由表及里--眼部超声判断颅内压力ppt课件

由表及里 眼部超声判断颅内压力 由表及里眼部超声判断颅内压力 4 颅高压病理生理机制 1 2 3 5 颅高压的眼部临床表现 眼部结构及超声检查方法 颅高压的眼部超声图像 小结 由表及里眼部超声判断颅内压力 正常颅内压力由三部 分组成（脑+脑脊液+ 血液），正常颅内压 波动范围很小，它是 通过一系列复杂的生 理调节机制（脑脊液 调节；血流调节）来 完成维持颅内压稳定 作用的。 颅内压力颅内压力 脑组织 脑脊液 血液 分泌减少，回 吸收增加，脑 脊液流向颅外 脑组织 血液 脑脊液 脑灌注下降，脑 血管阻力增加， 血流速度减慢 颅高压 颅高压的病理生理机制 . 由表及里眼部超声判断颅内压力 缺血、缺 氧，细胞 性脑水肿 急性颅内压增高 由表及里眼部超声判断颅内压力 有创 腰穿 有创颅内压监测 装置 颅内压监测 无创 瞳孔、意识 头颅CT/MRI TCD/TCCS 无创颅内压监测 仪（NIP-200/210 ） 眼部超声？ 由表及里眼部超声判断颅内压力 眼部结构及超声图像 眼球及眶周结构 由表及里眼部超声判断颅内压力 眼球及眶周结构超声图像 由表及里眼部超声判断颅内压力 眼部超声检查方法 1.探头要求： 高频（5-10MHz） 2.常用方法： 经角膜直接探测（专科眼 部超声探头） 经眼睑间接探测（床旁超 声高频探头即可） 由表及里眼部超声判断颅内压力 3. 扫查切面： 轴位探查（ 垂直眼球横 切/纵切） 非轴位探查 由表及里眼部超声判断颅内压力 颅高压的眼部临床表现 1.瞳孔变化 2.眼底变化：视乳头水肿、视网膜水肿 3.视神经鞘（ONSD）变化 4.眼部血流变化（视网膜中央动脉、眼动脉） 由表及里眼部超声判断颅内压力 颅高压的眼部临床表现 1.瞳孔 颅高压早期出现瞳孔缩小继 而瞳孔散大，光反应消失。 瞳孔 由表及里眼部超声判断颅内压力 超声观察瞳孔可行性 观察方法 适用患者 可靠性 瞳孔 由表及里眼部超声判断颅内压力 运用超声观测 瞳孔的可行性 研究 目的方法结果 结论 不同观察者间存在主观差异，尤其在 瞳孔较小且光反应不灵敏时，主观差 异性更明显，而超声观测瞳孔的可重 复性及灵敏性弥补了这一缺点。 不同医护人员在同一时间段内，运用标尺、 超声分别观测20例无颜面水肿或损伤的TBI患 者的瞳孔(直径、形状、光反应）、20例TBI 合并颜面损伤患者的瞳孔，所得数据采用不 同组间的方差分析、配对T检验 1）不同医护人员运用标尺观察患者瞳孔直径的均值有统计学差异 （P=0.019），不同医护人员在瞳孔形状及光反应观察中也存在差异 2）不同医护人员运用超声对瞳孔观测的均值无统计学差异（ P=0.236），超声观察数值与医护人员标尺比对观察结果无明显差异 由表及里眼部超声判断颅内压力 颅高压的眼部临床表现 2. 眼底（视乳头水肿、视网膜水肿） 视乳头定义：视神经的眼内部，视乳头长度约1mm,直经约 1.5mm。 由表及里眼部超声判断颅内压力 视乳头水肿： 表现：视乳头充血，边缘不清，中央凹消失，视盘隆起， 静脉努张。 原因：颅压高，视神经蛛网膜下腔压力高，视神经鞘内淋 巴及眼静脉回流受阻（视乳头正常也不能否认高颅压） 眼底镜检查图像 黄斑 视盘 由表及里眼部超声判断颅内压力 眼底结构的超声图像 右图颅高压眼底图像 由表及里眼部超声判断颅内压力 急性颅高压多伴有眼底变化 视网膜水肿 视神经鞘增宽 视乳头水肿 颅高压眼底图像 由表及里眼部超声判断颅内压力 颅内压力增高的眼部表现 3. 视神经鞘（ONSD）变化 视神经鞘定义：视神经外面包有由三层脑膜（软脑膜、蛛 网膜、硬脑膜）延续而来的三层被膜，脑蛛网膜下腔也 随之延续到视神经周围，类似鞘膜腔与颅内相通。 