肠结核及结核性腹膜炎课件_11

腹部结核病 abdominal tuberculosis 1.肠结核（intestinal tuberculosis） 是结核杆侵犯肠道引起的慢性特异性感染。 2.结核性腹膜炎(tuberculous peritonitis) 是由结核杆菌引起的慢性、弥漫性腹膜感染。 病因和发病机制 病原菌人型、牛型结核杆菌 感染途径： 直接蔓延 血行播散：如粟粒型肺TB。 胃肠道感染 结核 性腹 膜炎 肠结核 病因和发病机制 易感性 人体（免疫功能低下、肠道局部抵抗力减 弱）和结核杆菌（数量多、毒力大）相互作用的 结果。 肠 结 核 intestinal tuberculosis 一、流行病学 epidemiology 定义 definition 结核杆菌侵犯肠道引起的慢性特异性感染。 发病率 incidence 我国常见病之一 发病年龄 age 中青年多见 20-40岁 好发性别 sex 女男 31 二、病因与发病机制 etiology and pathogenesis 病原 pathogen 结核杆菌 tubercle bacillus 人型结核杆菌 90%以上 牛型结核杆菌 感染途径 infectious path 经口感染 peroral infection 主要 血行播散 hematogenous sowing 直接蔓延 direct extension 三、病理 pathology 好发部位 location 回盲部 ileocecal area 原因 肠内容物停留时间长 有丰富的淋巴组织 病理分型 category 取决人体对细菌的免疫力和过敏反应 溃疡型 ulcerative type （60%） 增生型 hyperplastic type（10%） 混合型 mixed type （30%） 溃疡型肠结核 ulcerative type 病理特点： 溃疡围绕肠周，边缘不规, 深浅不一 不易出血 易致肠腔狭窄 急性穿孔少，慢性穿孔多 腹腔脓肿、瘘 增生型肠结核 hyperplastic type 病变局限于盲肠 大量肉芽组织和纤维组织增生 肠壁增厚变硬肠壁增厚变硬肠腔内肿物肠腔内肿物 肠腔狭窄肠腔狭窄 肠梗阻肠梗阻 四、临床表现 clinical presentations 消化系统表现 digestive features 腹痛 abdominal pain 80%-90% 部位：右下腹，常伴上腹和脐周痛 性质：隐痛或钝痛 规律：进食-腹痛-便后缓解 腹泻与便秘 diarrhea and constipation 腹泻 溃疡型主要表现 原因：炎症、溃疡肠蠕动 性状：糊状便，2-4次/d，无里急后重 便秘 增生型主要表现 腹泻便秘交替 肠功能紊乱表现 腹部肿块 abdominal mass 原因 主见增生型肠结核 溃疡型并结核性腹膜炎 增厚粘连的肠襻 肿大的肠系膜淋巴结 部位 右下腹 性质 炎性：质中、固定、压痛 全身症状 general manifestation 结核毒血症 tuberculous toxinemia 午后发热 fever 盗 汗 night sweat 乏 力 fatigue 食欲不振 anorexia 营养不良 malnutrition 消瘦emaciation、贫血anemia 维生素缺乏、脂肪肝、浮肿 edema 肠外表现 extraintestional manifestation 活动性肺结核 pulmanery tuberculosis 