2016nccn宫颈癌治疗指南林仲秋版ppt课件

2016 NCCN 宫颈宫颈 癌治疗疗指南解读读 林仲秋 最常见妇科恶性肿瘤 全球中国美国 发发病/ 年（万 ） 死亡/年 （万） 发发病/ 年（万 ） 死亡/年 （万） 发发病/ 年（万 ） 死亡/年 宫颈宫颈 癌 5326.613.153.31.294100 内膜癌295.48710170 卵巢癌202.221.4万 新版指南主要更新 1.明确锥切治疗宫颈微小浸润癌切缘阴性 定义为：切缘无浸润性病变或HSIL。 2.复发转移性宫颈癌一线联合化疗方案： 卡铂/紫杉醇适用于接受过顺铂前期治 疗的患者（1类证据）。新增卡铂/紫杉 醇/贝伐单抗为一线联合化疗方案。新 增白蛋白紫杉醇为二线化疗药物。 新版指南主要更新 3.B2 和A2 期患者可选择盆腔放疗+ 顺铂同期化疗+近距离放疗放疗结束 后辅助性子宫切除术。这一路径适用 于病灶或子宫已超出近距离放疗所能 涉及放疗区域的患者。 4.先行放疗后局部非中心性复发患者， 可选用手术，可以加或不加术中放 疗。 新版指南主要更新 5.宫颈癌初始治疗后复发危险因素可能不仅仅限 于Sedlis标准，其他危险因素包括肿瘤组织成 分如腺癌和靠近切缘或切缘阳性等。 6.A1期伴有淋巴脉管间隙浸润和A2期无生育 要求患者可选择盆腔放疗加近距离放疗。对大 多数病人推荐剂量是基于外照射分次总和与低 剂量率(40-70 cGy/h)后装照射相等, 修改治疗 是基于正常组织耐受，分割和靶体积大小。 均采用 FIGO 2009 临床分期 必须进行全面的盆腔检查。某一特定患者 的分期存在疑问时，必须归于较早的分 期。 选择：触诊、视诊、阴道镜、宫颈内膜诊 刮、宫腔镜、膀胱镜（桶状型和浸润阴道 前壁）、直肠镜、静脉尿路造影以及肺和 骨骼的X线检查。血液检查应包括：全血细 胞计数、肝肾功能、梅毒和艾滋检查。 CT/MR/PET可以了解淋巴结或全身扩散情 况，但不是常规检查。 判断宫旁有无浸润及浸润程度关键点： 1. 避免医源性扩散 2. 灵活应用左右手 3. 宫旁增厚是单侧还是双侧 4. 均匀增厚还是结节、串珠状 5. 子宫活动度 浸润癌的治疗 均根据临床分期选择治疗方法 v IA1-IB12cm（4cm）鳞 癌，需保留生育功能者可 选择保留生育功能的手术 v 不需保留生育功能的各期 患者采用根治性手术或放 疗+化疗 保留生育功能：IA1 FIGO 2015NCCN 2016 LVSI （-） 锥锥切，切缘缘 阴性，观观 察。 锥锥切，整块块切除，切 缘缘阴性3mm*，观观 察 切缘缘阳性再次锥锥切或 宫颈宫颈 广泛 LVSI （+） 和IA2相同 *切缘阴性定义：切缘无浸润性病变或HSIL LVSI 淋巴脉管间隙浸润 推荐冷刀锥切 保留生育功能：IA2 FIGO 2015NCCN 2016 宫颈锥切+腹膜 外或腹腔镜下盆 腔淋巴结切除术 锥锥切：整块块切除切缘缘阴 性3mm+盆扫扫主动动脉旁 取样样(2B) 切缘缘阳性：再次锥锥切或 宫颈宫颈 广泛+盆扫扫主动动脉旁 