脑膜瘤教学查房杨凤兰课件

L/O/G/O 脑膜瘤的教学查房 -杨凤兰 神经外科 主要内容 1、脑膜瘤相关医学知识介绍 2、脑膜瘤临床表现 3、脑膜瘤病因病理 4、脑膜瘤的常见类型 5、脑膜瘤的易发部位 6 、 脑膜瘤的临床诊断 7 、脑膜瘤的检查 8 、脑膜瘤的治疗 9、脑膜瘤的护理措施 相关医学知识介绍 是起源于脑膜及脑膜间隙的衍生物，发病率占 颅内肿瘤的19.2%，居第2位，女性：男性为2：1 ，发病高峰年龄在45岁，儿童少见。凡属颅内富 于蛛网膜颗粒与蛛网膜绒毛之处皆是脑膜瘤的好 发部位。矢状窦旁，大脑凸面，大脑镰旁者多见 ，其次为蝶骨嵴、鞍结节、嗅沟、小脑桥脑角与 小脑幕等部位，生长在脑室内者很少，也可见于 硬膜外。其它部位偶见。 临床表现 因肿瘤的膨胀性生长，患者往往以头痛和癫痫为首发 症状，依肿瘤部位不同，可以出现视力、视野、嗅觉或听 觉障碍及肢体运动障碍等。老年患者以癫痫为首发症状者 多见。 脑膜瘤运动障碍表现为从足部开始，渐至下肢，继而 上肢肌力障碍，最后波及头面部，如肿瘤向两侧生长，可 出现双侧肢体肌力弱并伴有排尿障碍，癫痫，颅内压增高 症状等。 病因病理 脑膜瘤的发生可能与一定的内环境改变和 基因变异有关，并非单一因素造成，可能与颅脑 外伤，放射性照射、病毒感染以及合并双侧听神 经瘤等因素有关。 脑膜瘤呈球形生长，与脑组织边界清 楚。瘤体剖面呈致密的灰色或暗红色的组织，有 时瘤内含砂粒体。瘤内坏死可见于恶性脑膜瘤。 脑膜瘤有时可使其临近的颅骨受侵而增厚或变薄 。肿瘤大小可由直径1厘米直至10余厘米。瘤体 多为球形、锥形、扁平形或哑铃形。 常见类型 常见的脑膜瘤有以下各型： 1)内皮型 2）成纤维型 3）血管型 4）砂粒型 5）混合型或移行型 6）恶性脑膜瘤 7）脑膜肉瘤 一般将前5种归类于良性脑膜瘤的范畴，以血管型脑膜瘤 最常发生恶变，多次复发者亦应考虑恶变可能。 易发部位 矢状窦约占50% 鞍结节 筛窦 海绵窦 桥小脑角 小脑幕等。 临床诊断 脑膜瘤的临床特点是发病缓、病程长。不同 部位脑膜瘤可有不同的，临床表现，因成年人 发病较多，故凡成年人有慢性头痛、精神改变 、癫痫，一侧或两侧视力减退甚至失明、共济 失调或有局限性颅骨包块等，特别是伴有进行 性加重的颅内压增高症状时，要考虑脑膜瘤的 可能性。眼底检查常发现慢性视神经乳头水肿 或已呈继发性萎缩。 临床诊断 肿瘤的确诊还需依靠辅助性诊断检查。诊断脑膜瘤，其 有重要参考价值的检查包括颅骨平片，CT扫描和脑血管 造影。不仅可以达到定位，还可以了解肿瘤大小和定性 。 此外腰椎穿刺可反映颅内压增高，脑脊液蛋白 含量增高的情况，在诊断与鉴别诊断上仍有一定参考意 义。 脑膜瘤检查（一）： 颅骨平片：颅内脑膜瘤需要常规摄颅骨平片 ，约有75%病例在平片上可以显示出颅内肿瘤 的征象，而30%60%的病例可根据平片的征 象作出脑膜瘤的诊断。X线颅骨平片的征象，一 部分属于颅内肿瘤，颅内压增高的间接征象， 如蝶鞍骨质侵蚀与扩大，脑回压迹明显与松果 体钙化斑移位，少数情况下，颅缝分离。