急性心力衰竭的诊断和治疗ppt课件

急性心力衰竭的诊断和治疗 l 起病急骤 l 常危及生命 l 需要紧急处理 l 常见病 l 多发病 急性心力衰竭 l 2016年5月21日24日 l 意大利佛罗伦萨 l 欧洲心力衰竭年会（ESC-HF2016） 2016年ESC心衰指南发表 指南工作组组主席、波兰兰 Piotr Ponikowski教授 l 定义 l 分类 l 诊断 l 治疗 l 亮点 目录 心衰是什么？ 心衰是一种临床综合征 l 心脏结构和/或功能异常 l 心输出量减少和/心内压增高 l 呼吸困难 踝部水肿 疲乏 l 颈静脉压升高 肺部啰音 外周水肿 急性心衰是什么？ l 心衰的症状和/或体征迅速发作或恶化 l 需要紧急评估和治疗 l 威胁生命的临床情况 l 通常导致住院 l 首次发生 l 慢性心衰失代偿 激发的因素有哪些？ l 急性冠脉综合征 l 心律失常 l 血压过度升高 l 感染 l 不依从盐/水摄入或药物的医嘱 l 有毒物质 l 药物 l 慢阻肺加重 l 肺栓塞 l 手术和围术期并发症 l 交感神经活性增强 l 代谢/激素紊乱 l 脑血管损害 l 急性机械原因 应该如何分类？ l 收缩压保留的 l 收缩压升高的 l 低收缩压的 l C 急性冠脉综合征 l H 高血压急症 l A 心律失常 l M 急性机械性原因 l P 肺栓塞 CHAMP l 温湿（灌注良好和充血） l 冷湿（低灌注和充血） l 冷干（低灌注无充血） l 温干（灌注良好无充血） 灌注 充血 l 肺充血 l 端坐呼吸/阵发性夜间呼吸困难 l 外周(双侧)水肿 l 颈静脉扩张 l 充血性肝大 l 肠充血，腹水 l 肝颈静脉回流征 灌注 充血 充血（十） l 四肢湿冷 l 尿少 l 神志模糊 l 头晕 l 脉压小 低灌注（+） 根据是否存在充血和/或低灌注急性心衰患者的临床情况 温干 温湿 冷干 冷湿 充血（+）充血（-） 低灌注（-） 低灌注（+） 根据是否存在充血和/或低灌注急性心衰患者的临床情况 l 级 没有心衰的临床征象 l 级 肺底啰音 奔马律 l 级 急性肺水肿 l 级 心源性休克 Killip Kimball 诊断依据有哪些？ l 病史 l 症状 l 体征 l 心电图 l X线胸片 l 实验室评估 l 超声心动图 l 既往心血管病史 l 潜在的心脏和非心脏诱因 病史 l 端坐呼吸 l 阵发性夜间呼吸困难 l 肺部啰音（双侧） l 外周水肿（双侧） 症状与体征 l 颈静脉扩张 l 外周水肿（双侧） l 充血性肝肿大 l 肝颈静脉回流征 l 腹水 l 肠道充血的症状 症状与体征 l 四肢湿冷 l 尿少 l 神志模糊 l 头晕 l 脉压窄 症状与体征 l 低血压 l 少尿 l 心动过缓/过速 l 异常用力呼吸 l 脉氧饱和度90% 症状与体征 l 肺静脉充血 l 胸腔积液 l 间质或肺泡水肿 l 心脏增大 X线胸片 l 基础心脏病 l 潜在的诱因 心电图 l 血流动力学不稳定 l 危及生命的结构性或功能性心脏异常 超声心动图 l 首发者 l 心脏功能不明者 超声心动图 l 所有急性呼吸困难和疑似急性心衰 l BNP100pg/mL NT-proBNP 300pg/mL 利钠肽 l 心力衰竭 l 急性冠脉综合征 l 肺栓塞 心肌炎 l 左室肥厚 l 肥厚性或限制性心肌病 l 瓣膜性心脏病 利钠肽 升高的心脏原因 l 先天性心脏病 l 房性和室性快速型心律失常 l 心脏挫伤 l 心脏复律、ICD电击 l 累及心脏的外科手术 l 肺动脉高压 利钠肽 升高的心脏原因 l 高龄 l 缺血性卒中 l 珠网膜下腔出血 l 肾功能不全 l 肝功能不全（主要是肝硬化伴腹水） l 副肿瘤综合征 利钠肽 升高的非心脏原因 l 慢性阻塞性肺疾病 l 严重感染（包括肺炎和败血症） l 重度烧伤 l 贫血 l 严重代谢和激素异常 （如甲状腺功能亢进、DM酮症酸中毒） 利钠肽 升高的非心脏原因 l 心肌肌钙蛋白 l 肝、肾功能 l 血电解质 l 血糖 血常规 l 甲状腺刺激激素（TSH） l D-二聚体 其它实验室检查 l 急性肺水肿 l 慢阻肺 l 心源性休克 血气分析 l 低氧血症 SPO280mmHg l 型呼衰 SPO260mmHg l 高碳酸血症 SPCO245mmHg l 型呼衰 SPCO250mmHg l 酸中毒 PH7.35 l 血乳酸增高 2mmol/L 血气分析 怎样进行治疗？ l 早期诊断 l 及时检查 l 并行治疗 原则 l 脉氧 l 血压 l 呼吸 l 心电 l 尿量 监测 l 不应常规给氧 l 鼻导管吸氧 l 无创正压通气 l 气管插管 氧疗 l 导致失代偿需要紧急处理的诱因/病因 l CHAMP C ACS H 高血压急症 A 心律失常 M 急性机械性原因 P 肺栓塞 诱因/病因的处理 急性心力衰竭患者的初始管理 l 早期干 湿 温 冷 温湿 冷湿 冷干 温干 基于充血/灌注情况的处理 急性心衰患者早期根据临床情况的处理流程 l 泮利尿剂 l 呋塞米20-40mg静脉注射 l 长期口服者至少等同剂量 l 间歇推注或连续输注 l 联合用药 利尿剂 l 收缩压90mmHg考虑使用 l 高血压性 初始治疗 血管扩张剂 l 充盈压足够 低血压 和/或有低血压体征/症状 l 阻滞剂引起的低血压、低灌注 左西孟旦或PDE抑制剂 l 无症状性低血压或低灌注 不推荐使用 正性肌力药 l 预防血栓栓塞 用肝素或其它抗凝剂 l 房颤伴快速心室率 地高辛 受体阻滞剂 胺碘酮 l 严重呼吸困难 考虑慎用阿片类制剂 其它治疗 l 利尿剂无效 超滤 l 难治性容量负荷过重 肾替代治疗 补液措施无效的尿少 K+6.5 mmol/L pH200ml/15-30min）。 l 为了提高心输出量可以考虑静脉用正性肌 力药（多巴酚丁胺）。 l 存在持续性低血压时，如需维持收缩压， 可以考虑用升压药（去甲肾上腺素优于多 巴胺）。 心源性休克治疗 l 如果没有明显液体负荷过重的征象，作为 一线治疗推荐液体冲击（生理盐水或林格 氏液200ml/15-30min）。 l 不推荐