取样样(2B) 宫颈广泛+盆腔 淋巴结切除术 宫颈宫颈 广泛+盆扫扫主动动脉旁 取样样(2B) 保留生育功能：IB1 FIGONCCN 2016 无推荐 一般推荐2cm: 宫颈宫颈 广泛+盆扫扫主动动脉 旁取样样 24cm: 经经腹、腔镜镜或机器人 经阴道宫颈广泛切除术IA1脉管阳性-IB12cm 病灶24cm，经腹宫颈广泛切除术 不保留生育功能：IA1 FIGONCCN LVSI （-） 经经 腹、 经经阴 道或腹 腔镜镜 下筋膜 外全 宫宫切 除 锥锥切切缘缘阴性并有手术术禁忌 症者观观察；能手术术者：筋膜 外全宫宫 锥锥切切缘缘阳性: CIN：筋膜外全宫宫 癌：再次锥锥切或直接行次 广泛全宫宫+盆扫扫（2B） LVSI（ +） 同IA2 不保留生育功能：IA2 FIGONCCN 次广泛全宫宫+ 盆腔淋巴结结 切除术术 （次）广泛*全宫宫 +盆扫扫主动动脉旁 取样样（2B） 或 盆腔外照射+后装 *正文和讨论不一致 不保留生育功能：IB1、IIA1 FIGONCCN 手术和放疗疗 效相当 广泛全宫宫+盆扫扫 主动动脉旁淋巴结结 取样样（1类类） 或 盆腔放疗疗+后装 同期含顺铂顺铂 化疗疗 次广泛或广泛 全宫宫+盆扫扫 19 IA1 IA2 IB1-IIA2 20 IA1+LVSI 以上 盆腔淋巴 结切除 一般Ib2以上 必要时 主动脉旁淋 巴结取样 IB2、IIA2 FIGONCCN 标准治疗方案 ：同期放化疗 盆腔放疗疗+含顺铂顺铂 同期化疗疗 （指顺铂单药顺铂单药 或顺铂顺铂 加5- FU）+后装（1类类） 或 广泛全宫宫+盆扫扫主动动脉旁取 样样（2B） 或 盆腔放疗疗+含顺铂顺铂 同期化疗疗+ 后装+全宫宫（3类类）* 如手术术，有50- 85%患者术术后 需辅辅助放疗疗或 同期放化疗疗 * 病灶或子宫超出后装放疗范围或放疗效果不佳 术后辅助治疗 “高危因素”：盆腔淋巴结阳性、切缘阳性和宫旁 浸润。具备任何一个“高危因素”均推荐术后补充 盆腔放疗+顺铂同期化疗（1级证据）阴道近距 离放疗。阴道切缘阳性者，阴道近距离放疗可以 增加疗效。 “中危因素”：淋巴脉管间隙浸润、深层间质浸润 和原发肿瘤较大。 主动脉旁淋巴结阳性：主动脉区放疗+盆腔放疗+ 顺铂同期化疗（1级证据）阴道近距离放疗。 “中危因素”术后放疗指征 脉管间质浸润肿瘤大小（cm） +外1/3任何大小 +中1/32 +内1/35 -中或外1/34 2015 新增Sedlis标准 2016 新增角标：中危因素不限于Sedlis标准 部分IB2/IIA2、IIBIVA FIGONCCN 同期放化疗 影像学评评估 淋巴结结阴性：放疗疗 淋巴结结阳性：分期 手术术分期*：腹膜外或 腹腔镜镜下淋巴结结切除 ，根据淋巴结结是否阳 性和部位决定放疗疗范 围围 IVA未侵犯到盆 壁，尤其是合并 膀胱或直肠肠阴道 瘘:可考虑虑盆腔 脏脏器廓清术术 * 手术的目的是切除直径超过2cm的淋巴结，而不是子宫 IVB FIGONCCN 全身治疗疗：化疗疗 局部放疗疗：缓缓解 症状 支持治疗疗 多病灶或不可切除 化疗疗 支持治疗疗 可切除 考虑虑切除+术术中放 疗疗 同期放化疗疗 化疗疗 宫颈癌化疗 顺铂是最有效的单药。 