肠系膜淋巴结核 tuberculous mesenteric lymphadenitis 结核性腹膜炎 tuberculous peritonitis 五、并发症 complications 肠梗阻 obstruction 最常见，主见增生型 原因：肉芽组织增生 溃疡瘢痕收缩 肠 管 粘 连 肠出血 bleeding 少见 肠穿孔 perforation 急性少，慢性多腹腔脓肿、瘘 六、实验室和其他检查 laboratory studies 实验室检查 laboratory test 血常规： 贫血，WBC正常，淋巴细胞 血沉ESR：明显 结核菌素试验：强阳性 粪便检查 stool test 常规：糊状、少量WBC、RBC 病原：结核杆菌（+） TB-PCR检查 （+） X线检查 roentgenology 钡餐透视 首选 钡剂灌肠 溃疡型：激惹征象跳跃征（stierlin sign） 粘膜粗乱、边缘不整、呈锯齿状 肠腔狭窄、肠段收缩变形 增生型：肠腔狭窄 肠段收缩变形 局限盲肠 充 盈 缺 损 结肠镜检查 colonscopy 临床意义：有重要诊断价值 镜下表现：肠粘膜充血、水肿 环绕肠周溃疡（边缘呈鼠咬状）、 炎性息肉 肠腔狭窄 组织学检查：干酪性肉芽肿 结核杆菌 盲肠结核: 粘膜水肿，多发性溃疡。 回盲部结核:回盲瓣受累，溃 疡形成，瓣口狭窄。 回盲瓣 升结肠结核 （溃疡型） 溃疡 回盲部结核：溃疡为主 溃疡 回盲瓣 末端回肠结核：肉芽肿 肉芽肿 七、诊断与鉴别诊断 diagnosis and differential diagnosis 诊断依据 diagnosis 病史 青壮年有肠外结核，主要肺结核 临床表现 症状：腹痛、腹泻、发热、盗汗等 体征：右下腹压痛、肿块、肠梗阻 X线钡餐检查 激惹征像 回盲部 充盈缺损 肠腔狭窄等 疑诊患者 抗结核试验治疗 剖 腹 探 查 鉴别诊断 differential diagnosis Crohn病 右侧结肠癌 阿米巴或血吸虫病性肉芽肿 溃疡性结肠炎 其他：肠道恶性淋巴瘤等 Crohn病 （ Crohns disease） 肠结核 Crohn病 肠外结核 多有 多无 病 程 长 更长 粪TB菌 （+） （-） X 线 回盲部 回肠未段 连续性分布 节段性分布 激惹征 线样征 肠瘘、梗阻 常见 更常见 抗TB治疗 有效 无效 病理检查 干酪坏死性肉芽肿 非干酪性肉芽肿 右侧结肠癌（carcinoma of colon ） 肠结核 右侧结肠癌 年龄 40岁以下 40岁以上 病程 较长 短，进行性 肠外结核 多有 多无 TB毒血症 有 无 血 便 少见 多见 腹 块 质中、固定、压痛 坚硬、结节、无压痛 粪TB菌 阳性 阴性 X 线 可累及回肠 不累及回肠 结肠镜 干酪样坏死 癌细胞 阿米巴或血吸虫病性肉芽肿 amebiasis or schistosomiasis 肠结核 阿米巴、血吸虫病 感染史 无 有 脓血便 少见 多见 粪病原 TB菌 虫卵、包囊、滋养体 抗TB治疗 有效 无效 溃疡性结肠炎 ulcerative colitis 肠结核 溃疡性结肠炎 部 位 回盲部 直、乙状结肠 表 现 右下腹痛、糊状便 左下腹痛、粘液脓血便 无里急后重 伴里急后重 肠外结核 有 无 粪TB菌 阳性 阴性 X 线 激惹征、充盈缺损 铅管征 结肠镜 环状溃疡 广泛浅小溃疡 充盈缺损 弥漫颗粒状、脆、易出血 病理学 干酪样坏死 肠腺隐窝脓肿 抗TB治疗 有效 无效 八、治 疗 treatment 