慢性伤口的护理课件

慢性伤口的护理 顺德区第一人民医院附属杏坛医院 骨科 陈海燕 内容摘要 1、慢性伤口的定义与种类 2、压疮的定义与分期 3、慢性伤口的护理 4、压疮的预防 慢性伤口的定义 定义：指愈合时限延长，不能正常自愈而需 借助外力才能愈合的伤口。 慢性伤口的种类 1.压疮 2.动脉溃疡 3.静脉溃疡 4.糖尿病足 5.外伤溃疡 6.烫伤 7.癌性伤口 8.脓肿伤口 9.免疫性溃疡 10.化学性溃疡 压疮的定义 压疮是身体局部组织长期受压，血液循环障 碍，持续缺血、缺氧营养不良，而致的软组 织溃烂和坏死。 压疮的分期 美国全国压力性溃疡顾问小组2007年重新 定义分期 u怀疑深层组织损伤 u期 u期 u期 u期 u无法界定的阶段 怀疑深层组织损伤 潜在的软组织受压力或剪切力的损害，局部 皮肤完整但可出现颜色改变如紫色或褐色， 或导致充血水泡，与周围的组织相比，这些 区域的软组织可能有疼痛、硬块、 潮湿、发热或冰冷。 期：瘀血红润期 身体局部长期受压后，局部血液循环不良，身体局部长期受压后，局部血液循环不良， 受压部位组织缺血、缺氧，小动脉反应性扩受压部位组织缺血、缺氧，小动脉反应性扩 张，使局部呈充血状，局部皮肤表现为红斑张，使局部呈充血状，局部皮肤表现为红斑 以及轻度水肿。如果受压情况继续存在，皮以及轻度水肿。如果受压情况继续存在，皮 肤呈现青紫色。肤呈现青紫色。 期：水泡期 表皮或真皮缺失，表现为无腐肉的，红色或 粉红色的开放性浅表溃疡，也有的表现为完 整或破裂的满含血清的水泡，表现为有光泽 的或干燥浅表溃疡，无腐肉或瘀伤。 期：浅度溃疡期 表皮或真皮全部缺失，伤口可见到皮肤脂肪 组织，但尚未穿透骨骼、肌腱或肌肉层，也 有腐肉，但不遮蔽组织破坏的深度，可有潜 行或窦道。 期：深度溃疡期 全皮层缺失，包括暴露的骨头、肌腱、肌肉 ，腐肉或令焦痂可能在溃疡的某些部位出现 ，常有潜行和窦道的存在。 无法界定的阶段 全皮层缺失，但溃疡基底被黄色、棕褐色、 灰色、绿色或棕色的腐肉遮盖、或有棕褐色 、褐色或黑色的焦痂在溃疡底部。 踝部或足跟部的焦痂是稳定的（干燥的、粘附牢固的、完整且无红斑或波动 的）可以作为身体的自然屏障，不应移除。 2.一旦出现红、肿、浮动或渗出 时清创。 慢性伤口的处理 慢性伤口的局部治疗方法 传统换药 高压氧 理疗 局部用药 VAG 手术治疗 湿性疗法 湿性愈合理论基本原理 v无痂皮形成 v湿润和低氧环境毛细血管的生成,成纤维细 胞和内皮细胞的生长,角质细胞的增殖。 v发挥了渗液的重要作用,不粘连创面,避免再次 机械性损伤,减轻了疼痛,为创面的愈合提供了 适宜的环境。 v保留在创面中的渗液释放并激活多种酶和酶 的活化因子, 渗液还能有效地维持细胞的存活 ,促进多种生长因子的释放,刺激细胞增殖。 v密闭状态下的微酸环境抑制细菌生长,有利 于白细胞繁殖及发挥功能。 湿性愈合的优点 v调节创面氧张力，促进毛细血管的形成 。 v有利于坏死组织和纤维蛋白的溶解。 v促进多种生长因子释放。 v保持创面恒温，利于组织生长。 v无结痂形成，避免新生肉芽组织的再次 机械性损伤。 v保护创面神经末梢，减轻疼痛。 