GOG169/179 顺铂/紫杉醇/贝伐单抗（1类），顺 铂/紫杉醇（1类），顺铂/拓扑替康（2A类）优于 顺铂单药。 顺铂/紫杉醇或卡铂/紫杉醇联合方案毒性较低更易 于管理。 GOG 204 顺铂/紫杉醇优于顺铂/拓朴替康，顺铂/ 吉西他滨，顺铂/长春瑞滨 GOG 240 顺铂/紫杉醇/贝伐单抗或拓朴替康/紫杉 醇/贝伐单抗，加贝伐单抗改善总生存期改善（ 17.0个月vs.13.3个月，P=0.004）。 宫颈癌化疗 拓朴替康/紫杉醇（2A类）未显示出优于顺铂/紫 杉醇。 JCOG 0505 卡铂/紫杉醇（2A类）较顺铂/紫杉醇 总生存期相当而且具有更好的耐受性，便于毒性 反应的管理。但在之前未接受过铂类药物的患者 中，TP方案的总生存期高于TC方案。推荐卡铂/ 紫杉醇作为接受过顺铂治疗的患者首选方案。 不能使用紫杉醇者，顺铂/拓扑替康或顺铂/吉西他 滨是替代方案。 NCCN推荐化疗方案 一线联合化疗一线单药化疗二线化疗 顺铂顺铂 /紫杉醇/贝贝伐单单抗顺铂顺铂贝贝伐单单抗 顺铂顺铂 /紫杉醇卡铂铂多西紫杉醇 卡铂铂/紫杉醇紫杉醇5-FU 顺铂顺铂 /拓扑替康吉西他滨滨 拓扑替康/紫杉醇异环环磷酰酰胺 拓扑替康/紫杉醇/贝贝伐单单抗伊立替康 顺铂顺铂 /吉西他滨滨丝丝裂霉素 拓扑替康 培美曲塞 长长春瑞滨滨 化疗适应症：晚期、复发、同期放化疗 有争议的几个问题的讨论 1.新辅助化疗 2.保留卵巢问题 3.中危因素 4.腺癌 5.低分化鳞癌 6.神经内分泌癌 7.宫颈淋巴瘤 关于新辅助化疗讨论1 新辅助化疗并不能提高总生存率 NACT后手术并不比直接手术后联合辅助 治疗的效果好 巨块病灶或腺癌患者对NACT反应率较低 NACT近期有效率70-80%，但尚没有预测 化疗效果的标记物 NACT混淆手术切除标本的病理学因素， 评价术后中危因素的指标复杂化。可能导 致部分患者的过度治疗。 关于新辅助化疗的讨论2 NCCN从来不推荐新辅助化疗 FIGO 2006指南有推荐新辅助化疗， 2012/2015 版不推荐 我科以前对IB2期用过新辅助化疗 现在推荐直接同期放化疗或直接手术 多数病人会选择直接手术 若用新辅助化疗建议静脉化疗，介入栓塞 增加手术难度 关于卵巢保留-鳞癌 宫颈鳞癌的发病与雌激素无关 早期患者卵巢转移率低（2.5% ） IB1/IIA1期及以前的45岁绝经前 患者可以保留卵巢，IB2/IIA2期及 以上的患者不推荐保留卵巢 关于卵巢保留腺癌 宫颈腺癌的发病与雌激素是否相关未有定论 以前的资料显示卵巢转移率平均约为10%，多不 主张保留卵巢。 最近的资料表明宫颈腺癌的卵巢转移率为3.7%， 我科的资料是4.79%。有卵巢转移者均为期别较 晚或存在中、高危因素的患者。 逸仙推荐：IB1/IIA1期及以前的40岁绝经前患者 ，不存在中、高危因素的宫颈腺癌患者可以保留 卵巢。 