由表及里眼部超声判断颅内压力 视路MRI图像 视神经： 眼内部 眶部（ONSD段） 管内部 颅内部 由表及里眼部超声判断颅内压力 ONSD判断颅内压机制：颅内压增高引起蛛网膜下腔内脑 脊液进入视神经鞘内，当脑脊液流入视神经鞘内的量超过 其经蛛网膜颗粒回吸收入静脉的量时，视神经鞘直径随脑 脊液量增加而增大，且动物实验研究发现球后近段3-5mm 视神经鞘随颅压变化的弹性伸缩性较高。 由表及里眼部超声判断颅内压力 Critical Care 2008, 12:R114 由表及里眼部超声判断颅内压力 Critical Care 2008, 12:R114 ONSD视神经 ONSD临界值5.82mm ICP20mmHg 阴性排除率90% 由表及里眼部超声判断颅内压力 超声下，视神经呈低回声，视神经鞘呈高回声。典型视神 经鞘（ONSD）前窄后宽，其框内段前后长25mm，直径3 -4mm，视神经直径2.2-3.3mm。临床常用测量方法包括 冠状位和矢状位（偏向鼻侧） 由表及里眼部超声判断颅内压力 共纳入231例 敏感性 0.90（95%CI 0.80-0.95） 特异性 0.85（95%CI 0.73-0.93） Intensive Care Med (2011)37:10591068 由表及里眼部超声判断颅内压力 临界值测量方法 Intensive Care Med (2011) 37:10591068 由表及里眼部超声判断颅内压力 J Ultrasound Med 2008; 27:407411 冠状位 矢状位 由表及里眼部超声判断颅内压力 我们的经验： ONSD评估颅内压力 测量方法： 冠状位测量球后3mm 处ONSD,3次均值 正常上限值5mm 矢状位测量球后3mm 处ONSD,3次均值 正常上限值5.8mm 由表及里眼部超声判断颅内压力 4. 颅高压的眼部供血变化 （TCD/TCCS 眼窗） 由表及里眼部超声判断颅内压力 监测指标 MFV/PSV/EDV PI/RI TCD/TCCS(经颅多普勒超声) 脑血流动力 学监测 血流参数及 频谱形 态解读 由表及里眼部超声判断颅内压力 Intensive Care Med (2006) 32:981994 由表及里眼部超声判断颅内压力 J Neuroimaging,2004,14(3):215-225. 认为：PI 评估ICP变化，评估 颅内血流动力学变化情况，指 导治疗 图自浙二医急诊科 由表及里眼部超声判断颅内压力 脑血流动力学指标PI与ICP相关性 PI=PSV-EDV/MFV(血管阻力指标) 既往大量研究认为PI与ICP线性相关 ICP=10.927*PI-1.284 Acta Neurochir (Wien),2010,152(6):965-972 由表及里眼部超声判断颅内压力 Am J Emerg Med,2012,30(6):936-941 正常脑血流参数及频谱形态TCCS 我们的经验： 由表及里眼部超声判断颅内压力 PI ICP FV / 脑血管病变 脉压差 异常 一 我们的经验： 由表及里眼部超声判断颅内压力 PI ICP/? 脉压差/ 颅内血管病变 异常 二 我们的经验： 由表及里眼部超声判断颅内压力 FV / / PI ICP？ FV / S1钝化 高血压/脑A硬化 异常 三 我们的经验： 由表及里眼部超声判断颅内压力 由表及里眼部超声判断颅内压力 我们的经验： PI与ICP并非简单的线性关系 需要综合考虑才能做出结论 鉴于收集资料相对有限，尚 不能形成定论结果 ？ 由表及里眼部超声判断颅内压力 Neurocritical Care,2012,17(1):58 由表及里眼部超声判断颅内压力 TOD可替代TCD/TCCS 临床常规经颞窗，探测MCA,PCA,ACA 10-15%患者经颞窗无法探测，可经眼窗替代 Ultrasound Med Biol,2011,37(5):719-722 由表及里眼部超声判断颅内压力 经眼窗探测颅内血流 由表及里眼部超声判断颅内压力 小结： 无创颅内压监测应 综合判断 眼部超声判断颅内 压力可以由：瞳孔 ；眼底；ONS