现代敷料的种类 v透明薄膜敷料：如3m薄膜、IV3000等 v水胶体敷料 ：如康惠尔透明贴、溃疡贴/粉、安普贴安普贴、多爱肤 、德湿可等 v水凝胶：清创胶、清得佳、得湿舒、富林密等 v藻酸盐敷料:优赛、液超妥、藻酸钙钠盐、德湿康等 v泡沫类敷料：如渗液吸收贴、痊愈妥、得湿舒等 v亲水性纤维：如爱康肤 v银离子敷料：如徳湿银、爱康肤银、泡沫银、优拓SSD等 v岛状敷料 v油纱敷料 新型伤口敷料及产品 伤口愈合的过程需要选择多种伤口产品， 不同时期的伤口需要选择不同的产品。 使用中，重点是看敷料能从伤口中带走什 么。 根据压疮伤口正确选择敷料 可疑的深部组织损伤 谨慎处理！ 不能被表象所迷惑。 取得患者及家属的同意。 明确可能存在的深部损害 。 1.严禁强烈和快速的清创。 2.早期可使用水胶体敷料，使表皮软化，自溶 性清创。 3.密切观察伤口变化。 期压疮的敷料选用 透 明贴 溃 疡贴 渗 液吸收贴 皮 肤保护膜 1.改善局部供血供氧。 2.减少摩擦，减轻局部压力。 3.吸收皮肤分泌物，保持皮肤的PH值 。 4.维持适宜温度。 期压疮的敷料选用 1.未破的小水疱（直接小 于5mm） 2.大水疱（直接大于5mm ） 3.真皮层受损，渗液多的 4.小溃疡 5.更换时间57天（无脱 落 、渗漏时） -期压疮的敷料选用 存在硬痂-可外科清创或水胶体敷 料盖于伤口上（24-48h可使痂皮 软化）。 渗液多，黄色坏死组织覆盖的伤 口水凝胶（清创）+泡沫敷料 ；美盐或藻酸盐等吸收性敷料+ 纱布或泡沫类敷料或泡沫银敷料 （疑有或已经存有感染的伤口） 。 红色期伤口：肉芽新鲜的，要注 意保护，促进肉芽生长盐水 纱布湿敷；根据渗液选择藻酸 盐或溃疡糊填充创面+纱布或封闭 敷料覆盖。 疑有感染的伤口，禁用密闭性湿性愈合敷料伤口 不可分期压疮的敷料选用 有坏死组织/腐肉、硬痂 清创，去除坏死组织，减 少感染。 坏死组织存在： 1.影响伤口评估 2.影响肉芽生长 3.影响伤口收缩 4.影响表皮细胞的爬行 5.促进细菌的生长 6.产生臭味 伤口清创是基本的处理原则。 清创方法： 1.外科清创 2.机械清创 3.自溶清创 4.酶解清创 5.蛆虫清创 1.没有红、肿、浮动或渗出的 保留干痂。 2.一旦出现红、肿、浮动或渗出 时清创。 治疗效果与成本效益 使用新型敷料价格相对传统纱布类敷料偏高 ，但是： 病人换药时痛苦减轻 愈合时间缩短 换药次数及往返医院次数均减少 降低了医务人员的劳动强度 换药操作简便易行 综合治成本降低 治疗效果 现代护理的发展方向现代护理的发展方向 防治结合防治结合 预防胜于治预防胜于治 疗疗 压疮的影响因素 内在 因 素 营养不良、运动障碍、感觉障碍、急性病、 年龄、体重、高热、血管病变、脱水等 外在因素压力、剪切力和摩擦力、潮湿等 诱发因素 坐、卧的姿势，移动病人的技术， 大小便失禁，个体的社会状态和吸烟等 压疮的三力作用 损伤深层的 皮肤 垂直 压力 剪切力 摩擦力 损伤表皮 造成皮肤缺血 性损害 美国皮肤护理规程-参考？? v评估压疮危险因素 v评估皮肤是否完整及其皮肤动态变化 v每2h翻身1次 v保持床头低于30度角 v降低身体与床和椅之间接触表面的压力 v将肢体放置于特殊位置以支撑身体不移动或 滑动 v保持皮肤清洁、光滑、干爽 v避免骨突出处受压 勤观察 勤翻身 勤按摩 勤擦洗 勤整理 勤更换 热水或酒精等消毒剂擦拭皮肤? 独自搬动危重患者 频繁、过度清洁皮肤 预防摩擦力的误区 M