强迫症及四r自我治疗法 郑会蓉课件

强迫症及四步骤自我治疗法强迫症及四步骤自我治疗法 广东省人民医院 广东省精神卫生中心 郑会蓉 强迫症定义强迫症定义 n n 强强迫症：迫症：是以是以强强迫思迫思维维(obsession)(obsession)或或强强迫行迫行为为(compulsive)(compulsive)为为 特征的疾病。特征的疾病。 n n 强强迫思迫思维维: :1. 1. 反复而持反复而持续续的想法、冲的想法、冲动动、或影像不断浮、或影像不断浮现现， 患者感受到患者感受到闯闯入的、不合宜的，往往会造成明入的、不合宜的，往往会造成明显显的焦的焦虑虑或痛或痛 苦。苦。2. 2. 这类这类 想法、冲想法、冲动动或影响不只是或影响不只是对对于于现实现实 生活的生活的过过度焦度焦 虑虑。 3. 3. 患者企患者企图图忽忽视视或或压压抑抑这类这类 想法、冲想法、冲动动、影像，或者、影像，或者 企企图图用其他想法来将之抵消。用其他想法来将之抵消。 4. 4. 患者知道患者知道这类这类 想法、冲想法、冲动动、 或影像是自己心中或影像是自己心中产产生的。生的。 n n 强强迫行迫行为为: : 1. 1. 重复的行重复的行为为（如洗手、排序、（如洗手、排序、检查检查 ）或内心活）或内心活 动动（如祈祷、（如祈祷、计计数、默念字句）。患者感受到数、默念字句）。患者感受到这这些行些行为为是基是基 于于强强迫迫思思维维、或一些必、或一些必须严须严 格遵守的格遵守的规则规则 而不得不而不得不执执行。行。 2. 2. 这这些行些行为为或内心活或内心活动动是是为为了减少某些事物造成的痛苦，但了减少某些事物造成的痛苦，但这这 些事物跟行些事物跟行为为之之间间，却没有什么相关。，却没有什么相关。 强迫症有哪些症状强迫症有哪些症状 n n 高达高达75%75%的患者同的患者同时时有有强强迫思迫思维维与与强强迫行迫行为为，往往患者先有一，往往患者先有一 些些强强迫思迫思维维，然后衍生出，然后衍生出强强迫行迫行为为。 n n 最常最常见见的的强强迫思迫思维维是是污污染，与之相染，与之相对应对应 的的强强迫行迫行为为是是 清洗：患者反复清洗：患者反复觉觉得某些得某些东东西已西已经经被被污污染。染。污污染源通常是很染源通常是很 常常见见的，无法避免的，的，无法避免的，诸诸如尿液、如尿液、粪粪便、便、细细菌等。患者会拚命菌等。患者会拚命 洗手，清洗手，清洁洁所有他所有他认为认为 被被污污染的染的东东西，甚至洗到手都脱皮了，西，甚至洗到手都脱皮了， 患者患者还还是控制不住。是控制不住。 n n 其次常其次常见见的的强强迫思迫思维维是是怀怀疑，与之疑，与之对应对应 的的强强迫行迫行为为是是 检查检查 与与计计数数：患者反复担心某些事情没做好，将会造成：患者反复担心某些事情没做好，将会造成 危危险险、困窘。如担心、困窘。如担心门门窗没关好，不断去窗没关好，不断去检查检查 ，检查检查 到自己到自己 都受不了。相似的情形会都受不了。相似的情形会发发生在关水生在关水龙头龙头 、锁车门锁车门 、数、数钞钞票票 、算、算帐帐等。等。 n n 另一种常见的强迫思维就是完美与对称性，对应的行为就是要另一种常见的强迫思维就是完美与对称性，对应的行为就是要 按照某种特殊习惯来完成事情。例如：路边停车，一定得方方正正按照某种特殊习惯来完成事情。