支原体肺炎精要课件

社区获得性支原体肺炎 由一例青年病例想到的 姜轶飞 CAP严重威胁人类健康 肺炎有时又称为“被遗忘的杀手”。据世界卫生组织估计，下呼吸道感染是世 界上最常见的感染性死亡原因(在全部死因中为第三大最常见死因)，每年导 致近3500万人死亡1 1.Wunderink RG,et al. N Engl J Med.2014;370(6):543-551 2.何礼贤等 中国实用内科杂志,2007;2 3.Polverino E et al. Minerva Anestesiol 2011;77:196-211. 4.Timothy L,et al.Semin Respir Crit Care Med 2012;33:213219. CAP：社区获得性肺炎 在美国，CAP是造成死亡 的第6位疾病。每年CAP 患者超过4百万人，其中 需住院的患者超过1百万3 在我国，呼吸系统 疾病在城市死亡顺 位中居第4位，农村 居第1位2 在欧洲，总体人群的CAP 每年发病率约为1.6%4 CAP中致病菌检出情况 Torres A,et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2014;33(7):1065-1079. 致病菌队列研究(n)研究(n)范围(%) 革兰阳性菌肺炎链球菌511912.085.0 金黄色酿脓葡萄球菌39120.820.0 绿色链球菌111.7 革兰阴性菌 G-肠道杆菌3910 流感嗜血杆菌45151.129.4 绿脓假单胞菌14100.916.8 假单胞菌属 1910.23.2 肺炎克雷伯菌550.35.0 卡他莫拉菌2850.32.3 粘质沙雷氏菌112.3 大肠杆菌530.62.1 非典型病原体肺炎支原体39100.761.3 军团菌19121.720.1 军团菌属2735.420.0 肺炎衣原体2990.19.9 贝纳柯克斯体 960.83.4 病毒38101.428.6 筛选发表于2005年1月到2012年7月的3331篇文章，共33篇符合标准。包括丹麦(n=1)，法国(n=3) ，德国(n=3)，希腊(n=1)，意大利(n=4)，西班牙(n=20)，英国(n=1) 肺炎链球菌是CAP主要致病菌，在19项CAP研究中，其检出率范围为12.0-85.0% 非典型病原体同样是CAP中常见致病菌 肺炎支原体在CAP中最高检出率为61.3%；军团菌在在CAP中最高检出率为20.1%；肺炎 衣原体在CAP中最高检出率为9.9% 面对病人，我们知道什么是支原体肺炎吗？如何选择并解读各项实验室 检查？选择何种药物，有啥注意点？疗程多长？ 探讨：我们真的了解支原体肺炎吗？ 主要内容 1 2 3 4 1例青年支原体肺炎病例 支原体肺炎的影像学和实验室检查 支原体肺炎的治疗 5 小结 支原体肺炎概述 病例 主诉：女性，27岁，因发热咳嗽6天入院。 现病史：患者6天前出现发热，最高39.6，干咳，咳剧 时右上胸部疼痛，全身乏力，肌肉酸痛，去当地医院，抗 感染（药物不详）治疗4天，症状无缓解。再来我院，诊 断为“右肺感染”，予抗感染（头孢唑肟2.0g vd bid） 治疗2天，无缓解，以“肺部感染”2015.5.30日收住院。 查体 T:38.2，BP87/58mmHg，R:19次/分，P： 110次/分。 神清，气平，急性病容，口唇无紫绀，气管居中 ，胸廓无畸形，肋间隙无增宽，语音震颤无增强 或减弱，双肺叩诊清音，双肺呼吸音粗，未闻及 干湿性罗音，心律齐。 辅助检查 2015.5.25外院血常规示：CRP10.96mg/L； 2015.5.28我院胸片示：右上肺少量炎症； 血常规示：CRP20.72mg/L； 05月30日 呼吸道核酸检测：肺炎支原体DNA阳 性； 支原体抗体1:40。 