胎儿期先天性心脏病朱付凡课件

胎儿期先天性 心血管疾病 中南大学湘雅二医院 朱 付 凡 流行病学 l先天畸形儿出生：20万至 30万/年 l先天残疾儿童： 80万至 120万/年（出生后 数月和数年显现出来的缺陷,） l约占每年出生人口总数的4% 6%, l每 30 40秒：一个先天缺陷儿出生。 l2004年卫生部 全国妇幼卫生监测 l先天性心脏病发生率为出生缺陷儿第一, l 0.4 % 1.3%, 在死胎中可高达3%。 l产前检查能发现绝大部分胎儿先天性心血 管疾病并进行准确评估, 为产前临床决策及 干预提供可靠依据。 l盲目、 非选择性终止妊娠会对孕妇及家庭 造成极大伤害,不恰当的产前治疗可能置孕 妇于不必要的风险之中,违背“母亲安全”这 一产前干预的最高原则。 l对胎儿先天性心血管疾病进行甄别随访,对 严重病例进行及时恰当的干预, 为罹患家庭 及准父母提供准确的参考建议及心理辅导, 协助做出正确的临床决策, 具有极大的社会 学及医学意义。 先天性心血管疾病 心脏的解剖结构畸形 (先天性心血管畸形) 心律失常 心脏肿瘤 心肌疾病 心脏源性及非心脏源性心力衰竭 先天性心血管畸形 ( Congenital heart disease , CHD ) 先天性心血管畸形 l致死性畸形： 左心发育不良综合征 肺动脉闭锁 三尖瓣闭锁 单心室、 单心房、 两腔心 右心发育不良 心内膜垫缺损 多发性畸形 (法洛氏四联症 ) 先天性心血管畸形 l非致死性畸形： l 房间隔缺损 l 室间隔缺损 l 室缺合并房缺 l 右位心 l 动脉导管未闭 l 先天性心血管畸形 l房间隔缺损、室间隔缺损占心脏畸形 2030% l心内膜垫缺损房室间隔缺损，占35% l单心室占15% l三尖瓣下移畸形占1% 先天性心血管畸形 l左心发育不全综合征 因左心的血管或瓣膜 的闭塞性病变而引起左心室发育不全 l法洛四联症占11%13%，肺动脉狭窄、室 间隔缺损、主动脉骑跨、右心肥厚 l大动脉转位占5%，两条大动脉和相应的两 个心室连接异常 先天性心血管畸形 l三尖瓣关闭不全较常见的心脏发育异常，可 由结构性心脏畸形引起，但更多属非结构性心脏 异常引起，少量返流，可无病理意义，正常胎儿 发生率6.8%。 l右室双出口占1.67%，两条大动脉均发自右心 室和伴发室间隔缺损 先天性心血管畸形 l永存动脉干占1.5%3.0%,主动脉肺动脉 共干 l肺动脉狭窄、肺动脉闭锁占10%20%； 1%3% l主动脉狭窄、主动脉弓离断占3%6%；1% l全肺静脉回流异常占2%，肺静脉与右心房 没有连接 l胎儿心脏位置异常胸外心脏、胸内心脏位置 异常 永存动脉干 l 本病是严重型致命性心血管畸形之一，预后极差。 l 基本特征:左、右心室均向一根共同的动脉干射血 ，动脉干的半月瓣骑跨于高位室间隔缺损之上，解 剖上仅见总干，未见闭锁的主肺动脉的遗迹，体循 环、肺循环和冠循环血供均直接干净来自动脉干动 脉干。 l 合并的其它畸形有动脉导管未闭、左上腔静脉、完 全性肺静脉异位连接、房间隔缺损、单心室、单心 房及主动脉弓中断等。 永存左上腔静脉 l 永存左上腔静脉：血管自左心房进右心房, 一种常 见的体静脉连接异常。 l 单纯者血液动力学无异常，临床可无症状，不需 治疗。 