例如：路边停车，一定得方方正正 停在停车格里，车身与两侧格线必须等距，前后也一样，倘若没有，停在停车格里，车身与两侧格线必须等距，前后也一样，倘若没有， 就得继续调整到好。患者不明白这样做有什么好处，但就是非得这样就得继续调整到好。患者不明白这样做有什么好处，但就是非得这样 不可。不可。 n n 再其次是侵入性的想法。这种强迫思维没有对应的强迫行为。患者会再其次是侵入性的想法。这种强迫思维没有对应的强迫行为。患者会 反复地感受到一些冲动，譬如拿刀杀父亲、当众脱衣服、从窗边跳下反复地感受到一些冲动，譬如拿刀杀父亲、当众脱衣服、从窗边跳下 等，这类冲动多半是社会极度不能容许的，患者会感到很焦虑，担心等，这类冲动多半是社会极度不能容许的，患者会感到很焦虑，担心 自己一旦没克制住，问题就大了。有些侵入性想法则不是冲动，而是自己一旦没克制住，问题就大了。有些侵入性想法则不是冲动，而是 一些没有意义的名词、字句、思绪等，譬如患者反复想到今天水果一些没有意义的名词、字句、思绪等，譬如患者反复想到今天水果 一二三这句话，赶也赶不走。问他什么是今天水果一二三，他一二三这句话，赶也赶不走。问他什么是今天水果一二三，他 也说不上来，但就是不能不去想。也说不上来，但就是不能不去想。 n n 除了上述这几类，强迫思维与强迫行为的种类还有很多，形形色色，除了上述这几类，强迫思维与强迫行为的种类还有很多，形形色色， 难以尽述。难以尽述。 强迫症有哪些症状强迫症有哪些症状 很累，很想不再现 这样你这样你 难受吗难受吗 对齐强迫症 虐我千百遍的小红点儿虐我千百遍的小红点儿 别踩白块儿别踩白块儿 这样看你怎么走 强迫症的流行病学强迫症的流行病学 n n 由于强迫症患者多半不愿意告诉别人自己患病的事实，所由于强迫症患者多半不愿意告诉别人自己患病的事实，所 以往往低估了强迫症的发生率。以往往低估了强迫症的发生率。 n n 在在19951995年美国社区调查发现强迫症的流行率约为年美国社区调查发现强迫症的流行率约为23%23%， 来精神科就诊的病患里，强迫症占了来精神科就诊的病患里，强迫症占了10%10%。 n n 发病率男女比例相近，但男性通常发病稍早，因此青少年发病率男女比例相近，但男性通常发病稍早，因此青少年 当中，男孩的患病率高于女孩。平均发病年龄在当中，男孩的患病率高于女孩。平均发病年龄在2020岁左右岁左右 （男性为（男性为1919岁，女性岁，女性2222岁），通常，有三分之二的患者会岁），通常，有三分之二的患者会 在在2525岁以前就发病，超过岁以前就发病，超过3535岁才发病的不到岁才发病的不到15%15%。 强迫症的病因强迫症的病因 心理学因素心理学因素 1. 1.精神分析理论：精神分析理论：强迫行为与心理防御机制有关。由于内心的冲突强迫行为与心理防御机制有关。由于内心的冲突 过强，无法被压抑到潜意识，迫使人们做出某些动作来抵抗。过强，无法被压抑到潜意识，迫使人们做出某些动作来抵抗。 焦虑持续存在，动作也就一再反复，时间一久，即使焦虑都还焦虑持续存在，动作也就一再反复，时间一久，即使焦虑都还 没出现，人们就已经做好该没出现，人们就已经做好该行为行为来回应。这就变成了强迫行为来回应。这就变成了强迫行为 。 2. 2. 行为理论：行为理论：当人们做出某些行为，降低了原本的焦虑时，人们当人们做出某些行为，降低了原本的焦虑时，人们 就可能一再出现相同的行为。既然病理的行为反应是通过后天就可能一再出现相同的行为。