大脑凸面脑膜瘤课件

大脑凸面脑膜瘤 2011/03/12 定义 n大脑凸面脑膜瘤是指大脑半球外侧面上的 脑膜瘤，主要包括大脑半球额顶、枕、颞 各叶的脑膜瘤和外侧裂部位脑膜瘤在肿瘤 和矢状窦之间有正常脑组织。 目录 n简介 n流行病学 n病因 n发病机制 n临床表现 n 诊断 n辅助检查 n治疗 n预后 大脑凸面脑膜瘤简介 n临床可能仅表现为癫痫症状易被忽略大脑凸面脑 膜瘤可有三种类型：1.第一种类型 脑膜瘤主要侵 蚀颅骨向外生长骨膜也受累，而对大脑半球表面 的压迫和粘连较轻；2.第二种类型 脑膜瘤主要长 入颅腔内，肿瘤与脑膜紧密粘连血供主要来源于 硬脑膜。脑皮质被压凹陷，形成深入的肿瘤窝。 肿瘤与肿瘤窝粘连很紧脑实质也可有动脉供应之 。相应的颅骨部分则有刺激性增生变化(内生性骨 疣)；3.第三种类型 是脑膜瘤长入脑实质内在硬脑 膜上的根部很小，而在脑内的肿瘤结节则较大， 血供主要来自脑内这种类型的脑膜瘤手术时切记 不能过多地损伤脑组织。 流行病学 n大脑凸面脑膜瘤占脑膜瘤的25%，其发生率 仅次于矢状窦旁脑膜瘤，居颅内脑膜瘤首 位；在大脑前半部的发病率比后半部高女 性稍多于男性为1.171；60岁以上老年病人 91例占10.4%。 病因 n早期曾有人认为，本病与脑外伤有关但是 研究表明二者没有因果关系。 发病机制 n大脑凸面脑膜瘤的病理类型以内皮型和纤 维型最多见，肿瘤多呈球形，与硬脑膜有 广泛的粘连，并可向外发展侵犯颅骨，出 现骨质发生增生吸收和破坏等改变。肿瘤 接受颈内动脉及颈外动脉的双重血。 大脑凸面脑膜瘤临床表现 n症状表现 大脑凸面脑膜瘤病史一般较长，因肿 瘤所在的部位不同而异主要包括以下几个 方面： 1.颅内压增高症状 见于80%的患者，由 于肿瘤生长缓慢颅内高压症状一般出现较 晚肿瘤若位于大脑“非功能区”如额极较长时 间内患者可只有间歇性头痛头痛多位于额 部和眶部，呈进行性加重随之出现恶心、 呕吐和视盘水肿也可继发视神经萎缩。 症状表现 n2.癫痫发作 额顶叶及中央沟区的凸面脑膜瘤 可致局限性癫痫，或由局限性转为癫痫大 发作。癫痫的发作多发生于病程的早期和 中期以癫痫为首发症状者较多。 症状表现 n3.运动和感觉障碍 多见于病程中晚期随着肿 瘤的不断生长病人常出现对侧肢体麻木和 无力，上肢常较下肢重中枢性面瘫较为明 显。颞叶的凸面脑膜瘤可出现以上肢为主 的中枢性瘫痪肿瘤位于优势半球者尚有运 动性和感觉性失语。肿瘤位于枕叶可有同 向偏盲。 症状表现 n4.头部骨性包块 因肿瘤位置表浅，易侵犯颅 骨，病人头部常出现骨性包块，同时伴有 头皮血管扩张。 并发症 n如进行手术治疗，可能发生以下并发症：1. 脑水肿多由于术中操作或静脉受损所致， 术中应仔细操作，术后脱水降颅压等常规 处理即可部分患者术前即已有大片脑水肿 区域术后仍需脱水处理 并发症 n2.术后脑内血肿 原因可能是术中止血不彻底 也可能是动脉自发性破裂出血关颅前仔细 止血，增加胸腔压力检查瘤槽创面和放置 合适的引流管可有效防止该并发症，出现 突然头痛呕吐肢体活动障碍、昏迷后应及 时复查CT。若发现术后出血较多，患者出 现明显的压迫或失血症状，应立即再次手 术清除血肿防止脑疝。 并发症 n 3.肢体偏瘫、偏盲、失语等功能障碍 多为 术中损伤功能区所致手术时仔细操作是关 键发生后应用神经营养药物可改善少数患 者因切除肿瘤后因受压脑组织血流过度灌 注水肿等原因可发生一过性功能丧失 并发症 n4.脑膜炎：脑膜炎多发生于手术后1周左右 ，患者多持续高热有颈部抵抗感脑脊液白 细胞增多中性粒细胞比例增高但脑脊液细 菌培养可为阴性。预防脑膜炎的发生是关 键，因此尽量缩短手术时间减少肿瘤残余 术后预防性应用抗生素，拔除引流管后预 防性进行腰椎穿刺都是关键一旦确诊为脑 膜炎后应早期足量应用抗生素多次腰椎穿 刺引流脑脊液，也可以腰椎穿刺置管引流 ，必要时进行抗生素鞘内注射。 5.其他 n如患者术前合并心肝肺、肾等功能障碍， 术后可能会出现器官功能衰竭。 