目的 消除症状、促进愈合、防止并发症 一般治疗general treatment 休息：活动性者：卧床休息 饮食：高营养、富含维生素、易消化 不能进食者：静脉高营养 支持治疗 抗结核药物治疗 antituberculosis chemotherapy 药量要足、疗程要长 联合用药：三或四联 用药方法：同肺TB 对症治疗 expetant treatment 腹痛 腹泻 水电解质紊乱 不全性肠梗阻 手术治疗 surgery 完全性肠梗阻 急性肠穿孔 肠瘘内科治疗未能闭合者 大量出血积极抢救不能止血者 病例讨论 女性，26岁，3月来低热、盗汗，轻度腹泻。右 下腹可触及肿块，质中，有压痛。血WBC 5109/L。X线钡餐检查：回盲部可见钡剂跳跃征 象，肠壁边缘不规则。 最可 能诊断是 Crohn病 溃疡性结肠炎 溃疡型肠结核 阿米巴性结肠炎 结核性腹膜炎 tuberculous peritonitis 一、概述 是由于结核分枝杆菌引起的慢性弥漫性腹膜 感染，见于任何年龄，青壮年多见，女性男性。 男女比例为1：2。 二、病因和发病机制 继发于肺结核或体内其它部位结核灶，引起 结核分枝杆菌感染腹膜。 感染途径： 1.直接蔓延：是主要感染途径，约占5/6。 2.血行播散。 三、病理 本病病理特点：渗出、黏连、干酪三型，前两 型多见，渗出型最多，其次为黏连型。 在本病的发展过程中可两型或三型病变并存， 称为混合型。 （一）渗出型： 腹膜充血，水肿并有黄白色或灰白色粟粒样结 节，或相互融合较大的结节或斑块。腹腔内有浆液样 渗出液（纤维蛋白渗出物），呈草绿色，少数呈血 性，偶见乳糜性腹水。 腹水吸收后有不同程度的纤维组织增生，腹膜增 厚。 三、病理 （二）粘连型： 常以大量纤维组织蛋白沉积，肠袢相互黏连， 并和腹腔内脏器粘连形成团块，肠管受压引起肠梗 阻。大网膜增厚变硬，蜷缩成团块引起腹腔闭塞。 腹膜、肠系膜增厚明显。 可由渗出型在腹水吸收后逐渐形成；亦可起病 隐匿，病变缓慢发展，以黏连为主。 三、病理 （三）干酪型：干酪样坏死 腹腔内器官及大网膜、肠系膜、肠管之间相互 粘连形成许多小房，小房内充满浑浊或脓性渗出 物，同时有干酪坏死的肠系膜淋巴结参与其中，形 成结核性脓肿。小房可向肠曲、阴道及腹腔穿破， 形成瘘管。 多由渗出型或黏连型演变而来。并发症常见。 三、病理 因原发病灶与感染途径不同，及病理类型及机 体反应性的不同，发病急缓不一，症状轻重不同。 一般起病缓慢，早期症状轻微，少数起病急骤 ，以急性腹痛或骤起高热为主；有时起病隐匿，无 明显症状，有时腹腔手术或尸解时才发现。 四、临床表现 （一）症状： 1.全身症状：结核中毒症状 发热和盗汗。低热或中度发热为主，1/3可有驰张 热，少数稽留热。 高热伴有明显毒血症者，主要见于渗出型、干酪 型，或伴有粟粒型肺结核、干酪样肺炎等严重结核病 者。 后期营养不良（消瘦、疲乏、浮肿、贫血、舌炎、 口角炎等）。 四、临床表现 （一）症状： 2.腹部症状： 腹痛 早期腹痛不明显，以后持续性隐痛或钝痛，也可呈阵 发性绞痛，少数也可无腹痛出现。 部位在脐周、下腹，有时 全腹。 腹痛由腹膜炎引起，亦可和活动性肠结核、肠系膜淋巴结 结核或盆腔结核有关。或黏连性肠梗阻时。 偶可表现为急腹症，系因肠系膜淋巴结结核或腹腔内其他 结核的干酪样坏死病灶破溃引起，或肠结核急性穿孔引起。 四、临床表现 （一）症状： 3.腹泻：34次/日. 原因与腹膜炎所致的肠功能紊乱有关；与伴有 的溃疡型肠结核或干酪样坏死病变引起的肠管内瘘 有关。