既然病理的行为反应是通过后天 习得和强化形成的，也可以通过建立新的刺激与新的条件反射习得和强化形成的，也可以通过建立新的刺激与新的条件反射 来取代病理行为。来取代病理行为。 遗传因素遗传因素 遗传倾向，人格素质，强迫症患者的一级亲属中，罹患强迫症的遗传倾向，人格素质，强迫症患者的一级亲属中，罹患强迫症的 概率高达概率高达35%35%，远超一般人；多基因复杂性。，远超一般人；多基因复杂性。 神经生化因素神经生化因素 强迫症的病因强迫症的病因 n n 药药物治物治疗疗：有效率：有效率25%-45%25%-45% n n 药药物合并心理治物合并心理治疗疗：有效率：有效率40%-60%40%-60% n n DBS: DBS: 有效率有效率45%-75%45%-75% 强迫症的治疗强迫症的治疗 n n 由美国由美国UCLAUCLA大学精神病学教授杰弗里大学精神病学教授杰弗里. .施瓦兹施瓦兹(Jeffrey (Jeffrey M.Schwartz)M.Schwartz)倡立；倡立； n n 施瓦兹教授以所在施瓦兹教授以所在研究研究团队的脑解剖学和脑生化学研究的团队的脑解剖学和脑生化学研究的 进展，构筑了四进展，构筑了四R R自我治疗的基础：脑生化的失衡，卡住自我治疗的基础：脑生化的失衡，卡住 的齿轮。的齿轮。 n n 认知行为治疗的一种，是一种方便、行之有效的自我疗法认知行为治疗的一种，是一种方便、行之有效的自我疗法 。 强迫症的四强迫症的四R R自我治疗自我治疗 n n 步步骤骤骤骤一、再确一、再确认认认认(Relabel)(Relabel) n n 再确再确认认就是学就是学习识别习识别 强强迫迫观观念和冲念和冲动动。专专注的注的觉觉察，以察，以 了解此刻的困了解此刻的困扰扰是来自是来自强强迫想法或行迫想法或行为为。 n n 专专注注觉觉察的要求是，有意察的要求是，有意识识的的识别识别 并并对对强强迫迫观观念和行念和行为为 做下心理做下心理标记标记 ，例如：，例如：“ “这这个想法是一个个想法是一个强强迫思迫思维维，这这个个 冲冲动动是一个是一个强强迫冲迫冲动动。” ”把它把它们识别们识别 出来。出来。 n n 需要牢需要牢记记的是：改的是：改变脑变脑 部的生化部的生化变变化，以及通化，以及通过这过这 么做去么做去 改改变变冲冲动动本身，可能需要数周或数月的本身，可能需要数周或数月的时间时间 ，需要耐心和，需要耐心和 持久恒定的努力。持久恒定的努力。 n n 要点：要点：识别识别 出出强强迫迫观观念和冲念和冲动动。 强迫症的四强迫症的四R R自我治疗自我治疗 n n 步步骤骤骤骤二、再二、再归归归归因因(Reattribute)(Reattribute) n n 自己自己对对自己自己说说：“ “这这不是我，不是我，这这是是强强迫症在作怪！迫症在作怪！” ” 强强迫想法是无意迫想法是无意 义义的，那是的，那是脑脑部部错误错误 的的讯讯息。息。 n n 前前脑脑是是执执行行计计划、思考的地方，而尾状核是一个信息划、思考的地方，而尾状核是一个信息处处理中心，像理中心，像 汽汽车车的的换挡换挡 装置：装置：过滤过滤 运运动动、感、感觉觉以及涉及到运以及涉及到运动动和感和感觉觉的思的思维维 。当。当脑脑内生化不平衡，尾状核出内生化不平衡，尾状核出现现故障，前故障，前脑脑的信息就被卡在了的信息就被卡在了这这 里，里，脑脑前部前部变变得十分活得十分活跃跃，但，但还还是不能是不能换挡换挡 到下一个行到下一个行为为，就像，就像 车车陷在了沟里。