另一 部分是脑膜瘤直接引起的征象，包括肿瘤局部 骨质增生与破坏，肿瘤血运增加引起的脑膜动 脉沟变宽与增多，肿瘤钙化，局部骨质变薄等 ，这几点常是脑膜瘤可靠的诊断依据。 脑膜瘤检查（二）： CT扫描：在脑膜瘤的诊断上，CT扫 描已取代同位素脑扫描、气脑和脑室造影 、脑膜瘤多为实质性且富于血运，最适合 于CT检查，其准确性能够达到发现1cm大 小的脑膜瘤。在CT扫描图像上，脑膜瘤有 其特殊征象，在颅内显示出局限性圆形密 度均匀一致的造影剂增强影像，可并有骨 质增生，肿瘤周边出现密度减低的脑水肿 带，相应的脑移位，以及脑脊液循环梗阻 引起的脑积水征象。 脑膜瘤检查（三） 右颞部恶性脑膜次瘤 右侧额顶部脑膜瘤 侧 脑 室 脑 膜 瘤 左侧脑桥小脑脚脑膜瘤 治疗 1.手术和伽玛刀都是治疗脑膜瘤的可选方 案。但与脑膜瘤的手术治疗相比，伽玛刀 的适应面和对患者自身的影响要小得多， 伽玛刀治疗脑膜瘤具有照射精确度高、靶 区边缘剂量陡降对正常脑组织影响小，能 将射线最大限度地焦聚到瘤灶把区内， 杀灭肿瘤细胞，还能很好的保护周围正常 的组织器官，多数专家和患者均认为伽玛 刀治疗脑膜瘤是最有效的方法。 治疗 2.对脑膜瘤的治疗，以手术切除为主。原则上应争取完 全切除，并切除受肿瘤侵犯的脑膜与骨质，以期根治。 依据生长位置及生长特点，脑膜瘤切除需要把周边的 脑膜一同切掉才可以彻底的治愈，不再复发，但对于颅 底以及脑膜不好切除的部分约50%无法全切，为了避免 手术后功能损害，即使为全切术，在原发部位仍会有肿 瘤残存，所以很难根治，复发率很高。 病史介绍 14床，患者女性，73岁，住院号201403729，因头痛头 晕伴呕吐4天入院，头部CT示右颞枕叶颅内占位性病变 （脑膜瘤可能），于2月11日入院。入院时T：36.2 P：72次/分，R：18次/分BP155/90mmHg体查：神志 清楚，双侧瞳孔3mm，等大等圆，对光反射灵敏。心电 图示：1.窦性心率2.房性早搏3.短程房性心动过速。实 验室检查示:中性粒细胞：83.05(46-76.5%),血小板 84.8(100-300),血红蛋白86.7(120-160），红细胞： 2.79 （4-5.5） 。于2.21在全麻下行右颞枕开颅颅内占 位切除术，头部置硬膜外引流管一根，引流通畅，予妥 善固定。术后予止血抗炎，预防应激性溃疡等对症治疗 。医嘱于2.26拔除硬膜外引流管，医生于3.4头部伤口 拆线愈合良好， 医嘱于3.7出院。 护理诊断 术前的护理诊断有： P1 知识缺乏：与对疾病的知识及手术 相 关知识不了解有关。 P2 焦虑：与担心手术效果及预后有关 。 P3 舒适改变：与头昏有关。 护理诊断 术后的护理诊断： P1PC脑疝 P2PC再出血 P3 发热 ：与手术切口有关 P4有颅内感染的危险：与留置颅内引流管有关 P5有泌尿系感染的危险：与留置导尿管有关 P6自理能力缺陷：与术后留置颅内引流管、卧床有关 P7PC应激性溃疡：与手术应激有关 P8有脱管的危险：与留置颅内引流管等有关 护理措施 P1潜在并发症：脑疝 I:1.密切观察病人有无剧烈头痛、喷射性呕 吐、躁动不安、血压升高、脉搏减慢、呼吸 不规则、意识障碍加重等颅高压加重的表现 ，一旦出现应立即报告医生。 