l 常与其它先天性心血管畸形并存，可合并有大动 脉转位、部分或完全性肺静脉联接异常、房间隔 缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭、法洛四联症 等。 l 给心脏手术治疗和心导管检查操作带来不便，给 其它先天性心脏病的诊断带来困扰。 l 危险因素：多基因遗传, 遗传率为 55 % 65 %。 l病 因 l 遗传因素 (包括染色体畸变、 基因突变) l 环境因素 l 母亲孕早期感染（如风疹病毒、 巨细胞病毒、 柯 萨奇病毒） l 药物暴露(治疗性或非治疗性) l 接触有害有毒物质、 大量饮酒、 吸烟 (包括二手 烟) l 孕期重大精神刺激。 高危病史或家族史: l (1) 有先心病家族史的孕妇， 胎儿心脏异常的风 险率为1：50；如果夫妇之一有先心病，或曾经分 娩过心脏畸形儿，再次怀孕胎儿心脏畸形的风险 率为1：10。 l (2) 孕妇本人或家族内存在与心脏畸形有关的综合 征或异常。 高危病史或家族史: l (3) 孕妇患有某些内科疾病， l 如控制不良的糖尿病孕妇，其胎儿患先心病的机 会为5%; l 孕妇有结缔组织病，其胎儿房室传导阻滞的发病 率明显增高; l 患有苯丙酮尿症孕妇的胎儿，易患室间隔缺损、 主动脉缩窄、左心发育不良综合征及法乐四联症 。 高危病史或家族史: l(4) 妊娠期接触某些物质或药物，如酒精、锂 、维生素 A、抗惊厥药、反应停、类固醇、苯 丙胺、麻醉药及口服避孕药，胎儿心脏畸形的 机会是1：50。大剂量的辐射、宫内感染( 如风 疹病毒、巨细胞病毒、柯萨奇病毒) 均可能造 成胎心畸形。 孕早期避免病毒感染 心脏的胚胎发育期810周 1 2 心管 心球 心室 心房 静脉窦 心 动 脉 房 干 心室 1 围心腔心包腔 循环作用 2 生心板心管 19天 22天 23天 24天 35天 心内结构及动脉分隔的发育 1 2 * * * 3 4 1第1房隔 2第2房隔 卵园孔 瓣 动脉干分隔 *第1房间孔 *第2房间孔 3主动脉 (继发孔) 4肺动脉 3周 4周 56周 78周 10周 叶酸 神经管和心脏在胚胎发育时期有相关 先天性心脏病大部分在妊娠 8周以内就开始形成 叶酸缺乏可致畸 叶酸 ：孕前1月至孕后3月每日服 0.4mg 嘉兴妇幼 : 服叶酸者先心病少 51 未服者复杂先心病多 4.6倍 匈牙利：服叶酸者先心病少51.5 尤其是主动脉干和瓣膜的缺陷 胎儿心血管疾病孕早期筛查 l孕早期的筛查：适用于具有易患先天性心 脏病的高危妊娠： l 先天性心脏病家族史 l 产科检查发现心脏有异常 l 胎儿心律失常 l 胎儿水肿 l 颈后透明层(NT)增厚 l 染色体异常 l孕 11 14周间进行。 胎儿心血管疾病孕早期筛查 目前筛查的方法主要有： l 超声进行颈后透明层(NT)厚度测量 l 静脉导管(DV)血流测量 l 孕早期胎儿超声心动图检查 颈后透明层(NT)厚度测量 lNT增厚 95位百分数或 NT厚度 2.5mm与 染色体异常和先天性心血管疾病的发生有 关。 l而新近的部分研究发现,即使不存在染色体 异常,当 NT异常增厚时,先天性心脏病的发 生率仍明显增高( 38.6 /1000)。 