自陷在了沟里。自动传输动传输 装置已不能正常工作，需要用自我指装置已不能正常工作，需要用自我指导导的的 行行为为治治疗疗来手来手动动“ “换挡换挡 ” ” ，以，以转动齿轮转动齿轮 。 n n 再确再确认认和再和再归归因的步因的步骤骤常常一起使用，以帮助我常常一起使用，以帮助我们们更深刻的更深刻的认识认识 在在 强强迫思迫思维维和冲和冲动动折磨你的折磨你的时时候，大候，大脑脑到底到底发发生了什么。生了什么。 n n 要点：意要点：意识识到到强强迫迫观观念和冲念和冲动动的源的源头头与大与大脑脑生化物生化物质质的失衡相关。的失衡相关。 强迫症的四强迫症的四R R自我治疗自我治疗 n n 步步骤骤骤骤三、三、转转转转移注意力移注意力(Refocus)(Refocus) n n 在此步在此步骤骤要做的是：必要做的是：必须须自己自己换换档！用努力与档！用努力与专专注的心力，来做注的心力，来做脑脑 部原本很自然、部原本很自然、轻轻松的工作。例如：一位外科医松的工作。例如：一位外科医师师手手术术前的刷手，前的刷手， 从开始到从开始到结结束是很自然的束是很自然的动动作，他很自然地作，他很自然地觉觉得已得已经经刷刷够够了。但是了。但是 强强迫症患者却一次一次的刷，没完没了。他迫症患者却一次一次的刷，没完没了。他脑脑部自部自动动的机制已的机制已经经遭遭 到破坏，幸运地是做到破坏，幸运地是做这这四个步四个步骤骤能能够够修修补补它。它。 n n 将注意力将注意力转转移开移开强强迫症状，即使是几分迫症状，即使是几分钟钟也行。首先也行。首先选择选择 某些特定某些特定 的行的行为为来取代来取代强强迫反迫反应应。任何愉快的、建。任何愉快的、建设设性的行性的行动动都可以。最好都可以。最好 是从事自己的喜好活是从事自己的喜好活动动，例如：散步、运，例如：散步、运动动、听音、听音乐乐、读书读书 、玩、玩电电 脑脑、玩、玩篮篮球等。球等。 n n 要点：通要点：通过过把你的注意力聚焦在其他的事情上来把你的注意力聚焦在其他的事情上来绕过绕过 强强迫症，至少迫症，至少 保持几分保持几分钟钟，做其他事情。，做其他事情。 强迫症的四强迫症的四R R自我治疗自我治疗 步骤三步骤三 注意事项注意事项 n n 注意事项：注意事项： n n ( (一）十五分钟法则：一）十五分钟法则： n n 目标：是目标：是延迟反应的时间在延迟反应的时间在1515分钟或更久的时间。分钟或更久的时间。 n n 原则：绝不在没有延迟的情况下实施强迫行为。原则：绝不在没有延迟的情况下实施强迫行为。 n n 刚开始时可以从延缓刚开始时可以从延缓5 5分钟甚至分钟甚至5 5秒钟做起。这不是被动的等秒钟做起。这不是被动的等 待待1515分钟，而是在这段时间内我们做再确认、再归因分钟，而是在这段时间内我们做再确认、再归因 与转移注意力，要做其他有兴趣、有建设性的活动。与转移注意力，要做其他有兴趣、有建设性的活动。 在一段时间之后，再评估强迫症的冲动，看看强度是否下降在一段时间之后，再评估强迫症的冲动，看看强度是否下降 。即使一点小小的下降，也要鼓励、奖赏自己。即使一点小小的下降，也要鼓励、奖赏自己。 n n 越多的练习，就会越顺手。越多的练习，就会越顺手。 n n 注意事项：注意事项： n n ( (二二) )只要做就有收获只要做就有收获 n n 不要等着念头或感觉离去，不要奢望它们立刻就会消失。