主要内容 1 2 3 4 青年支原体肺炎1例 支原体肺炎的影像学和实验室检查 支原体肺炎的治疗 5 小结 支原体肺炎概述 柔膜体纲 支原体目 肺炎支原体，人型支原 体，生殖支原体，穿透 支原体，发酵支原体， 梨支原体等 解脲脲原体 u分类 支原体科 无胆甾原体科螺原体科 支原体属脲原体属 生物学性状生物学性状 形态形态 0.30.30.50.5 mm、无细胞壁无细胞壁 高度多形性高度多形性：球、杆、丝状和分枝状等球、杆、丝状和分枝状等 一般一般GiemsaGiemsa染色较染色较好好，染为，染为淡淡黄黄色色 “荷包蛋”样菌落（“fried egg” colony） 3-4 h繁殖一代。在固体培养基中培养48-96 h 形成 菌落。 MP感染的概念 MP感染分为以下类型 隐性感染 初次感染,近期感染 既往感染 再感染（持续感染，或称反复感染） 混合感染（二重感染） 临床表现及实验室检查 潜伏期1-3周 起病形式多样，多数患者 仅以低热、疲乏起病 部分患者可以突发高热并 伴有明显的头痛、肌痛、 恶心等全身中毒症状 呼吸道症状以干咳最突 出，常持续4周以上，多 伴有显著咽痛，偶有胸 痛、痰中带血； 呼吸道以外的症状中， 以耳痛、麻疹样或猩红 热样皮疹较多见 阳性体征以显著的咽部充 血和耳鼓膜充血较多见 外周血白细胞总数和中性 粒细胞比例多正常，有些 患者可升高 自然病程自数日至2-4周不等，大多数在8-12日退热， 恢复期需1-2周，X线阴影完全消失比症状更延长2-3周之久。偶可见复发。 主要内容 1 2 3 4 青年支原体肺炎1例 支原体肺炎的影像学和实验室检查 支原体肺炎的治疗 5 影响CAP预后的风险因素 支原体肺炎概述 间质病变为主 肺泡浸润为主 胸部X 线表现 小叶中心性结节 树芽征以及支气管管壁增厚 肺不张 渗出浸润影 支原体肺炎的影像学诊断 临床实践中，常规胸部X射线及胸部CT通常足以提示支原体肺炎， 但应考虑各种影像学表现的多态性。 需要结合其他表现综合判断 病因确诊的相关技术 相关技术要点 血清冷凝集实验 曾经经是重要方法，阳性率50%，呼吸道合胞病毒，腺病毒，肺炎 克雷伯菌，巨细细胞病毒也可诱导诱导，不再做为为肺炎支原体感染的诊诊 断参考 MP培养 金标准 培养条件要求苛刻，生长缓长缓慢，一般为为7-10天，作出判定需3-4 周。可用于科研，对临对临床诊诊断、治疗疗的指导导意义义不大。 酶联免疫试验(ELISA)检测 可分别检测别检测 IgG/IgM，对临对临床较为实较为实 用，因特异性、敏感性比较较 强，操作简简便等优优点，急性期恢复期滴度4倍以上增高或减低，是 国际际公认认的方法，目前广泛应应用于临临床诊诊断。 PCR 技术 敏感性、特异性高，可用于早期诊诊断，但操作复杂杂，假阳性的问问 题题（感染后支原体持续续存在，携带带者）限制了推广和使用，PCR 实验实验条件要求严严格，只限于实验实验研究。 液体培养基： 清亮，用颜色变化单位（CCU）表示。 肺炎支原体培养结果 1. 培养基对照；25. 肺炎支原体培养第25天 1 2 3 4 5 特异性抗体应注意的问题 采血时间：最早采血时间应在起病后的7-10天，这样才能确定是否MP感染 。 结果判定：抗体滴度1:80为阳性。MP-IgM阳性代表着近期感染。MP-IgG 阳性一般代表着既往感染。 MP抗体产生的情况：MP感染后MP-IgM是机体出现较早的特异性抗体，它 在7-10天产生，第3-4周达高峰，以后逐渐下降，2-4月消失。 MP-IgG在MP-IgM产生之后出现，效价在1个月左右达高峰，持续时间长达 6个月之久，MP-IgG抗体阳性对早期诊断意义不大，但可用于回顾性诊断及 流行病学调查。 