消化道出血的诊断和治疗课件

消化道出血的诊断和治疗 上消化道出血的鉴别诊断 和处理原则 概 念 n n 上消化道出血上消化道出血: : TreitzTreitz 韧带以上的消化道引韧带以上的消化道引 起的出血起的出血: :食管食管, ,胃胃, ,十二指肠十二指肠, ,胰胰, ,胆胆, ,胃空肠吻胃空肠吻 合术后的空肠病变合术后的空肠病变 n n 下消化道出血下消化道出血: : TreitzTreitz 韧带以下的消化道引韧带以下的消化道引 起的出血起的出血 n n 上消化道出血引起的大量出血较下消化道更为上消化道出血引起的大量出血较下消化道更为 常见常见 n n 大量出血大量出血: :短期内失血超过短期内失血超过10001000mlml或循环血量或循环血量 20%20% 常见病因 n n 消化性溃疡消化性溃疡 ( (十二指肠和胃十二指肠和胃) 33-51%) 33-51% n n 食管和胃静脉曲张食管和胃静脉曲张 23-33%23-33% n n Mallory-Weiss Mallory-Weiss 综合征综合征 3-10% 3-10% n n 胃或十二指肠出血性糜烂胃或十二指肠出血性糜烂 1-19%1-19% n n 血管瘤血管瘤 0-7%0-7% n n 肿瘤肿瘤 1-5%1-5% 胃窦溃疡合并出血，内镜下钛铗夹闭止血 Dieulafoy溃疡合并出血，内镜下钛铗夹闭止血 27岁男性 服用NSAIDs药物导致出血糜烂性胃炎 吻合口溃疡合并出血，内镜下钛铗夹闭止血 胃底曲张静脉出血， 内镜下硬化剂注射止血治疗 临床表现 v呕血与黑便 v失血性周围循环衰竭 v血象变化 v发热 v氮质血症 诊 断 思 路 是上消化道出血吗? 出了多少血? 出血停止了吗? 什么原因引起的出血? 上消化道出血的确立 呕血和黑便,失血性周围循环衰竭,血和粪便 的检查 早期识别:直肠指诊 排除消化道以外的病因:咯血、口鼻咽出血、 事物或药物 出血量的估计 粪便隐血试验阳性 每日消化道出血510ml 黑便 50100ml 呕血 250300ml 出现全身症状 400500ml 周围循环衰竭 1000ml v最有价值的标准:周围循环衰竭的临床表现 v动态观察血压和心率 出血是否停止 继续出血或再出血的表现: 反复呕血或黑粪 周围循环衰竭经治疗后无改善或波动 HbRBC继续下降,Ret持续升高 补液与尿量足够的情况下,血尿素氮持续或 再次升高 出血后48小时以上未再继续出血,再出血可能性小; 既往有大出血史、本次出血量大、24小时内反复大量 出血、食管胃底静脉曲张出血、有明显的高血压或动 脉硬化者,再出血可能性大 出血的病因 v病史 v实验室检查 v胃镜:首选;推畅急诊胃镜检查(2448hr) vX线钡餐 v其他:选择性动脉造影 治 疗 原则: 抗休克,积极补充血容量 v一般的急救措施: 禁食,卧床休息,保持呼吸道通畅 严密监测生命体征 v积极补充血容量:立即配血,输足量全血 q紧急输血指征: 改变体位出现晕厥,血压下降1520mmHg, 心率上升10次/分 收缩压90mmHg(或较基础下降25%) Hb7g/L或Hct25% 治 疗 v止血措施 q食管胃底静脉曲张破裂大出血 -出血量大,再出血率高,死亡率高 治 疗 药物止血 血管加压素(vasopressin) 机制:收缩内脏血管,减少门静脉血流,降低门静 脉 及侧枝循环压力 用量:0.2U/分持续静脉滴注 不良反应:腹痛,血压升高,心律失常,心绞痛,心 肌梗死 建议:与硝酸甘油同时用 禁忌:有冠心病者 药物止血 生长抑素(somatostatin) 机制:减少内脏血流,减少奇静脉血流 优点:疗效确实,无全身血流动力学改变 缺点:价格昂贵 用量: 14肽天然生长抑素:首剂250ug静脉缓注, 继以250ug/h静脉滴注 o 注意:该药半衰期短,中断超过5分钟须再次首剂 8肽生长抑素:首剂100ug静脉缓注, 继以2550ug/h持续静脉滴注 治疗 气囊压迫止血 治 疗 三腔二囊管 食管囊 (3545mmHg) 胃囊 (5070mmHg) 优点:止血确实 缺点: 痛苦 并发症多(吸入性肺炎,窒息, 食管粘膜坏死,心律失常等) 早期再出血率高 v不推荐作为首选治疗措施 内镜治疗 硬化剂注射 皮圈套扎 硬化剂注射+皮圈套扎 治 疗 优点: 止血确实 可有效防止早期再出血 v是治疗食管胃底静脉曲张的重要手段 并发症:局部溃疡,出血,穿孔,瘢痕狭窄等 时机:大出血基本控制,患者基本情况稳定 外科治疗 外科手术 o适应症:内科治疗无效 o应尽量避免 经颈静脉门体静脉分流术 o尤其适用于准备肝移植的患者 治疗 v止血措施 q非曲张静脉上消化道出血 -消化性溃疡胃最常见病因 治 疗 抑制胃酸分泌 H2受体拮抗剂 质子泵抑制剂(优于H2受体拮抗剂) 内镜治疗:活动性出血;暴露血管的溃疡 方法:激光,热探头,高频电灼,微波,注射疗法 手术治疗 介入治疗 下消化道出血的诊断和 处理原则 n n 下消化道下消化道空肠下段，回肠，结肠。空肠下段，回肠，结肠。 n n 临床特征临床特征便血为主，呕血罕见。便血为主，呕血罕见。 小肠出血常见的病因 n n 血管发育异常：急性血管发育异常：急性, ,反复发作。反复发作。 n n 憇室：发生率为憇室：发生率为3131。 n n 良性肿瘤：罕见。良性肿瘤：罕见。 小肠出血的辅助检查 n n 小肠镜检查和胶囊内镜小肠镜检查和胶囊内镜 n n 选择性肠系膜选择性肠系膜A A造影造影 n n CTCT及术中内鏡检查及术中内鏡检查 n n X X线钡餐检查线钡餐检查 n n 核素扫描核素扫描 结肠出血常见的病因 n n 结肠癌结肠癌 n n 结肠憇室结肠憇室 n n 溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎 n n CrohnCrohn氏病氏病 n n 痔疮痔疮