狂犬病暴露预防处置工作规范ppt课件

狂犬病暴露预防处置工作规范 （2009年版） 深圳市疾病预防控制中心 林应和 1 主要内容 狂犬病疫情分析 狂犬病暴露后处置规范 2 全球狂犬病疫情 150多个国家和地区存在狂犬病； 全世界每年有超过5.5万人死于狂犬病； 被疑似患有狂犬病的动物咬伤的受害者中，15岁以下儿童占40%； 99%的人类狂犬病死亡病例由狗引起； 每年全世界共有1500多万人在接触后接受预防治疗，以防狂犬病。估 计此项治疗每年挽救了32.7万多人的生命； 除南极洲以外，其它各洲都存在狂犬病，但95%以上的人类死亡病例 发生在亚洲和非洲； 2004年，WHO狂犬病专家咨询会明确认定“狂犬病可以被消灭”，世 界卫生组织也提出2020年前实现全球消灭狂犬病的目标。 3 全国狂犬病疫情 4 2004年全国狂犬病报告病例地理分布 2004年，全国报告发病数最多的省区依次为广西、湖南、广东、湖 北和贵州，5省区报告发病数占全国总发病数的67.86。 5 深圳市狂犬病疫情 8 9 深圳市狂犬病疫情特点 除2005、2006两年我市狂犬病发病稍多以外（10人），其它年份发 病数均相对不多（58人）。 全部都是输入性病例，病例现住址分布南山（4例）、宝安（27例） 和龙岗（18例），有明显地区分布。 男女比为2.771, 30岁以下占59.2%，职业分布为：工人34例、家务 /待业4例、散居儿童3例和学生2例，其它职业7例； 暴露处置情况（20例有明确记录）：只有两例接种过狂犬疫苗，其它 均没有接种狂犬疫苗，所有的病例都没有处理伤口，没有接种狂犬病 免疫球蛋白。 10 11 关于上报指定预防接种单位的通知 根据条例第八条规定： 经县级人民政府卫生主管部门依照本 条例规定指定的医疗卫生机构（接种单位 ），承担预防接种工作。县级人民政府卫 生主管部门指定接种单位时，应明确其责 任区域。 12 深圳市卫生局关于印发深圳市预防接种单 位管理规范(试行)的通知 （深卫防发200776号） 预防接种单位分类：根据预防接种服务形式不同，我市预防 接种单位分为三类。 第一类：预防接种门诊。负责责任区域内服务人群的第 一类疫苗和第二类疫苗的预防接种工作。 第二类：新生儿乙肝疫苗、卡介苗接种单位。负责本单 位接生的新生儿第一针乙肝疫苗、卡介苗的预防接种工作。 第三类：狂犬病疫苗接种单位。负责对犬伤者就诊登记 、伤口处理、狂犬病疫苗和狂犬病免疫球蛋白的预防接种工 作。 13 14 狂犬病暴露定义 被狂犬、疑似狂犬或不能确定健康的狂 犬病宿主动物 咬伤、抓伤 舔舐粘膜或者破损皮肤处 开放性伤口、粘膜 接触可能感染狂犬病病毒的动物唾液或者组 织 15 级 1、接触或喂养动物 2、完好的皮肤被舔 简单说就是有接触未受伤，无需进行处置 狂犬病暴露分级 16 级 1、裸露的皮肤被轻咬 2、无出血的轻微抓伤、擦伤 受伤但没有出血，立即处理伤 口并接种狂犬病疫苗 级暴露者免疫功能低下， 或级暴露位于头面部者， 且致伤动物不能确定健康时 ，建议参照级暴露处置。 17 级 1、单处或多处贯穿性皮肤咬 伤或抓伤 2、破损皮肤被舔 3、开放性伤口、粘膜被污染 立即处理伤口并注射狂犬病被 动免疫制剂，随后接种狂犬病 疫苗 18 *19 暴露后处理的目标 最大限度降低污染于伤口内病毒的含量(通过 伤口处理及及时应用被动免疫制剂） 尽快提高机体免疫能力（应用高质量疫苗及及 时应用被动免疫制剂） 19 平时具体到工作怎么办 现在很难甄别是不是健康！对于风险高的家养动物及 野生动物以及蝙蝠咬伤后还是必须处理 风险低的健康动物比如牛、羊、猪不建议处理，但是 患者要求的还是处理 人咬伤怎么办? 20 伤口处理 21 理论基础： 狂犬病毒不随血流传播。 