐行区域性或扩大淋巴行区域性或扩大淋巴 结清除术。结清除术。 包括根治性肾切除术、保留肾单位手术、腹包括根治性肾切除术、保留肾单位手术、腹 腔镜手术、微创手术、肾动脉栓塞术。腔镜手术、微创手术、肾动脉栓塞术。 术后辅助化疗。术后辅助化疗。 1 1、根治性肾切除术、根治性肾切除术 根治性肾切除术，是目前唯一得到公认可能治愈肾癌的方法根治性肾切除术，是目前唯一得到公认可能治愈肾癌的方法 。 经典的根治性肾切除范围包括：肾周筋膜、肾周脂肪、患肾经典的根治性肾切除范围包括：肾周筋膜、肾周脂肪、患肾 、同侧肾上腺、肾门淋巴结及髂血管分叉以上输尿管。、同侧肾上腺、肾门淋巴结及髂血管分叉以上输尿管。 现代观点认为：如临床分期为现代观点认为：如临床分期为I I或或II II期，肿瘤位于肾中下部，期，肿瘤位于肾中下部， 肿瘤肿瘤=T3=T3期的肾癌、曾有患肾手术史及其他期的肾癌、曾有患肾手术史及其他 非手术适应症者应视为腹腔镜手术非手术适应症者应视为腹腔镜手术禁忌症禁忌症。 4 4、微创治疗、微创治疗 射频消融、高强度聚焦超声、冷冻消融治疗射频消融、高强度聚焦超声、冷冻消融治疗 可用于不适合手术的小肾癌患者。可用于不适合手术的小肾癌患者。 适应症：不适于开放性手术者、需尽可能保适应症：不适于开放性手术者、需尽可能保 留肾单位功能者、有全身麻禁忌者、肾功能留肾单位功能者、有全身麻禁忌者、肾功能 不全者、肿瘤最大径不全者、肿瘤最大径4cm4cm且位于肾周边的肾且位于肾周边的肾 癌。癌。 5 5、肾动脉栓塞、肾动脉栓塞 对于不能耐受手术治疗的患者可作为缓解症对于不能耐受手术治疗的患者可作为缓解症 状的一种姑息性治疗方案。状的一种姑息性治疗方案。 有研究表明：术前肾动脉栓塞对延长生存期有研究表明：术前肾动脉栓塞对延长生存期 、减少术中出血、增加根治性手术机、降低、减少术中出血、增加根治性手术机、降低 术后并发症方面无明显益处。术后并发症方面无明显益处。 不推荐术前常规应用。不推荐术前常规应用。 6 6、术后辅助治疗、术后辅助治疗 局限性肾癌手术后尚无标准辅助治疗方案。局限性肾癌手术后尚无标准辅助治疗方案。 pT1apT1a肾癌手术治疗肾癌手术治疗5 5年生存率高达年生存率高达9090以上以上 ，不推荐术后选用辅助治疗。，不推荐术后选用辅助治疗。 pT1b pT2pT1b pT2期肾癌手术后期肾癌手术后1-21-2年内约有年内约有20-3020-30 的患者发生转移。手术后的细胞因子治疗的患者发生转移。手术后的细胞因子治疗 、放、化疗不能降低复发率和转移率，不推、放、化疗不能降低复发率和转移率，不推 荐术后常规应用辅助性放、化疗。荐术后常规应用辅助性放、化疗。 （二）局部进展性肾癌的治疗（二）局部进展性肾癌的治疗 定义：指伴有区域性淋巴结转移或（和）肾定义：指伴有区域性淋巴结转移或（和）肾 静脉瘤栓或（和）下腔静脉瘤栓或（和）肾静脉瘤栓或（和）下腔静脉瘤栓或（和）肾 上腺转移或肿瘤侵及肾周脂肪组织或（和）上腺转移或肿瘤侵及肾周脂肪组织或（和） 肾窦脂肪组织（但未超过肾周筋膜），无远肾窦脂肪组织（但未超过肾周筋膜），无远 处转移的肾癌，处转移的肾癌，20022002年版年版AJCCAJCC临床分期为临床分期为IIIIII 期期。 首选治疗方法为根治性肾切除术，而对转移首选治疗方法为根治性肾切除术，而对转移 的淋巴结或血管瘤栓需根据病变程度选择是的淋巴结或血管瘤栓需根据病变程度选择是 否切除。术后尚无标准治疗方案。否切除。术后尚无标准治疗方案。 （三）转移性肾癌（临床分期（三）转移性肾癌（临床分期IVIV期）期） 的治疗的治疗 转移脏器发生率依次为转移脏器发生率依次为: :肺、骨、肝、肾上腺肺、骨、肝、肾上腺 、皮肤、脑、皮肤、脑 转移性肾癌（转移性肾癌（mRCCmRCC）尚无标准治疗方案，）尚无标准治疗方案， 应采用以内科综合治疗为主（细胞因子治疗应采用以内科综合治疗为主（细胞因子治疗 、分子靶向治疗、化疗）及放疗，外科手术、分子靶向治疗、化疗）及放疗，外科手术 为辅助的治疗手段（孤立性转移灶切除有利为辅助的治疗手段（孤立性转移灶切除有利 于药效）于药效） 五、随诊五、随诊 目的是检查是否有复发、转移和新生肿瘤目的是检查是否有复发、转移和新生肿瘤 各期肾癌随访时限：各期肾癌随访时限： 1 1、T1T1T2T2：每：每3-63-6个月随访一次连续个月随访一次连续3 3年，以后每年，以后每 年随访一次。年随访一次。 2 2、T3T3T4T4：每：每3 3个月随访一次连续个月随访一次连续2 2年，第年，第3 3年每年每6 6 个月随访个月随访1 1次，以后每年随访一次。次，以后每年随访一次。 3 3、VHLVHL综合症治疗后：应每综合症治疗后：应每6 6个月进行腹部和头部个月进行腹部和头部 CTCT扫描扫描1 1次。每年进行一次中枢神经系统的次。每年进行一次中枢神经系统的MRIMRI检查检查 ，尿儿茶酚胺测定，眼科和听力检查，尿儿茶酚胺测定，眼科和听力检查 六、随诊六、随诊 目的是检查是否有复发、转移和新生肿瘤目的是检查是否有复发、转移和新生肿瘤 各期肾癌随访时限：各期肾癌随访时限： 1 1、T1T1T2T2：每：每3-63-6个月随访一次连续个月随访一次连续3 3年，以后每年，以后每 年随访一次。年随访一次。 2 2、T3T3T4T4：每：每3 3个月随访一次连续个月随访一次连续2 2年，第年，第3 3年每年每6 6 个月随访个月随访1 1次，以后每年随访一次。次，以后