疤痕子宫再次妊娠有关问题的探讨课件_1

讨论背景：讨论背景： 近年来剖宫产率居高 不下。90年代很多大医院 剖宫产率达到80%左右；现在 很多医院的剖宫产率也有30%50%虽然 剖宫产是解决难产及解除母婴危险状态的有 效方法，但随之而来的手术并发症问题也客 观存在，特别是给子宫疤痕再次妊娠的孕妇 带来了许多棘手问题。 子宫有大的瘢痕。 一、定一、定 义义 子宫疤痕 子宫手术如子宫剖宫产 史、子宫肌瘤剔除术史、子 宫畸形矫正手术等，都会给 子宫增加疤痕。 子宫肌瘤剔除术，一 般不损伤粘膜层，只损伤 部分肌层及浆膜层，损伤 程度较小。 目前剖宫产所致的疤 痕子宫居多，并且是子宫 前壁全层损伤。 我们今天主要讨 论剖宫产所致的子宫疤 痕妊娠。 1、巨大儿：胎儿体重在4000g以上。 2、头盆不称：绝对头盆不称，骨盆狭小所致，无法改变 。相对头盆不称，胎儿大于骨盆各个经线或胎位异常所 致。 3、胎位异常：臀位；横位； 持续性枕后位 枕直前位 顶先露 额先露 颏先露 前不均倾 后不均倾 4、胎儿高危：胎儿窘迫（宫内缺氧）；NST无反应型； 脐带绕颈二周以上（特别是初产妇） 二、形成因素：从胎儿、孕妇二、形成因素：从胎儿、孕妇 两方面分析。两方面分析。 头 位 难 产 （一 ） 胎 儿 方 面 的 原 因 （二 ） 孕 妇 方 面 的 原 因 1、骨产道异常：骨盆狭窄、畸形（倾斜骨盆）、尾骨 骨折的孕妇致尾骨上翘，使有效的产道狭窄。 2、软产道异常：严重的阴道发育畸形，子宫较厚的完 全性横隔；疤痕狭窄；阴道壁较大囊肿；妊娠 合并直肠或盆腔良恶性肿瘤；梗阻产道者 3、羊水过多：临床标准：羊水指数250mm； 最大羊水池深度80mm。 4、羊水过少：临床标准：羊水指数50mm； 最大羊水池深度20 mm。 5、胎盘功能不良：胎盘成熟，胎盘纤维化，胎儿心 电监护有缺氧表现。 6、前置胎盘：中央性及部分性。 7、胎盘早剥：面积较大者。 8、妊娠合并症：妊娠高血压疾病；妊娠合并心脏病； 妊娠合并糖尿病 形成子宫疤痕的因素 胎 儿 方 面 的 原 因 巨大儿孕 妇 方 面 的 原 因 头盆不称 胎位异常 胎儿高危 骨产道异常 软产道异常 羊水过多 羊水过少 胎盘功能不良 前置胎盘 胎盘早剥 妊娠合并症 小结小结 三、子宫疤痕妊娠的临床表现三、子宫疤痕妊娠的临床表现 （一）正常妊娠型 1.含义：妊娠囊在子宫的正常位 置，胚胎在宫内正常生长发育至 足月。 2.可能存在的风险： 随着胎儿长大，如果是合并有 羊水过多、双胎妊娠、巨大儿等，子宫疤 痕处肌层变薄，有的甚至只剩1mm，即只剩 浆膜层，这时就有子宫先兆破裂或子宫破 裂的危险。如果疤痕子宫再合并有前置胎 盘、胎盘早剥、糖尿病、妊娠高血压等疾 病，再终止妊娠过程中是很危险的。 3.孕期注意事项： 在整个孕期要按时做产前检 查，及时调整好孕妇的身体状况 。孕晚期要及时彩超检查，重点 查看疤痕处的厚度，以做到情况 严重时及时终止妊娠。 （二）凶险妊娠型：即疤痕部位妊娠 1：疤痕部位妊娠的定义： 有剖宫产史的孕妇，胚胎着床于子宫 下段剖宫产的切口疤痕处。这是一种特殊 部位的异位妊娠，为剖宫产的远期并发症 之一。 近年来由于国内剖宫产居高 不下，此病的发病率呈上升趋势。 2：疤痕部位妊娠的病因： 病因至今尚未阐明，可能是由于 剖宫产后子宫切口愈合不良，疤痕宽 大或者炎症导致疤痕部位有微小裂孔 ，当受精卵运行过快或发育迟缓，在 通过宫腔时未具备种植能力， 当抵达疤痕处通过微小裂孔进入 子宫肌层而着床。 3：疤痕部位妊娠的临床表现： 既往有子宫下段剖宫产史，此次停经后 伴有不规则阴道流血，临床上常被误诊为宫 颈妊娠，难免流产或不全流产。由于子宫狭 部肌层比较薄弱，加之剖宫产切口疤痕缺乏 收缩能力。疤痕部位妊娠在流产或剖宫产时 断裂的血管不能自然关闭，可发生致命的大 量出血，早期诊断可避免子宫大出血及 子宫破裂等合并症的发生。 4：疤痕部位妊娠的诊断： 经阴道B超是诊断疤痕部位妊娠的主要 手段。其图像为： （1）宫腔内无妊娠囊； （2）颈管内无妊娠囊； （3）妊娠囊位于子宫狭部前壁，超声下可 见原始心管搏动或仅见混合性回声包块； （4）膀胱壁和妊娠囊之间缺少正常肌层。 彩超可显示妊娠囊内部及周围血流丰富。 三维彩超及MRI检查可增加诊断的准确性。 三、子宫疤痕妊娠的处理三、子宫疤痕妊娠的处理 （一）正常妊娠型 1.早孕流产： 可以行药物流产或无痛人 工流产。但必须由有经验的医 师操作，避开子宫下段狭部前 壁疤痕处。 2.中孕引产： 同正常妊娠流产，但引产前必须 做彩超检查，确定胎儿胎盘距子宫疤 痕的距离及子宫疤痕处厚度。如果再 合并妊娠高血压、前置胎盘等则需行 剖宫手术。引产前必须签引产协议书 ，交代清楚病情，例如子宫破裂、出 血、胎盘胎膜残留及术后内膜炎等。 3.晚孕处理： 如果是无合并症，子宫疤 痕肌层在4mm以上者，具备经阴分 娩的适应症，可以经阴试产，最 好是39w以上妊娠自然临产者，特 别是有阴道分娩史者更好。 3.晚孕处理： 子宫疤痕足月妊娠分娩禁止用缩宫素 加强宫缩及促宫颈成熟药物。特别是现在 产科医疗纠纷比较多，我们首先要保护好 自己。 如果是足月妊娠疤痕肌层厚度在4mm以 内者最好行剖宫产终止妊娠。如果有合并 症如羊水过多或过少、巨大儿、脐带绕颈 二周以上者一定行剖宫产分娩，确保母婴 安全，减少医疗纠纷。 三、子宫疤痕妊娠的处理三、子宫疤痕妊娠的处理 （二）凶险妊娠型 1.早孕流产： 一旦确诊必须立即住院。子宫疤痕部位妊娠 处理起来非常棘手。此处血运丰富，直接人流 不可取。如无腹痛、阴道出血不多、妊娠包块 未破裂者可先选择MTX治疗。可局部用药或全 身用药，或行子宫动脉栓塞术，待HCG明显下 降及妊娠包块周围血供明显减少后在B超引导下 行清宫术。 2.中期妊娠： 如无并发症可在密切 观察下继续妊娠；如需终 止妊娠可先行子宫动脉栓 塞术后再行引产术，亦可 行剖