强直性脊柱炎课件_23

强直性脊柱炎 北京大学人民医院 骨关节中心 强直性脊柱炎（ ankylosingsporidylitis；AS） 是一种主要侵犯脊柱，并可不同程度的 累及骶髂关节和周围关节的慢性进行性 炎性疾病。AS的特点为腰、颈、胸段脊 柱关节和韧带以及骶髂关节的炎症和骨 化，髋关节常常受累，其它周围关节也 可出现炎症。 病因学 1.遗传 遗传因素在AS的发病中具有 重要作用. 2.感染 近年来研究提示AS发病率可能 与感染相关。 3.自身免疫 免疫机制参与本病的发病 4.其它 创伤、内分泌、代谢障碍和变 态反应等亦被疑为发病因素。 病理改变 韧带附着端病变原发部位，是韧带和关节 囊的附着部，即肌腱端的炎症，导致韧带 骨赘形成、椎体方形变、椎骨终板破坏、 跟腱炎和其他改变。因为肌腱端至少在生 长期是代谢活跃部位，是幼年发生AS的 一个重要区域。 【病理改变】 骨骼病变特征 病变最初从骶髂关节逐渐发展到 骨突关节炎及肋椎关节炎，脊柱的 其它关节由上而下相继受累。 随着病变的进展，关节和关节附 近有较显著的骨化倾向。 强直性脊柱 炎（级） 图注：椎体方形，骨质疏松 ，椎小关节间隙消失， 强直，椎旁韧带（前后 纵及棘间韧带）骨化， 呈典型“竹节样”改变。 双侧骶髂关节骨性强直 ，髂腰韧带骨化 强直性脊柱 炎（级） 图注：腰椎曲度变直，骨 质疏松，椎体呈方形， T11，12椎体后缘扇形 凹陷（箭头），相应椎 管前后径增宽 强直性脊柱 炎（级） 图注：A.CT示双侧骶髂关节模糊 ,骨侵蚀破坏,左侧明显,关节间 隙无改变。 B. CT示双侧髋关节间隙 变窄，关节骨面质破坏呈锯齿 状，以髋臼明显 强直性脊柱 炎（级） 图注：双侧骶髂关节 骨质破坏，髂骨侧 软骨下致密硬化伴囊变，关节间隙狭窄 强直性脊柱 炎（级） 图注： CT示双侧骶髂关节面对称性骨质 侵蚀破坏，粗糙不光滑，关节面致密 硬化 强直性脊柱 炎（级） 图注：双侧骶髂关节骨质破坏，关节 间隙消失，骨性强直。双侧髋关 节面侵蚀，轮廓粗糙不光滑，以 髋臼明显，骨盆疏松 强直性脊柱 炎（级） 图注： CT示双侧骶髂关节破坏 ，多发小囊变，关节间隙消 失，骨性强直，骨质疏松 病理改变 心脏病变特征 是侵犯主动脉瓣，使主 动脉前膜增厚，因纤维化而缩短，但不融合 ，主动瓣环扩大，有时纤维化可达主动脉基 底部下方。 肺部病变特征 是肺组织事斑片状炎症 伴圆细胞和成纤维细胞浸润，进而发展至肺 泡间纤维化伴玻璃样变。 临床表现 AS常见于1630岁，男性多见，40岁 后首次发病者少见。本病起病隐袭，进展缓 慢，全身症状较轻。早期常有下背痛和晨起 僵硬，活动后减轻，并可伴有低热、乏力、 食欲减退、消瘦等症状。 临床表现 （一）概述 开始时疼痛为间歇性，数月数年后发展为持 续性，以后炎性疼痛消失，脊柱由下而上部 分或全部强直，出现驼背畸形。女性病人周 围关节受侵犯较常见，进展较缓慢，脊柱畸 形较轻。 临床表现 （ 二）.关节病变表 现 绝大多数首先 侵犯骶髂关节，以后 上行发展至颈椎 （三）.关节外表现 AS可侵犯全身 多个系统，并伴发多 种疾病 二.关节病变表现 骶髂关节炎： 最先表现为骶髂关节炎 腰椎病变： 表现为下背前和腰部活动受限 胸椎病变： 表现为背痛、前胸和侧胸痛，最后驼背畸 形 二.关节病变表现 颈椎病变： 少数病人首先表现为颈椎炎，先有颈椎 部疼痛，沿颈部向头部臂部放射 周围关节病变： 约半数AS病人有短暂的急性周围关节炎 ，约25%有永久性周围关节损害 三.关节外表现 心脏病变： 以主动脉瓣病变较为常见 ，少数发生主 动脉瘤、心包炎和心肌炎 眼部病变： 25%AS病人有结膜炎、虹膜炎、眼色素 层炎或葡萄膜炎，后者偶可并发自发性眼前 房出血 三.关节外表现 耳部病变： 发生慢性中耳炎概率为正常对照的4倍 肺部病变： 后期可并发上肺叶斑点状不规则的纤维 化病变，表现为咳痰、气喘、甚至咯血，并 可能伴有反复发作的肺炎或胸膜炎 三.