静脉导管( DV )血流测量 l孕早期 DV的血流异常, 亦与先天性心脏病和染 色体异常的发生有关。DV的A峰缺如或出现逆 向血流以及 DV搏动指数异常可作为独立预测 先天性心脏病发生的危险因素。 l联合使用 NT增厚及 DV血流异常两方面指标, 先天性心脏病的检出率可达到 40 %。 l但目前关于两者与先天性心脏疾病发生的相关 性具体机制尚不明确。 孕早期胎儿超声心动图检查 l早期胎儿心腔和血管发育尚小、胎儿 体位较固定，直接扫查相对困难。 l经阴道超声探头：频率高, 更接近胎儿心脏, 不受腹部气体及其他干扰 l相对于腹部超声检查, 经阴道超声检查 对心脏结构的显示要提早了 3 4周。 孕早期胎儿超声心动图检查 l由于探头移动受限,只能获得有限的切面, 而 且一般不适用于13周以上,妊娠子宫已超出 骨盆的孕妇。 l孕早期诊断的准确率, 在很大程度上取决于 仪器的分辨率和操作者的熟悉程度, 诊断率 在20% 95 %。 四维时空关联显像技术 l四维时空关联显像技术(STIC)是近年来评 估胎儿心脏的新方法,采用实时探头通过运 动门控方式进行容积取样,可以短时间内采 集无限量的切面,并同时获取与感兴趣切面 垂直的切面。 l该技术允许脱机分析, 三维重建和容积测量, 为孕早期心血管疾病的诊断提供了大量有 用的信息,是目前的研究热点之一。 胎儿心血管疾病孕中期诊断 l胎儿心脏畸形的较适筛查时间为 18 24 周 l此期正常条件下胎儿羊水量适中、心脏结 构在声像图上可辨度高、受胎儿胸部骨骼 声影影响较少、 胎动较活跃 （即使胎位不 利于心脏的检查在孕妇短时间走动后会发 生改变）。 胎儿心血管疾病孕中期诊断 l超声主要采用： l 四腔心断面 l 左室流出道断面 l 右室流出道断面 l 心脏长轴断面 l 短轴断面 l 右房流入道断面 l 主动脉弓断面 l 三血管断面 (主动脉、 肺动脉、 上腔静脉 ) 胎儿心血管疾病孕中期诊断 l胎儿超声心动图对心脏节段诊断： l特异性和阴性预测值 82 % 100 %, l诊断敏感性和阳性预测值 83% 100 % , l对于肺静脉回流、 腔静脉回流及主动脉弓节 段的诊断55 % 88 %，敏感性降低。 l对心外大血管疾病如主动脉缩窄的诊断, 假阳 性率可高达 30 %以上，胎儿超声心动图诊断 相对困难。 宫内筛查 妊娠1618周至28周，96%先心病可检出 LV RV LA RA 四腔心不对称者 转至专科再查 室缺,房缺不易查出 复旦大学儿科医院报道 胎儿心脏 500例 先心病 5.4 心律失常 4.7 超声四腔心示意图 (主缩 30周) 胎儿心血管疾病孕中期诊断 l心功能的评估：重要的辅助意义 l胎儿超声心动图评估心功能的指数： l 心室射血分数 l 心肌缩短分数 l Tei指数 l 肝静脉/脐血流频谱分析 l胎儿心力衰竭评分表可以为心功能的评估 提供综合全面的依据。 产前干预伦理学原则 l现代医学伦理学认为,对某种预后极差的， 可能导致胎儿、 新生儿及儿童死亡的出生 缺陷,进行产前干预改善预后是合乎伦理学 基本准则的。 产前干预伦理学原则 l该类先天性心血管畸形出生后治疗效果 差,死亡率高; l拟施行的干预措施可行,并能够纠正心脏 畸形,或逆转、阻止、延缓畸形发展, 改善出 生后治疗效果; l 胎儿心血管畸形尚未进展到经宫内干预 也无法有效恢复的程度; l必须将孕母的安全、 健康放在首要位置, 还必须考虑到孕母未来的生育能力。 