主要内容 1 2 3 4 青年支原体肺炎1例 支原体肺炎的影像学和实验室检查 支原体肺炎的治疗 5 小结 支原体肺炎概述 2007年一项全球前瞻性研究收集了2个国际综合数 据库CAP患者数据 Louisville大学感染性疾病数据库 1996-2004年，4337例 CAPO（社区获得性肺炎组织） 2001-2006年，2878例 对非典型病原体的检出率和初始治疗覆盖非典型病 原体的疗效进行了分析 Arnold FW, et al, AJRCCM 2007; 175:1086-93 CAP初始治疗是应覆盖非典型病原体 未覆盖非典型病原体， 将显著增加患者住院时间及死亡率 时间(天) 住院时间 获得临床稳定用时间 P 256 128-2562562563232 克拉霉素克拉霉素64-256 64-2562562561616 阿奇霉素阿奇霉素2-32 2-324-84-80.0640.064 环丙沙星环丙沙星0.125-1 0.125-10.50.50.50.5 左氧氟沙星左氧氟沙星0.125-2 0.125-20.5-0.250.5-0.250.250.25 莫西沙星莫西沙星 0.008-0.032 0.008-0.0320.0320.0320.0320.032 加替沙星加替沙星0.016-0.064 0.016-0.0640.016-0.0640.016-0.0640.0640.064 四环素四环素0.032-0.5 0.032-0.50.125-0.250.125-0.250.250.25 米诺环素米诺环素0.016-0.5 0.016-0.50.064-0.1250.064-0.1250.250.25 Bin Cao et al. Clinical Infectious Diseases 2010; 51(2):000000 对于大环内酯抗生素治疗72小时仍无明显 改善的肺炎支原体肺炎患者，应考虑大环 内酯耐药菌株感染的可能 建议换用呼吸喹诺酮类药物或四环素类抗生素 氟喹诺酮类药物特点比较 莫西沙星、左氧氟沙星、吉米沙星是治疗肺炎支原体肺炎的理想选择 氟喹诺酮类 抗菌药物 特点 莫西沙星、左氧氟沙 星、吉米沙星 对肺炎支原体的体外抗菌活性良好，而且具有较好的肺组织穿 透性和较高的吞噬细胞内浓度，是治疗肺炎支原体肺炎的理想 选择 诺氟沙星和依诺沙星 对肺炎支原体的抗菌活性较差，不宜做为肺炎支原体肺炎的常 规治疗药物 环丙沙星 虽然对肺炎支原体也有较好的抗菌活性，但考虑到部分支原体 肺炎可能合并肺炎链球菌感染，且其肺组织穿透性和吞噬细胞 内浓度与呼吸喹诺酮类药物相比也没有优势，因此，不推荐常 规用于肺炎支原体肺炎的治疗 IDSA/ATS和ERS/ESCMID指南推荐： 呼吸喹诺酮类药物经验治疗CAP 指南人群初始经验性治疗的抗菌药物选择 2007年 IDSA/ATS1 门诊患者 大环内酯类或四环素类 呼吸喹诺酮类莫西沙星,吉米沙星或左氧氟沙星(750mg) -内酰胺类联合大环内酯类 住院，非ICU患者 呼吸喹诺酮类 -内酰胺类联合大环内酯类 住院 ，ICU患者-内酰胺类联合阿奇霉素或呼吸喹诺酮类 2011年 ERS/ESCMID 下呼吸道感染 指南2 住院CAP 氨苄青霉素大环内酯类a,b 氨苄青霉素/-内酰胺酶抑制剂a大环内酯类b 铜绿假单胞菌耐药头孢菌素 头孢噻肟/头孢曲松大环内酯类b或 左氧氟沙星a 莫西沙星a,c 青霉素大环内酯类 SCAP患者(ICU)(无铜绿 假单胞菌感染危险因素) 非抗假单胞菌三代头孢菌素大环内酯 莫西沙星或左氧氟沙星非抗假单胞菌三代头孢菌素 1.Mandell LA, et al.Clin Infect Dis. 2007 Mar 1;44 Suppl 2:S27-72. 2.Woodhead M. et al.Clin Microbiol Infect. 2011; 17 (Suppl. 6): 124 备注：a :可应用于连续使用同一种药物治疗；b :新大环内酯类抗生素首选红霉素；c:氟喹诺酮中，莫西沙星抗菌活性最高 药物治疗过程中注意事项 1、红霉素治疗支原体感染时应注意：药物浓度不要过高，应小于1mg/mL， 防止刺激血管壁致血管疼痛或静脉炎；速度不易过快，防止出现恶心、呕吐 、腹痛、胃部不适等胃肠道症状；疗程不易过长，防止出现肝脏损害。静滴 红霉素前20分钟用思密达口服，可明显减轻胃肠道的副反应。 2、人体感染MP后，不仅在急性期、恢复期，而是在感染后5个月甚至1年内 血中均能测出MP抗体存在，因此切勿只看检测结果，不问病程，不看是否有 临床症状，