2、配合抢救:保持呼吸道通畅，防止舌根后 坠和窒息，及时清除呕吐物及口鼻分泌物； 迅速吸氧。建立静脉通路，遵医嘱给予快速 脱水降颅压药物如静滴甘露醇应在1530分 钟内滴完。备好气管切开包、呼吸机和抢救 药物。 O:患者未发生脑疝 护理措施 P2：再出血的可能 I:（1）密切观察意识、瞳孔的变化； （2）密切观察生命体征的变化； （3）观察肢体活动情况。 O:患者复查CT未见再出血。 I1q4h测体温，保持床单位及身体皮肤的清洁干 燥。 2降低体温，使用物理降温和药物降温控制体温 3补充营养及水分，予高蛋白，高维生素，高热 量的流质饮食 4加强基础护理，口腔护理，会阴护理，温水擦 浴 5. q2h翻身拍背，保持舒适体位 6遵医嘱使用抗生素，及时监测体温变化 O：患者住院期间发生体温高现象，及时处 理完善 P3发热;与头部手术切口有关 护理措施 P4有颅内感染的危险：与留置颅内引 流管有关 I:（1）做好引流的护理； （2）观察引流液的颜色、性状，并做好记录； （3）观察伤口愈合情况及伤口处渗出物的颜色 及 性状，并做好记录，如有异常通知医生。 O:患者未出现颅内感染。 护理措施 P5有泌尿系感染的危险：与留置导尿管有关 I:（1）严格无菌操作，选择合适的导尿管。 （2）观察尿的颜色、性状、量，定期复查尿常规。 （3）观察尿道口有无红、肿、热、痛等症状。 （4）每天会阴护理BID。 （5）鼓励患者多饮水。 o:患者复查尿常规正常。 护理措施 P6自理能力缺陷：与术后留置颅内引流管、 卧床有关 （1）提供安全的住院环境，保证环境安静、 安全，严格限制探视，避免各种刺激，各 项治疗护理操作应集中进行。 （2）卧床休息，协助保持舒适体位。做好口 腔护理、皮肤护理和大小便护理，每天擦 浴12次，每23小时应协助变换体位一 次，注意保持床单位整洁、干燥。增进病 人的舒适，预防并发症。 护理措施 P7PC应激性溃疡：与手术应激有关 1、病情监测：观察病人有无胃痛、呕血便血等症状和体 征，通过胃管回抽胃液观察胃液的颜色与性状如有异常 及时留取标本查隐血试验，及时留取大便标本查隐血试 验。观察有无上消化道出血和出血性休克表现并做好相 应的防护处置措施。 2、饮食护理：遵医嘱禁食或给予清淡易消化无刺激性营 养丰富的流质饮食，注意少量多餐和温度适宜。 3、用药护理：遵医嘱给予保护胃粘膜和止血的药物并密 切观察用药后反应。 4、心理护理：向患者家属做好解释宣教和安慰工作，创 造安静舒适环境保证病人休息。 护理措施 P8有脱管的危险：与留置颅内引流管等有关 I1.所有管道都必须妥善固定好，由置管者做好 标记，详细记录管道名称、留置时间、部位、 长度；观察和记录引流管引流液的性质、量， 发现异常，及时处理。 2.严格执行交接班制度，加强对高危患者（如 意识障碍、躁动、有拔管史、依从性差的患者 ）的观察及重点时段（中、晚夜班和交接班时 段）的交接。 3.做好患者及家属的健康宣教，提高其防范意 识及管道自护能力。 4.严守操作规程，治疗护理中动作轻柔，注意 保护导管，防止导管脱落。 O:患者管道妥善固定，无滑脱发生. www.the