产前干预临床选择 l对于染色体异常和宫内病毒感染, 伴有复杂 先天性心脏病的畸形胎儿,应立即终止妊娠 。 l复杂的胎儿先天性心脏病特别是合并其他 系统严重畸形的, 由于预后较差, 建议终止 妊娠, 如法洛氏四联症、Ebsteins畸形等。 l而对于单纯性的先天性心脏病、单纯的心 包积液, 或单纯的心律失常, 不能作为终止 妊娠的指标。 产前干预临床选择 l对于产后治疗效果较好, 出生后能够通过手 术得到较好的纠正,且不并发染色体异常的 先天性心脏畸形, 可考虑继续妊娠, 如卵圆 孔未闭、 动脉导管未闭、 单纯室间隔缺损 、 大血管错位和单纯肺动脉狭窄等。 产前干预方法 l除一小部分胎儿先天性心血管疾病, 如肌型 室间隔缺损可以自然闭合, 不需要进一步治 疗。 l大部分胎儿先天性心血管疾病如果没有及 时干预和治疗,可能逐步恶化,并发胎儿心律 失常、心功能不全等继发性损害 l其中左心发育不良、 单心室、 大血管发育 不良等严重影响新生儿的存活率。 胎儿心脏手术 l是否在宫内进行治疗的条件: l该心脏病变在出生后进行治疗效果差,死亡 率高 l宫内治疗可纠正心脏缺陷或减轻继发性损 害, 治疗效果明确 l宫内治疗本身不会对胎儿造成无法恢复的 损害 l不能让孕妇有生命危险 胎儿心脏手术 l有必要治疗的胎儿先天性心脏病变有： l严重的主动脉狭窄以及由此导致的左心发育不良 l心房水平左右交通严重受限的左心发育不良 l室间隔完整的肺动脉瓣膜闭锁 l严重肺动脉瓣膜狭窄并有可能导致右心发育不良 l卵圆孔及动脉导管提前变小或闭合等。 胎儿心脏手术 l至今全世界已有几十例胎儿进行了心脏病 产前干预治疗。 l术式：主动脉瓣球囊扩张术、肺动脉瓣球 囊扩张术、胎儿心导管解除术、胎儿宫内 放置起搏器以及房间隔造口术。 l对严重的胎儿主动脉瓣和肺动脉瓣狭窄或 闭锁可在超声引导下作球囊扩张术, 使相关 心室的发育能够继续, 出生后复杂畸形的根 治手术得以进行。 胎儿心脏手术 l目前大多数胎儿心脏疾病的外科治疗仍停 留于动物实验阶段。 l随着产前干预、 超声和胎儿镜装置的提高 及心脏病学家技巧的成熟, 对胚胎心脏进行 产前干预来阻止胚胎心脏的发育异常, 并为 出生后一期手术创造条件，将成为复杂性 先心病外科治疗重要的手段之一。 胎儿心律失常 胎儿心律失常 l指无宫缩时胎心节律不规则或胎心率在正 常范围心率为( 120 160) 次/ min 外。 l发生率： 1% 2% l多数：良性过程 不需特殊干预,预后良好。 如窦性心动过速、期前收缩 (房性早搏、 室 性早搏 ) l多与孕妇的情绪、环境因素、 饮用含兴奋 剂类的各种饮料及吸烟、妊娠中后期子宫 自发收缩有关, 房性早搏及室性早搏。 胎儿心律失常 l只有约 10 %的胎儿心律失常为持续性,会造 成胎儿血流动力学明显改变, 导致胎儿心力 衰竭及水肿的发生, 甚至死亡。 胎儿心律失常 l胎儿心动过速：若高于正常心率高限 20%,则为心 动过速。 l 胎儿心动过速包括 阵发性室上性心动过速 房性心动过速 房扑 房颤 l 预激综合征 (WPW )是目前胎儿心动过速的最常见 类型,占所有胎儿心动过速的 2/3。 