而是去做不要等着念头或感觉离去，不要奢望它们立刻就会消失。而是去做 你选择的任何富有建设性的活动，如此强迫冲动会因为你的延迟而你选择的任何富有建设性的活动，如此强迫冲动会因为你的延迟而 减弱甚至消失。即使冲动很难改变，你还是会发现可以稍微控制你减弱甚至消失。即使冲动很难改变，你还是会发现可以稍微控制你 反应的强度。反应的强度。 n n 学会内观，运用学会内观，运用“ “全心的察觉全心的察觉” ” 与当个与当个“ “旁观者旁观者” ” 来让自己更有力量。来让自己更有力量。 此步骤的长期目标是不要对强迫思维或冲动反应，但中期目标则是此步骤的长期目标是不要对强迫思维或冲动反应，但中期目标则是 在实施任何强迫反应之前建立时间的延迟。学习不要让强迫症的感在实施任何强迫反应之前建立时间的延迟。学习不要让强迫症的感 觉来决定你的行为。觉来决定你的行为。 步骤三步骤三 注意事项注意事项 n n 注意事项：注意事项： n n ( (三三) )记录日记记录日记 n n 拥有一份书面记录来提醒自己的成功，以及重新查看何种拥有一份书面记录来提醒自己的成功，以及重新查看何种 行为对你转移注意力最有帮助。当列出来的项目达到预期行为对你转移注意力最有帮助。当列出来的项目达到预期 的效果时，可以帮助你建立信心。记录可以帮你在强迫症的效果时，可以帮助你建立信心。记录可以帮你在强迫症 状严重时状严重时“ “换挡换挡” ”，并且训练自己牢记那些曾帮过你的行为，并且训练自己牢记那些曾帮过你的行为 。 n n 只记录成功的经验，不纪录失败。你必须学会自己支持自只记录成功的经验，不纪录失败。你必须学会自己支持自 己，给自己一些鼓励，这对自信心的增强有很大的帮助。己，给自己一些鼓励，这对自信心的增强有很大的帮助。 步骤三注意事项步骤三注意事项 n n 步步骤骤骤骤四：再四：再评评评评价价 (Revalue)(Revalue) n n 再再评评价的目价的目标标是降低是降低对对强强迫症状的重迫症状的重视视，不随着它起舞。，不随着它起舞。 n n 两个重点：第一、有心理准两个重点：第一、有心理准备备：就是了解：就是了解强强迫症的感迫症的感觉觉将要将要 来，并且准来，并且准备备承受它，不要惊吓。第二、接受它：当有承受它，不要惊吓。第二、接受它：当有强强迫迫 症状症状时时，不要浪，不要浪费费力气自力气自责责。你知道。你知道“ “这这是我的是我的强强迫想法，迫想法， 这这只是我的只是我的脑脑部障碍，不必注意它。部障碍，不必注意它。” ” 你可以学你可以学习习跳到下一跳到下一 个念个念头头和下一个行和下一个行为为，不要停留在，不要停留在这这一刻。一刻。 n n 要点：不要被要点：不要被强强迫症念迫症念头头所蒙蔽。它本身毫无意所蒙蔽。它本身毫无意义义。 强迫症的四强迫症的四R R自我治疗自我治疗 四四R R基本模型基本模型 行为 再确认 再归因 注意：再确认与再归因常常一起做 强迫观念或冲动 转移注意力 再评估 1. 当有强迫感觉时，你立刻“再确认” 识别出强迫观念或 冲动; 2. “再归因” 那是源自你的疾病-强迫症，生化物质不平衡 ，卡在齿轮里，不能自动换挡。 3. “转移注意力”，手动“换挡”去做其他的事。不要陷入习 惯性的反应，要告诉自己：“我的强迫症又来了，我必须 做其他的行为。” 4. “再评价 ” 降低错误信息的价值。它不过是化学物质。 四四R R基本模型基本模型 您必须学习