关于中危因素 新版指南在仍推荐采用Sedlis标准的同时，还提出 需考虑肿瘤的组织学类型（腺癌、腺鳞癌等）和病 灶是否靠近切缘这两个因素。 韩国的一项2185例队列研究，在肿瘤直径3cm，病 灶侵犯宫颈间质外1/3，LVSI和腺癌或腺鳞癌四个因 素中，具备其中任何两个因素均提示增加复发的风 险。 但是，腺癌是否是中危因素还是有争议的。 中危因素术后补充放疗加同期化疗能否增加疗效尚 无定论，仍需等待GOG 263研究试验结果。 关于腺癌的争议 已有多项研究对腺癌和鳞癌患者的预后进行了比 较，结果发现同期别的腺癌和鳞癌生存率相近。 Look发现对于B期宫颈腺癌与鳞癌相比，腺癌 不增加患者的风险。 Eifel报道了同样的结果。 Ayhan分析了接受手术治疗的67名B腺癌和454 例鳞癌。虽然腺癌组中3枚淋巴结阳性患者比例 明显高于鳞癌组，但两组间总体生存率和无疾病 生存率并无统计学差异。 关于鳞癌分化程度 浸润性鳞状细胞癌有不同的分化程度，但它不影响 肿瘤的治疗且多与预后无关。 G1在宫颈癌中并不常见。这种肿瘤含有角化珠和大 量的角化细胞。癌细胞仅表现出轻到中度的异形性 ，核分裂相不多见。 G2最常见，肿瘤常具有非角化型鳞状细胞，核分裂 相常见，且常表现为浸润性。 G3肿瘤中癌细胞体积小但不向神经内分泌细胞分化 ，多形性明显且具表现出退行性发育的特点，癌细 胞常呈梭形，需要与肉瘤鉴别，鉴别方法是使用角 蛋白染色。 关于宫颈神经内分泌癌 1. 罕见，美国100例/年 2. 病因未明，发病与HPV不相关 3. 发现较晚，少数患者有神经内分 泌症状：低血糖、Cushing，肌 无力、类癌综合症等 4. 侵袭性高，早期即有骨、肺、 肝、脑等远处转移 关于宫颈神经内分泌癌 1. 能手术者尽快手术治疗 2. 不推荐保留生育功能 3. 不推荐保留卵巢 4. 术后均化疗：EP或 VCR/ADM/CTX 5. 放宽术后辅助放疗指征 6.MD. Anderson：小病灶手术后放 化疗，大病灶同期放化疗后再化疗 个人经验 宫颈淋巴瘤 原发于宫颈的淋巴瘤非常少见。常见的症状包括阴道流 血、排液和盆腔痛。宫颈淋巴瘤常见于粘膜下层，巴氏涂 片很难发现病变。大块活检或锥切术对于宫颈淋巴瘤的诊 断是必须的。 缺少统一的治疗方案。多数病例均有接受全身联合化疗的 指征。常用的方案包括CHOP方案（环磷酰胺、多柔比 星、长春新碱、泼尼松）。手术可作为化疗的辅助治疗手 段，尤其对于期和期患者，化疗前或化疗后均可进行 手术。 如果患者肿瘤体积较大、化疗后未达到完全缓解、疾病早 期且患者拒绝或无法切除子宫，可选择化疗后放疗。 有生育要求者，推荐锥切后化疗，化疗时选择对生育功能 影响小的药物，并密切随访。有治疗后成功妊娠的报道。 宫颈癌初始治疗 不需保留生育功能 不能耐受手术者放疗无手术禁忌者手术 IA1 脉管- 筋膜外 全宫 IA1脉管 + IA2 （次）广 泛全宫+ 淋巴 IB1/IIA 1 广泛全 宫+淋巴 IB2/IIA2 同期 放 化疗 广泛全宫 +