胎儿心动过速 l多数胎儿室上性心动过速与迷走神经张力 有关, 通过阴道分娩可恢复, 可给予随诊观 察。 l心动过速可导致胎儿充血性心力衰竭、 水 肿和死亡，胎儿出现水肿时提示预后不良 可能性增加。 胎儿心律失常 l胎儿心动过缓： l若持续10 s 以上的胎心率低于正常心率低限 的20%,则诊断为胎儿心动过缓; l胎儿心动过缓通常为 窦性心动过缓 房室传导阻滞。 胎儿心动过缓 l部分孕中期：交感神经系统发育不成熟 迷走神经张力相对增高 l在孕晚期大多可恢复正常。 l孕晚期大部分：脐带受压 l判断胎儿心律失常的出现时期及类型对于 指导临床正确处理有重要意义。 胎儿心律失常 l不规则胎儿心律：指胎儿心率在正常范围 , 但最快心率与最慢心率之差为(2530)次/ 分钟。 l大多数不规则心律的胎儿为正常的房性期 外收缩。 胎儿心律失常 l若持续时间 10 分钟, 则为一过性，在心脏 发育过程中常可反复出现,逐渐消失, 有时甚 至可出现心律失常类型的变化。 l胎儿心律失常最早诊断时间在 16 周左右,而 最佳诊断时间在 18 22周。 胎儿心律失常 l妊娠期常规检查：仔细进行胎心听诊 加强胎儿监护 及早发现问题 l利于胎儿病理性心律失常的早期发现 l及时处理，往往能控制胎儿心律失常及心 力衰竭, 并显著减少由于血流动力学改变所 导致的胎儿重要脏器继发性损害。 胎儿心动过速治疗 l首要：纠正缺氧 l经积极处理后, 多次复查胎儿心电图, 仍提示 胎儿缺氧, 且进行性加重，尽快终止妊娠。 l若有心力衰竭或妊娠中期，除用抗心衰药, 促进肺成熟的药物之外, 应尽早分娩。 胎儿心动过速治疗 l如合并严重心血管异常, 应选择性终止妊 娠。 l胎儿心律失常轻者在产时和产后几天内消 失,对胎儿无不良影响。 l地高辛：治疗快速性胎儿心律失常的一线 用药 l地高辛用量为0.5 1.5mg/d(0.5mg, 分3次), 维持量为0.25mg。 胎儿心动过速治疗 l如疗效不佳可改用或合用心得安、奎尼丁、 异搏定、醋酸氟卡胺、 普鲁卡因酰胺及乙胺 碘呋酮等。 l部分难治性胎儿快速心律失常, 经胎盘应用抗 心律失常药无效者, 可经脐静脉直接给药。 胎儿心动过速治疗 l治疗快速型心律失常：定期观察胎儿大脑血流 灌注情况。 l突发和持续发生的胎儿心动过速影响胎儿脑 部血流灌注并增加脑发育受损的并发症，脑部 受损的胎儿新生儿期可能出现胎儿脑出血等严 重并发症。 l胎儿室上性心动过速的心脏超声随诊时间延长 至出生后12个月以上 胎儿心动过缓治疗 l最重要的是要将由于缺氧引起的胎儿窘迫、 心脏结构异常与房室传导阻滞相鉴别。 l缺氧性心动过缓为窦性心动过缓, 常为严重的 甚至胎儿临终前的表现, 需立即终止妊娠, 以 挽救濒危的胎儿。 胎儿心动过缓治疗 l伴器质性心脏改变的心脏传导阻滞预后不良, 极易宫内死亡, 应视病情考虑终止妊娠。 l葡萄糖酸钙：与缺氧、 低钙血症有关的房室 传导阻滞 胎儿心动过缓治疗 l地塞米松：改善产前诊断为无结构性心脏病的 完全性房室传导阻滞胎儿的预后,标准的治疗 方案：推荐剂量 4mg / d ; 当胎儿心率 55次/ 分时给予受体激动剂。 l给孕妇注射影响心肌收缩率的药物, 如异丙肾 上腺素或特布他林 (叔丁喘宁 )，对于心动过缓 的水肿胎儿已取得一定疗效。 