24小时内在局部伤口组织中可以找到病毒， 病毒首先在此停留一段时间，而后经外周传 入神经扩散到中枢神经系统进行大量繁殖。 狂犬病毒在伤口局部肌细胞停留至少72小时 （最长2周以上）才能进入末梢神经，并沿 神经轴索向心性扩展。 这就给冲洗伤口中病毒和阻止病毒进入 末梢神经提供了有利时机 越早越好 22 水流冲洗的机械力量能有助于减少伤口 的病毒残留量 。 狂犬病病毒对脂溶剂（肥皂水、氯仿、 丙酮等）、75%酒精、碘制剂以及季胺类 化合物较为敏感 。 彻底冲洗 消毒处理 23 就诊时如伤口已结痂或者愈合则不主张 进行伤口处理 清洗或者消毒时如果疼痛剧烈，可给予 局部麻醉。 24 1）清创 挤压 （1）首先使用一定压力的流动清水（ 自来水）冲伤口； （2）用20%的肥皂水或其它弱碱性清 洁剂清洗伤口； （3）重复第（1）、（2）步至少15 分钟； （4）用生理盐水（也可用清水代替） 将伤口洗净，然后用无菌脱脂棉将伤 口处残留液吸尽，避免在伤口处残留 肥皂水。 冲洗 伤口 用注射器或高压脉冲器械伸入伤口深 部进行灌注清洗，做到全面彻底 灌注清洗 较深 伤口 深入 20%肥皂水配制：20g 肥皂加蒸馏水或自来水至100ml。无法配制时也可 用普通肥皂直接清洗伤口，但要避免共用肥皂引起交叉污染。 25 2）消毒 （如果伤口碎烂组织较多，应首先清除创口内碎烂的组织，之后再 进行消毒处理。） 用23碘酒（碘伏）或75酒精涂擦伤口，对伤 口进行局部消毒。 26 只要伤口轻微，未伤及大血管，尽量不 要缝合，也不应包扎，可用透气性敷料 覆盖创面 。 伤口缝合不便于引流，且有可能将病毒引 入伤口深部，导致狂犬病病毒感染的风险 增大。 27 伤口较大或面部重伤影响面容时 确需缝合的，在做完清创消毒后，应先用动物 源性抗血清或人源免疫球蛋白作伤口周围的浸 润注射，使抗体浸润到组织中以中和病毒。 数小时后（不低于2 小时）再行缝合和包扎 伤口深而大者应放置引流条，以利于伤口污染 物及分泌物的排出。 28 破伤风抗毒素 其它抗生素 注射部位错开 伤口较深、污染严重者 应酌情进行抗破伤风处理和使用抗生素，以 控制其它病原微生物感染。 29 眼部 眼部周围皮肤的伤口处理同其他部位，无 特殊要求，处理时注意保护眼睛，不能污 染眼内，尤其是用流水冲洗时避免液体流 入眼内。 波及眼内伤口处理时要求用无菌生理盐水 冲洗，一般不用任何消毒剂。 特殊部位的伤口处理 30 口腔 最好在口腔专业医生协助下完成，需要注 意的是冲洗时保持头低位以免冲洗液流入 咽喉部而造成窒息，同时也避免扩大污染 范围。 消毒剂可用低浓度酒精、碘伏、安尔碘等 。高浓度酒精、碘酒对粘膜损伤大，尽量 避免使用。 31 外生殖器粘膜 外生殖器粘膜部暴露时的伤口冲洗方法同皮 肤，应注意冲洗方向向外，避免污染深部粘 膜。消毒剂最好采用碘伏，浓度0.5-1即可 。 肛门部粘膜 肛门部位粘膜暴露时的伤口处理、冲洗方法同 皮肤，注意冲洗时应方向向外避免污染深部粘 膜。消毒剂最好采用碘伏，浓度1-2均可。 32 以上特殊部位伤口较大时建议采用一期 缝合（在手术后或创伤后的允许时间内 立即缝合创口），以便功能恢复。 33 犬伤与普通外科伤口处理不同点 34 免疫接种 35 疫苗内含一定量的灭活狂犬病病毒。 可刺激机体产生抗狂犬病病毒的免疫力。 主要为体液免疫产生抗狂犬病病毒的中和抗体 。 也包括细胞免疫的作用。 人用狂犬病疫苗的作用 36 第十七条 疫苗生产企业、疫苗批发企业在销售疫苗 时，应当提供由药品检验机构依法签发的生物制品每 批检验合格或者审核批准证明复印件，并加盖企业印 章；疫苗批发企业经营进口疫苗的，还应当提供进口 药品通关单复印件，并加盖企业印章。 