大脑凸面脑膜瘤诊断 n通常凸面脑膜瘤体积很大时，诊断比较容 易。20世纪70年代以前本病的诊断主要依靠 头颅平片和脑血管造影，70年代以后CT应 用于临床，对此病可做出非常明确的诊断 而且比MRI更清楚。因在后者的图像中有时 肿瘤与水肿混在一起影响定性诊断。如术 前怀疑肿瘤与矢状窦有关需行脑血管造影 或MRI加以证实。当然对诊断凸面脑膜瘤脑 血管造影并不是必需的。 鉴别诊断 n 大脑凸面各不同部位的胶质瘤一般生长速 度较脑膜瘤为快。根据其所处大脑凸面部 位的不同症状各异，但其相应症状的出现 都早于而且重于同部位的脑膜瘤额极部的 胶质瘤在早期很难与同部位的脑膜瘤相区 别但是一旦其临床症状出现，则进展速度 快脑血管造影显示相应部位的血管位移。 辅助检查 n1.脑电图检查 曾是凸面脑膜瘤的辅助诊断方 法之一，近年来已被CT所代替。目前脑电 图的作用在于术前和术后对病人癫痫情况 的估价，以及应用抗癫痫药物的疗效评定 辅助检查 n2.脑血管造影 可以了解肿瘤的血运情况供血 动脉的来源颈内和(或)颈外动脉大脑中动 脉是否受肿瘤压迫而移位及引流静脉是否 通向侧裂静脉等可见到额颞及中央区局部 血供的特征性移位枕区肿瘤血管表现不很 明显，椎动脉造影可见大脑后动脉增粗肿 瘤一般由颈内颈外动脉双重供血，动脉期 可见颅内肿瘤区病理性血管，由于肿瘤血 运丰富，静脉期肿瘤染色清楚，呈较浓的 片状影具有定位及定性诊断的意义。 辅助检查 n3.CT扫描 可见肿瘤所在部位有密度均匀、 增强明显的团影块边缘完整，肿瘤周缘常 可见脑组织水肿带 4.MRI扫描 肿瘤信号与脑灰质相似T1加 权像为低到等信号，T2加权像为等或高信 号，肿瘤边界清楚常可见到包膜和引流静 脉亦可见到颅骨改变。水平位和冠状位摄 片能清晰显示肿瘤与邻近结构的关系。 治疗 n大脑凸面脑膜瘤一般都能手术完全切除， 且效果较好与肿瘤附着的硬脑膜及受侵犯 的颅骨亦应切除以防复发 对于CT或MRI显示肿瘤周围有明显水 肿者术前几天可给予皮质激素治疗，在开 颅时给予20%甘露醇1g/kg，15min内静滴完 对于减轻脑水肿，降低颅内压是有帮助的 。 手术 n手术时患者头部应稍高于身体水平线，使术中出 血减少在使用装有头架的手术台上手术时，旋转 头的位置时勿使颈静脉受压对颞部肿瘤更应注意 防止静脉回流受阻增高颅内压。切口的设计除了 要考虑到充分暴露肿瘤保证皮瓣的血运，也还要 注意病人的美观，使切口尽量隐蔽在发际内。头 皮及骨瓣可一起翻转，也可钻孔后取下骨片；如 颅骨被肿瘤侵犯并穿破，可咬除或用锉刀锉平被 侵蚀部分；单纯内板受侵蚀可将其煮沸30min，使 瘤细胞被破坏。 手术 n 翻开骨瓣是整个手术出血最多的阶段应立即采用电凝缝 扎或沿肿瘤切开硬脑膜等方法止血。由于硬脑膜的出血多 来自脑膜中动脉，因此于硬脑膜中动脉近端缝扎是比较简 单易行的方法，可避免广泛的电灼硬脑膜致使其收缩影响 硬脑膜缝合。肿瘤与硬脑膜的附着点如果较宽可沿其四周 切开；如附着点小，可采用马蹄形切口。应尽可能减少脑 组织的外露被肿瘤侵蚀的硬脑膜可去除用人工硬脑膜或筋 膜修补切除和暴露肿瘤应交替进行可用超声吸引器将瘤内 逐渐吸空然后再从瘤表面分离以避免过度牵拉脑组织。有 些软脑膜血管向肿瘤供血可在分离肿瘤与瘤床之间电凝后 剪断，并垫以棉条，直至肿瘤从脑内分离开。 术后恢复 n凸面脑膜瘤术后恢复较平稳，但要注意血肿或脑水肿的发 生术后病人迟迟不清醒出现癫痫大发作清醒后再度意识障 碍以及出现新的神经功能障碍均应及时行脑CT扫描，排除 术后血肿病人术后在ICU或麻醉康复病房是最为理想的。 对术前有癫痫发作者，术后应保持血中抗癫痫药的有效浓 度并维持612h通常给予苯巴比妥肌注直至病人清醒后改 为口服抗癫痫有些作者认为对大脑半球前和中1/3的脑膜 瘤术后应常规给予抗癫痫药预防癫痫发作。应用显微手术 技术切除大脑凸面脑膜瘤，术后多不会出现严重的神经功 能损害加重的情况如病人有肢体运动障碍术后应被动活动 肢体，防止关节失用性僵直和