不规则胎儿心律治疗 l胎儿不规则心律药物治疗效果有限, 早期使用 甾体类固醇或血浆置换术是受到争议的治疗方 法。 l若发现结构性心脏病或水肿胎儿可考虑尽早终 止妊娠; l对于心率 60次 /min , 出现症状或结构性心脏 病患儿, 可安装永久性起搏器。 治 疗 l胎儿心律失常治疗的目的为尽快地使心律转复, 防治心力衰竭和非免疫性胎儿水肿; l通过治疗可延长妊娠期, 争取经阴道分娩。 l(1)经胎盘治疗; l(2)脐静脉注射; l(3)经腹腔注入; l(4)介入治疗; l(5)起搏治疗及直流电复律疗法; l(6)心脏外科治疗。 经胎盘治疗 l对象：35 孕周之前的高危儿 l经胎盘转运药物治疗,是治疗胎儿心律失常的首 选途径。 l在决定采用药物干预胎儿心律失常前，应对转 复窦性心律的好处与药物的选择进行评估，应 考虑心律失常的种类、有否合并心力衰竭和胎 儿水肿。 l治疗时注意：抗心律失常药物的药理作用、 通 透胎盘的能力、 毒副作用和对母亲的影响。在 治疗中最好进行血药浓度监测。 其他类型先天性心血管疾病 胎儿心脏肿瘤 l胎儿心脏肿瘤：原发性心脏肿瘤可于心腔 、 心内膜、 心肌、 心外膜或各种情况合并 存在,心脏肿瘤十分罕见, 发病率约为 0.02 %左右, 胎儿期报道更为少见。 l尽管胎儿心脏肿瘤的自然史尚未清楚,但早 期的产前诊断对于恰当的产前处理及孕期 胎儿监护都非常重要。 胎儿心脏肿瘤 l胎儿期最常发生的良性心脏肿瘤：横纹肌瘤、 纤维瘤、 畸胎瘤及黏液瘤等。 l小型心脏良性肿瘤可无症状 l大型肿瘤肿瘤阻塞房室瓣口血流动力学障 碍 l心脏传导系统的心脏肿瘤心律失常。 l预后决定于是否有并发症,如心律失常或者流出 道梗阻, 出现胎儿水肿则是致死性并发症。 胎儿心脏肿瘤 l原发性心脏恶性肿瘤是较少见的肿瘤, 发病 率为 0.002 % 0.003 % ,胎儿期原发性心脏 恶性肿瘤偶见报道, 多为肉瘤类。此外还有 转移性肿瘤 (继发于胎儿期神经母细胞瘤、 白血病等) ,肿瘤可迅速侵及心脏各层结构, 并侵入邻近纵隔器官和广泛转移, 导致心力 衰竭、 栓塞、 心包积液、 心包填塞及心律 失常等, 预后差,胎儿多早期死亡。 胎儿心脏肿瘤 l加强随访 l了解肿瘤生长状态 l胎儿血流动力学状态 协助临床判断 l有无心律失常 l心力衰竭 胎儿心肌疾病 l胎儿心肌疾病：发生率低 l患糖尿病孕妇的胎儿暴露于高血糖环境中, 孕早期可影响心脏发育产生畸形,在孕晚期 可引发特殊类型的肥厚型心肌病,同时影响 胎儿心脏的结构和功能。 胎儿心肌疾病 l 胎儿暴露于维拉帕米会导致肥厚性心肌病发生率 增加。 l 在患免疫性疾病孕妇(如红斑狼疮)中,孕妇抗-SSA 和 (或)抗-SSB等抗体通过胎盘运输到达胎儿循环 引起胎儿心肌损害, 各型心肌病(扩张型心肌病为 主)及胎儿先天性房室传导阻滞( AVB)发病率增加 。 l 胎儿长时间的心动过速也可导致心肌病。胎儿期 发生的心肌病进展快, 预后差, 多数迅速出现胎儿 心力衰竭、 死胎。 胎儿心力衰竭 l分为心脏源性及非心脏源性。 l胎儿心脏源性心力衰竭的常见原因有: 异常外周血管阻抗引起血流重新分配 贫血或动静脉瘘致高心排血量, 原发或继发性瓣膜返流 心肌