关节外表现 神经系统病变： 马尾综合征 ，下肢或臀部神经根性疼痛 ，跟腱反射减弱及膀胱和直肠等运动功能障碍 等 肾及前列腺病变： AS极少发生肾功能损害，但有发生IgAD 肾病的报告 淀粉样变： 直肠粘膜淀粉样蛋白沉积，少见 诊断标准 可疑AS为： 年龄40岁； 持续3个月以上； 腰背部不适隐匿性出现； 清晨时僵硬； 活动症状有所改善。 诊断标准 确诊AS为： 双侧骶髂关节炎或级，同时至少有 上述临床标准中之一项者； 单侧骶髂关节炎或级，或双侧骶髂 关节炎级，并具备临床标准第项，或具 备临床标准第2项第3项者 诊断标准 目前常用的AS临床诊断标准 1.腰椎在前屈、侧弯、后仰三个方向皆受 限； 2.腰椎或腰背部疼痛或疼痛史3个月以上 ； 3.胸部扩张受限，取第4肋间隙水平测量 ，扩张2.5cm。 辅助检查 辅助检查主要为放射线检查 骶髂关节：早期X线表现为骶髂关节炎 ，病变一般在骶髂关节的中下部开始，为两 侧性。开始多侵犯髂骨侧，进而侵犯骶骨侧 。可见斑点状或块状骨侧明显。继而可侵犯 整个关节，边缘呈锯齿状，软骨下有骨硬化 ，骨质增生，关节间隙变窄。最后关节间隙 消失，发生骨性强直。 辅助检查 脊柱 ：早期为普遍性骨质疏松，椎 小关节及椎体骨小梁模糊（脱钙），由 于椎间盘纤维环附带部椎骨上角和下的 破坏性侵蚀，椎体呈“方形椎”，腰椎的 正常前弧度消失而变直，可引起一个或 多个椎体压缩性骨折。病变发展至胸椎 和颈椎椎间小关节，间盘间隙发生钙化 ，纤维环和前纵行韧带钙化、骨化、韧 带骨赘形成，使相邻椎体连合，形成椎 体间骨桥，呈最有特征的“竹节样脊柱” 。 鉴别诊断 现已确认AS不是类风湿性关节炎的一 种特殊类型，两者有许多不同点可资鉴别。 具体见表格 表1：强直性关节炎和类风湿性关节炎的鉴别要点A 强直性脊柱炎类类风风湿性关节节炎 地区分布种族差异大世界性 性别别分布男性多于女性女性多于男性 年龄龄20303050 家族史明显显不明显显 HLA-B27（+）（-） HLA-DW4DRW4（-）（+） 类类风风湿因子（-）（+） 表2：强直性关节炎和类风湿性关节炎的鉴别要点B 强直性脊柱炎类类风风湿性关节节 炎 病理肌腱/关节节囊骨附着处处炎性滑膜炎 关节节分 布 不对对称，大关节节小关节节，下肢 上肢 对对称，大关节节 小关节节，下 肢上肢 骶髂髂关 节节炎 （+）（-） 结节结节（-）（+） 脊柱全部，上升性颈颈椎 眼睛虹膜炎干燥综综合征 肺部肺上叶纤维纤维 化结节结节 ，胸膜炎 治疗措施 目的控制炎症，减轻缓解症状，维持正常 姿势和最佳功能位置，防止畸形。 原则早期诊断早期治疗，采取综合措施进 行治疗，包括教育病人和家属、体疗、理疗 、药物和外科治疗等。 1.健康教育 本病治疗从教育病人和家属着手，使其了解 疾病的性质、大致病程、可能采用的措施以及将来 的预后，以增强抗病的信心和耐心，取得他们的理 解和密切配合。 注意日常生活中要维持正常姿势和活动能力 ，如行走、坐位和站立时应挻胸收腹睡觉时不用枕 或用薄枕，睡硬木板床，取仰卧位或俯卧位，每天 早晚各俯卧半小时；做力所能及的劳动和体育活动 ；工作时注意姿势，防止脊柱弯曲畸形等。 1.健康教育 保持乐观情绪，消除紧张、焦虑、抑 郁和恐惧的心理；戒烟酒；按时作息，做医 疗体育锻炼。 了解药物作用和副作用，学会自行调 整药物剂量及处理药物副作用，以利配合治 疗，取得更好的效果。 2.体疗 深呼吸：每天早晨、工作休息时间及 睡前均应常规作深呼吸运动。深呼吸可以维 持胸廓最大的活动度，保持良好呼吸功能。 颈椎运动：头颈部可作向前、向后、 向左、向右转动，以及头部旋转运动，以保 持颈椎的正常活动度。 2.体疗 腰椎运动：每天作腰部运动、前屈、 后仰、侧弯和左右旋转躯体，使腰部脊柱保 持正常的活动度。 肢体运动：可作俯卧撑、斜撑，下肢 前屈后伸，扩胸运动及游泳等。游泳既有利 于四肢运动，又有助于增加肺功能和使脊柱 保持生理曲度，是AS最适合的全身运动。 3.物理治疗 理疗一般可用热疗，如热水 浴、水盆浴或淋浴，矿泉温泉 浴等，以增加局部血液循环， 使肌肉放 松，减轻疼痛，有利 于关节活动，保持正 常功能，防止畸形。 4.药物治疗 治疗AS的药物可分为三类： 抑制病情活动，影响病程进展的药物如柳氮 磺胺吡啶。 非甾体抗炎药