有腹泻及便秘交替，可伴有腹胀， 腹胀可由腹水引起，亦可由结核毒血症或腹膜 炎伴有的肠功能紊乱造成。 营养不良所致的脂肪肝或肝结核引起肝肿大。 四、临床表现 （二）体征： 1.腹部压痛一般轻微，腹部压痛明显伴有反跳 痛，见于干酪型结核性腹膜炎； 2.腹部柔韧感是结核性腹膜炎的常见体征。 腹部柔韧感：腹膜受到轻微刺激或有慢性炎症的 一种表现。 四、临床表现 （二）体征： 3.腹部包块 多见于黏连型或干酪型，常位于脐周，亦可 见于其它部位。 肿块以增厚的大网膜、肿大的肠系膜淋巴结、 黏连成团的肠曲或干酪样坏死脓性物聚集而成，大 小不一，边缘不整，表面不平，有时呈结节感，活 动度小。 四、临床表现 （二）体征： 4.腹水 少量或中等量多见，体征查到移动性浊 音，腹水量在1000ml以上。 四、临床表现 五、并发症 肠瘘、肠穿孔、肠梗阻 六、实验室及辅助检查 （一）血液检查： 血白细胞计数一般正常，腹腔结核病灶急性扩散或干酪型 患者，白细胞计数升高，以淋巴细胞升高为主。 病程长或病变活动者，可有血色素轻度之中度下降， 贫血。 血沉升快，提示病变活动。 PPD试验强阳性有助于本病诊断。 （二）腹水检查： 草黄色渗出液，静置后可有自然凝固块，少数可为血 性，偶见乳糜性。 细胞数增高， 以淋巴细胞为主， 腹水葡萄糖3.4mmol/L，PH7.35提示细菌感染 腹水腺苷酸脱氨酶增高，提示结核性腹膜炎。 腹水结核分枝杆菌培养阳性率低。 六、实验室及辅助检查 （三）X线检查： 发现肠粘连、肠瘘、肠外肿块、腹水等。 胸片可发现肺结核、胸膜炎等。 腹平片可见到钙化影。 （四）腹部B型超声： 可发现少量腹水，定位穿刺，鉴别腹部包块。 六、实验室及辅助检查 （五）腹腔镜： 腹膜充血、水肿、浆膜失去光泽、腹膜、网膜 、内脏表面有散在或集聚的灰白色粟粒样结核结 节，活组织检查病理可确诊。（广泛粘连者禁用 腹腔镜检查） PPD皮肤试验阳性。 六、实验室及辅助检查 七、诊断和鉴别诊断 （一）诊断： 1.青年女性 2.结核中毒症状 3.腹痛、腹胀、腹泻 4.腹部压痛、反跳痛、柔韧感、腹水、 腹部肿块 5.X-RAY：肠结核、肠粘连征象。 6.腹水为渗出液、细菌培养或动物接种阴性 （二） 鉴别诊断 1.腹水鉴别： 肝硬化腹水 巨大卵巢囊肿 腹膜转移瘤 缩窄性心包炎 2.腹痛鉴别： .急性腹痛 急性腹痛患者起病急骤，疼痛剧烈，病情重进 展快，如不能及时诊断，常可贻误病人，造成严重 后果。 （二） 鉴别诊断 急性腹痛鉴别 （l）胃肠穿孔： 好发于中青年，常有胃、十二指肠溃疡病史。 突然发生中上腹部剧烈疼痛，如刀割样，并迅速扩 展致全腹。体检全腹压痛，腹肌紧张，呈“板状 腹”，有反跳痛，肠鸣音消失，出现气腹和移动性 浊音，肝浊音区缩小或消失。腹部X线透视隔下有游 离气体，腹腔穿刺为炎性渗出液。 (2）急性阑尾炎： 大多数起病时先感中上腹持续性隐痛，数小时后转移 至右下腹，是持续性隐痛伴阵发性加剧，亦有少数患者起 病时即感右下腹痛。可伴发热与恶心。 体检右下腹有压痛、反跳痛、肌紧张。实验室检查白 细胞总数及中性粒细胞增高，急性阑尾炎诊断可以确立。 若急性期未及时诊断、处理，可由急性单纯性阑尾炎发展 为坏疽性阑尾炎。若在右下腹们及边缘模糊的肿块，则已 形成阑尾周围脓肿。 急性腹痛鉴别 (3)急性胰腺炎：多有暴饮暴食史，突然发作 中上腹持续性剧痛，件恶心、呕吐及发热。上腹或 左上腹部深压痛、肌紧张、反跳痛不明显。若腹痛 加剧至全腹疼痛，有肌紧张。