疫苗流通和预防接种管理条例 37 在免疫接种前，医疗机构必须准备好对 过敏反应抢救的相关药品和设备。 38 知情同意 医疗卫生人员在实施预防接种前，应告知受种者或 者其监护人所接种疫苗的品种、作用、禁忌、不良 反应以及注意事项、询问受种者的健康状况以及是 否有接种禁忌等情况，并如实记录告知和询问情况 。 受种者或者其监护人应当了解预防接种的相关知识 ，如实向接诊的医疗卫生人员提供受种者的健康状 况和接种禁忌等情况，并在知情同意书（附件）上 签字。 39 40 原则上是越早越好 41 暴露前免疫程序： 0728 暴露后免疫程序： 0371428 1 年后加强1 针，以后每隔3-5 年 加强1 针，可在体内长期维持狂 犬病中和抗体保护水平。 0714 2针 5针法 4针法 42 1）将疫苗振荡摇成均匀液体，完全复 溶后注射。不分体重和年龄，每针次均 接种1 个剂量。 儿童用量相同 43 注射部位 大部分人群 上臂三角肌肌内注射 2 岁以下婴幼儿 上臂三角肌发育尚不完全、无法 注射疫苗时，可选择大腿前外侧 肌肉内注射 禁止臀部注射 由于臀部脂肪较厚，狂犬病疫苗 的吸收情况难以预测 44 如不能确定暴露的狂犬病宿主动物的健 康状况，对已暴露数月而一直未接种狂 犬病疫苗者 人狂犬病可有较长的潜伏期，暴露者只要未 发病，不管距暴露时间多久仍应尽快按照接 种程序接种疫苗，将发生狂犬病的可能性降 至最低。 45 免疫规划接种期的儿童 可按正常免疫程序接种狂犬病疫苗。 目前研究未发现狂犬病疫苗和其它疫苗（包 括儿童计划免疫疫苗）同期使用会对免疫效 果产生相互影响。 接种狂犬病疫苗期间也可按正常免疫程序接 种其他疫苗。 鉴于狂犬病的致死性，应优先接种狂犬病疫 苗。 46 第十二条 接种狂犬病疫苗应当按时完成 全程免疫，按照程序正确接种对机体产 生抗狂犬病的免疫力非常关键，当某一 针次出现延迟一天或者数天注射，其后 续针次接种时间按延迟后的原免疫程序 间隔时间相应顺延。 多少天？ 47 0、3 和7 天针次 对机体产生抗狂犬病的免疫力非常关键，所 以接种时间必须严格执行。 14 和28 天针次 在不可避免的情况下，14 和28 天针次适当 延迟也可接受。 第二针或第三针延迟接种如何操作？ 1、延迟12天接种的，问题不大，剩余针次顺延接种。 2、延迟超过2天以上接种的，延迟的这一针当作“0”针，按 免疫程序重新接种。 48 全程疫苗接种 尽量使用同一厂家同一批号的疫苗 若无法实现，使用不同厂家、不同批号的合格 疫苗也可接受 因需冷链系统保存 原则上就诊者不得携带狂犬病疫苗至异地注射 49 免疫接种时遇发热、急性疾病、严重慢性疾病、神 经系统疾病、过敏性疾病或对抗生素、生物制品有 过敏史者禁用。 哺乳期、妊娠期妇女建议推迟进行暴露前免疫。 暴露前 50 由于狂犬病是致死性疾病，如不能排除伤人动物患 有狂犬病，孕妇和哺乳期妇女也应按照规定程序注 射狂犬病疫苗。 暴露后 51 孕妇 目前研究表明，合格的狂犬病疫苗不会对孕妇产生 不良影响，也不会影响胎儿。 狂犬病疫苗为灭活病毒疫苗，灭活病毒不能通过 胎盘屏障，不会导致胎儿出现异常； 目前国内外开展的研究均未发现狂犬病疫苗引起 流产、早产或致畸现象。 哺乳期妇女 接种狂犬病疫苗后，可继续进行哺乳，不会影响婴 儿的正常发育。 52 每次接种后留观1530分钟！ 局部 有无疼痛、红肿、硬结、局部淋巴结肿大。 全身 有无寒颤、荨麻疹、皮疹、全身瘙痒、血管性水肿 、关节疼痛、头晕、恶心、呕吐、腹痛、腹泻及呼 吸、循环系统等症状。 一般不需做特殊处理 如有严重反应 及时就诊，对症治疗 53 如发现病人对正在使用的狂犬病疫苗过敏 可更换另一种疫苗继续原有程序（如第二针及 以后针次发生过敏）。 仍然发生过敏者，可到医院进行抗过敏治疗， 之后再完成全程疫苗的注射。 