腹腔镜肾癌根治（学习班）课件

腹腔镜肾癌根治术 相关解剖标志和技巧 马 潞 林 北京大学第三医院 2011、9、22房山 主 要 内 容 气囊制作与三个穿刺孔的位置 寻找、游离、夹闭、切断肾动脉和肾静 脉 寻找正确的解剖层面 寻找、切断输尿管 切除肾脏时的解剖标志 肾上腺切除的指证与技巧 将肾装入肾袋 气囊制作 三或四个穿刺点位置 气囊制作：18号气囊尿管手套 第一个穿刺点位置：12肋下1cm，腰大肌 前2cm米尺量 气囊打多少气？3个穿刺点边界，穿刺器 穿向气囊中心 何时放第四个穿刺器？腹膜破了、手术 复杂、出血 寻找、游离、夹闭、切断肾动 脉和肾静脉 腰大肌前打开侧锥筋膜 在腰大肌与肾脏脂肪囊之间游离，上至 膈肌、下至肾下极、内侧肾门 在肾中部偏下向内侧分离即可看到肾动 脉，肾动脉内下方为肾静脉 吸引器或弯钳向前顶开肾下极，顺腰大 肌向内侧分离出输尿管 用Hem-o-Lok夹闭肾动脉、静脉近心端看 到尖 解 剖 标 志 背侧标志：镜子进入后腹腔后，首先寻找腰大 肌为背侧标志，在腰大肌前用超声刀切开 Gerota筋膜，即可见肾周脂肪囊 上极后侧的标志：顺脂肪囊与腰大肌向上游离 即可见肌组织向内呈穹隆样，此为膈肌，为肾 上极后侧的标志 肾上方内侧标志为肾上腺，或看到数支血管时 为肾上腺区 肾腹侧标志为腹膜及腹膜外脂肪，腹膜外脂肪 与肾周脂肪相比为黄白色，肾周脂肪更黄，两 种脂肪颜色在电子腹腔镜下显得尤为明显 肾脏内侧标志为肾动脉和肾静脉 若从肾下极向上分离，生殖腺静脉同样 可作为内侧标志 右肾上腺中央静脉正常解剖右肾上腺中央静脉正常解剖 汇入下腔静脉的角度汇入下腔静脉的角度 冠状位冠状位 足侧足侧 60%60% 横向横向 32%32% 头侧头侧 8%8% 汇入下腔静脉的位置汇入下腔静脉的位置 横切位横切位 侧面侧面 58%58%、 侧后面侧后面 38%38% 后面后面 4%4% 右肾上腺中央静脉正常解剖右肾上腺中央静脉正常解剖 长度长度 平均长度为平均长度为1212（0.50.51515）mmmm 直径直径 平均直径为平均直径为4 4（2 27 7）mmmm 长度长度 从左肾上腺边缘之膈下静脉交汇处长度约从左肾上腺边缘之膈下静脉交汇处长度约2121（18183232）mmmm 从膈下静脉交汇处至左肾静脉长度约从膈下静脉交汇处至左肾静脉长度约2626（18184040）mm mm 直径直径 平均直径为平均直径为5 5（3 38 8）mmmm 汇入下腔静脉的位置及角度汇入下腔静脉的位置及角度 左肾上腺中央静脉与膈下静左肾上腺中央静脉与膈下静 脉汇合为主干后，以脉汇合为主干后，以8080 角汇入左肾静脉。角汇入左肾静脉。 左肾上腺中央静脉正常解剖左肾上腺中央静脉正常解剖 肾上腺切除 肾肿瘤位于肾上极应行肾上腺切除 肿瘤大于5cm时应行肾上腺切除 肾肿瘤与肾上腺在CT片上显示界限不清 时应行肾上腺切除。 .随访 一例于术后半年发现肝转移，术后1年因 肿瘤晚期肝转移而死亡；其余病人未发 现肾窝及切口转移，而且未发现远处转 移，45例病人健在。 Andrew3比较了开放手术与腹腔镜下肾 癌根治术的疗效，两组病例分别为64例 和69例，随访时间分别为0月94月和8 月114月，5年存活率无显著性差异， 认为腹腔镜为肾癌的首选治疗方案。 Jeffrey10报道一项多个腹腔镜中心随访 研究，行腹腔镜下肾癌根治术157例，经 腹腔139例，经后腹腔18例，随访最长时 间7年，平均随访19.2月，无一例发生切 口种植转移，5年生存率90 肾血管解剖图 经腹切肾解剖标志 切右侧、左侧肾上腺 处理右肾动静脉 肾上腺切除指证 1、肾上腺形态变化 肾上极肿瘤侵及肾上腺 小 结 第一个穿刺点位置：12肋下1cm，腰大肌 前2cm米尺量 气囊打气至3个穿刺点边界，穿刺器穿向 气囊中心 放第四个穿刺器：腹膜破了、手术复杂 、出血 小 结 在腰大肌与肾脏脂肪囊之间游离，上至 膈肌、下至肾下极、内侧肾门 在肾中部偏下向内侧分离即可看到肾动 脉，肾动脉内下方为肾静脉 吸引器或弯钳向前顶开肾下极，顺腰大 肌向内侧分离出输尿管 用Hem-o-Lok夹闭肾动脉、静脉近心端看 到尖 小 结 背侧标志：腰大肌前打开侧锥筋膜 上极后侧的标志：顺脂肪囊与腰大肌向 上游离即可见肌组织向内呈穹隆样，此 为膈肌，为肾上极后侧的标