反跳痛，甚至发现腹 水，脐周皮肤出现蓝色改变、左腰部皮肤出现蓝一 绿一棕色斑，并迅速出现休克，则提示为出血坏死 性胰腺炎。血清淀粉酶常于症状发作后212h升 高，出血坏死性胰腺炎病情重，血清淀粉酶反而不 增，常提示预后凶险。 急性腹痛鉴别 （4）急性胆囊炎、胆石症：好发于肥胖、中青年 妇女。常在脂肪餐后发作，右上腹持续剧痛，向右 肩部放射，伴恶心、呕吐及发热。胆石症者胆石进 人胆囊管或胆总管时，可引起右上腹阵发性绞痛， 伴黄疽、发热，并可有寒战、高热。右上腹明显压 痛、肌紧张，Mwh征阳性，实验室检查白细胞总数及 中性粒细胞明显增高。超声检查、X线检查有助于诊 断。 急性腹痛鉴别 急性腹痛鉴别 （5）急性梗阻性化脓性胆管炎： （6）腹腔脏器破裂：脾破裂、肝癌结节自发破裂、 宫外孕自发破裂等， （7）输尿管结石： （8）肠梗阻： （9）肠系膜动脉急性阻塞： （10）急性心肌梗塞： （11）急性腹痛还有腹型紫癫、腹型癫病。铅中 毒、血叶琳病等，比较少见。 .慢性腹痛 慢性腹痛患者起病缓慢，病程长，原因复杂。 同时，慢性腹痛与急性腹痛的病因又常互相交叉， 常造成诊断上的困难。下面分述几种常见的慢性腹 痛。 （二） 鉴别诊断 慢性腹痛鉴别 （1）消化性溃疡： 青壮年多见，表现为慢性、周期性、节律性的上腹部疼 痛，可伴有反酸、烧心、暖气、腹胀等症状，十二指肠溃疡 疼痛多发生于两餐之间或夜间，压痛部位多于上腹部偏有， 胃溃疡疼痛多发生于餐后1小时左右，压痛部位于上腹正中 及偏左，服用制酸药物疼痛可以缓解，X线钡餐造影、胃镜 检查可以明确诊断 （2）胃癌： 中老年多发，中上腹不适或疼痛，无明显节律 性，食欲不振、上腹饱胀，不明原因贫血、消瘦和 粪便隐血试验持续阳性，X线钡餐造影、胃镜和活组 织病理检查可确立诊断。 慢性腹痛鉴别 （3）慢性胆囊炎：持续性右上腹钝痛或不适感， 疼痛有时可向右肩部放射，常伴食欲不振、上腹饱 胀、暖气等症状，体检右上腹压痛、肝脾不大，一 般触不到胆囊。B超、CT、胆囊造影助于诊断。 慢性腹痛鉴别 （4）慢性胰腺炎 （5）胰腺癌 （6）溃疡性结肠炎 （7）克隆病 慢性腹痛鉴别 3.腹部肿块： 与腹腔肿大脏器鉴别。 右上腹肿块： （l）病毒性肝炎：患者可有全身乏力、食欲不振、厌油、 腹胀等，肝在右肋缘下l3cm，质中等，有压痛和叩痛，部 分患者伴有黄疽。 （2）肝癌：大多隐袭起病，常有慢性肝炎、肝硬化病史， 触诊肝脏质地较硬，B超、CT和血清学检查有助于迅速确 诊。 （二） 鉴别诊断 3.腹部肿块-右上腹肿块： （3）急性胆囊炎：患者有右上腹痛、发热、恶心、呕吐等 症状，胆囊多肿大，可在右助缘下触知梨形肿大的胆囊；胆 囊管结石嵌顿，有积液、积脓也致胆囊肿大。 （4）结肠肝曲癌：可在右上腹触知坚实的条索状肿块，可 做结肠镜及活检确诊，不能耐受者可作钡灌肠检查。 （二） 鉴别诊断 3.腹部肿块-中上腹部肿块： （1）胃癌：早期不能被触知，若能扪及多属晚期，内镜、X 线钡餐造影是重要的检查手段。 （2）肝硬化：多数患者有慢性乙型或丙型病毒性肝炎病 史，近年来，酒精亦成为重要病因，患者肝右叶缩小，而左 叶肿大，质中等硬度，常伴有脾肿大、黄疽、腹水等，并有 门脉高压现象。 （二） 鉴别诊断 3.腹部肿块-中上腹部肿块： （3）幽门梗阻：可见胃型，且有振水音，由于这类患者往 往比较消瘦，故易触及质地较硬的包块，并可有逆行蠕动 波。 （4）消化性溃疡：若为慢性穿透性溃疡，则因周围组织粘 连而形成边缘不清的包块。 （二） 鉴别诊断 3.腹部肿块-左上腹肿块： （1）脾肿大：肝硬化、门脉高压是引起脾肿大最常见的 原因之一，急性、慢性感染、血液病、结缔组织病、疟疾等 也是引起脾肿大的常见原因。 （2）结肠牌曲癌：可在左上腹触及坚实的条索状肿块， 可活动，由于位置关系，较易早期发现，因而预后较好。 （二） 鉴别诊断 3.腹部肿块-左上腹肿块： （3）胰腺肿瘤：触及胰腺已示肿瘤不能切除，有腹痛并 放射到左肩背的症状，夜间疼痛加重，前倾、屈曲体位可使 疼痛缓解；胰腺假性囊肿、脓肿多有胰腺炎的病史 （二） 鉴别诊断 3.腹部肿块-右下腹肿块： （l）阑尾周围脓肿：有急性阑尾炎病史，包块呈钝圆形， 边缘不清，有明显压痛，直肠指诊、B超有助于确诊。 （2）回盲部结核：有慢性腹泻及消瘦病史，多隐袭起病， 肿块中等硬度，轻度压痛，部分患者同时有肺结核及（或） 结核性腹膜炎。 （二） 鉴别诊断 3.腹部肿块-右下腹肿块： （3）盲肠癌：右下腹部肿块常是本病的首发症状，而发现 时往往病变已进入晚期，X线钡剂灌肠和纤维结肠镜检查有 助于确诊。 （4）回盲部Crohn病：有腹痛、腹泻病史，X线钡剂灌肠 常示有内瘘、腹壁瘘、肛瘘及肛周脓肿。 （二） 鉴别诊断 3.腹部肿块-右下腹肿块： （5）回盲部阿米巴性肉芽肿：已少见，从粪便中查见溶组 织阿米巴原虫和经抗阿米巴治疗后肿块显著缩小或消失，有 助于鉴别诊断。 （6）右侧卵巢囊肿：妇科检查及B超容易诊断。 （二） 鉴别诊断 3.腹部肿块-中下腹部肿块： （1）子宫肌瘤：常有月经失调、痛经等，肌瘤长大后产生 对周围组织压迫症状，行阴道检查可以确诊。 （2）直肠癌：多见于老年人，常伴有大便性质改变，直肠 指诊、直肠镜或结肠镜加活检确诊。 （3）膀胱肿瘤：无痛性血尿，应作膀胱镜及B超检查，尿液 脱落细胞检查确诊。 （二） 鉴别诊断 3.腹部肿块-左下腹肿块： （1）乙状结肠癌：有便血、肠梗阻史，依赖结肠镜及活检 病理诊断。 （2）老年人结肠粪块 按之软而且容易变形，排便前后有 变化。 （3）左侧卵巢囊肿、输卵管囊肿 盆腔B超或附有助于诊 断。 （二） 鉴别诊断 4.发热鉴别： 伤寒、败血症、淋巴瘤、恶性组织细胞病、红 斑狼疮等。 （二） 鉴别诊断 八、治疗 （一） 一般治疗：休息营养 （二）抗结核治疗：早期、适量、联合、规则、全程。 疗效较肠结核差，宜联合用药，疗程要长。 （三）对症治疗：放腹水，应用A糜蛋白酶。纠正电解质 水酸碱平衡紊乱。 （四）肾上腺皮质激素的应用： 血性播散、全身中毒症状严重，多发浆膜腔 积液者，可短期应用肾上腺皮质激素。 （五）手术治疗： 并发完全肠梗阻、急性肠穿孔、抗结核治疗 不能闭合的肠瘘时应手术治疗术后继续抗结核治 疗。 八、治疗 九、预防 1.积极预防治疗肺结核 2.对其他部位结核，应早诊断、早治疗。 3.并发性结核性腹膜炎者，治疗过程中注意预防并发 症。 4.坚持抗结核药物治疗，达到彻底治愈，预防复发。 十、预后 腹水型预后好；粘连型预后次之；干酪型预后 较差；严重肺结核粟粒性结核合并脑膜炎者预后 差；女性输卵管结核可引起不孕。 小 结 肠结核 结核性腹膜炎 l溃疡型 （TB数量多、毒力大，发生干酪样坏 死，形成溃疡） 特点：出血机会较少（闭塞性动脉 内膜炎）；急性穿孔少（肠外组织黏 连）；慢性穿孔多（脓肿或肠瘘）； 晚期为环形狭窄。 l增生型 （人体免疫好、感染轻以肉芽组织增 生、纤维化为主） 特点：梗阻多见（肠壁增厚变硬 ，瘤样突起于肠腔）。 l混合型 l渗出型 l粘连