54 发现疑似预防接种异常反应者 调查处理 疫苗流通和预防接种管理条例 按照 医疗卫生人员 上报 填 写 广东省疑似预防接种异常反应报告卡 广东省疑似预防接种异常反应个案调查表 网络直报 广东省免疫预防信息系统 预防接种工作规范 55 被动免疫制剂的使用原理（抗狂犬病血清或免疫球蛋白） 56 疫苗产生抗体时间 一般情况下，初次接种狂犬病疫苗后，体内产生的狂犬病病 毒中和抗体自第7 天开始达到可检测水平，1014 天体内抗体 滴度达到保护性水平。 疫苗接种的早期，体内尚未产生足够滴度的中和抗体。 早期中和病毒 狂犬病被动免疫制剂注射后能够立即中和大部分伤口局部的 病毒，阻止病毒扩散并侵入神经系统。 狂犬病被动免疫制剂的半衰期为1421 天，可为疫苗诱发主动 免疫赢得时间。 狂犬病被动免疫制剂和疫苗联合使用 可以最大限度地防止狂犬病的发生。 抗狂犬病血清或免疫球蛋白的作用 57 使用抗狂犬免疫球蛋白的原理 (RIG) 20,21 GMT (IU/ml) 在第 0,3,7,14,28天使用单剂量HDCV后狂犬病毒抗体滴度的变化。 20. Helmick C.G. et al J. Biol. Stand. 1982; 10: 357-67 天 狂犬病危险区域，需要被动免疫 (RIGs) 安全区 (active immunization) WHO 血清阳转标准 在疫苗能够产生可检测到的抗体之前（710天），抗狂犬病免疫球蛋白 (RIG)在患者被感染后的第一周提供被动保护。 0.5 0,01 0,1 1 10 100 036912 15 18 21 24 27 30 33 36 39 42 58 每1kg体重注射20IU （任何情况下狂犬病人免疫球蛋白均不应超剂量使用） 伤口严重或有多处伤口（特别是幼儿） 按常规剂量不足以浸润注射伤口周围的，可 用生理盐水将被动免疫制剂适当稀释到足够 体积再进行浸润注射。 注射人员需事先根据伤口多少和大小判断被 动免疫制剂是否足够，预先将被动制剂稀释 （最多3 倍稀释）后再进行浸润注射。 59 伤口处理完成后，首先视创面大小在伤口内滴数滴被 动免疫制剂。然后距伤口缘约0.51cm 处进针进行浸 润注射。避免直接从伤口内进针，以免将病毒带入深 部组织。 进针深度应超过伤口的深度，先进针至伤口基底部， 边注射药液边退针，并转换方向于伤口边沿做12 点6 方位注射(取对应两点呈垂直和左右方向做环形全层注 射)，避免多次重复进针。 60 浸润注射到各伤口周围。 全部浸润 如解剖学结构可行，应按推荐剂量将被动免疫制 剂全部浸润注射到伤口周围。 所有伤口无论大小均应进行浸润注射。 剩余处理 将其注射到远离疫苗注射部位的深部肌肉（肌肉 注射）。 61 剩余被动免疫制剂推荐注射部位： 暴露部位位于头面部、上肢及胸部以上躯干 时： 剩余被动免疫制剂可注射在暴露部位同侧背部肌 肉群，如斜方肌；疫苗接种于对侧。 暴露部位位于下肢及胸部以下躯干时： 剩余被动免疫制剂可注射在暴露部位同侧大腿外 侧肌群。 62 与首针疫苗同时接种 注射被动免疫制剂应与首针疫苗接种同时进 行，尽早实施。暴露后7 天内注射被动免疫 制剂仍有意义，接种首针疫苗超过7 天后则 不主张注射被动免疫制剂。 注意不要把被动免疫制剂和狂犬病疫苗注射 在同一部位。 禁止将被动免疫制剂与狂犬病疫苗混合在一 个注射器内使用，防止两者发生抗原抗体中 和反应，导致免疫效果受到影响。 63 对于粘膜暴露者 将被动免疫制剂滴/涂在粘膜上 如果解剖学结构允许，也可进行局部浸润注射 剩余被动免疫制剂参照前述方法进行肌肉注射 64 再次暴露后处置 再次暴露后的伤口处理 无论前次暴露是否（全程）接种狂犬病疫苗 ，也不管距离前次免疫