肾细胞癌合并腔静脉瘤栓的外科治疗杨宇如课件

四川大学华西医院泌尿外科 杨宇如 2006.6 Radical Nephrectomy with Inferior Vana Caval Tumor Thrombus 肾细胞癌合并下腔静脉瘤栓 的外科治疗 内容提要 1. RCC合并IVCTT的流行病学 2. RCC合并IVCTT瘤栓的分类 3. RCC合并IVCTT的临床表现 4. RCC合并IVCTT的诊断 5. RCC合并IVCTT的手术治疗 6.手术治疗的疗效及预后 1.流行病学 肾细胞癌（Rena Cell Carcinoma,RCC）是源于肾小管 上皮细胞的一种常见的肾脏恶性肿瘤。 占全部肾肿瘤的75-85% 占人体所有肿瘤的2% 肾细胞癌的特性之一是常常向肾静脉腔内生长形 成瘤栓，部分病例瘤栓经肾静脉长入下腔静脉（ Inferior Vana Caval Tumor Thrombus，IVCTT），乃至右 心房。 肾细胞癌（RCC）合并下腔静脉瘤栓（IVCTT） 的发生率约为4-10%。 研究发现：部分RCC合并IVCTT的患者并未发生 肿瘤转移，是RCC独特的生物学行为。这使我们 有希望通过手术治疗来提高患者的生存率。 2.RCC合并IVCTT瘤栓的分类 根据瘤栓远端（近心端）所在的部位分为： A 肾周型 此外： 根据瘤栓是否浸润腔静脉壁，又可分为浸润型 和非浸润型 B 肝下型 C 肝内（后）型 D 膈上型 下肢水肿 腹壁静脉怒张 精索静脉曲张（平卧时不消退） 蛋白尿 肺梗塞 右心房包块 患肾无功能 3. RCC合并IVCTT的临床表现 B超及CT 经腹彩色多普勒 腔静脉造影 肾动脉造影 冠状动脉造影 MRI 4. RCC合并IVCTT的诊断 可发现肾静脉主 干及下腔静脉包块 但不能准确确定 瘤栓的范围 简便、无创 对瘤栓范围测定 有较大的价值 包括顺行及逆行造 影 可准确了解瘤栓范 围 腔静脉完全梗阻者 需逆行腔静脉造影 35-40%的瘤栓可 发现有瘤栓的动脉 供应 这类患者术前肾 动脉栓塞可使瘤栓 缩小，有利于手术 切除。 右心房瘤栓者，术 前可行冠状动脉造影 如发现冠状动脉梗 阻，可于术中同时行 冠状动脉搭桥术 能准确了解瘤栓 的范围 用特殊技术还可 以区分“血栓”或“ 瘤栓” 还能了解瘤栓是 否累及腔静脉壁 示例1- RCC合并IVCTT的MRI表现 A 横轴位 :右肾静脉明显增粗，腔内瘤栓呈中等信号 B 矢状位 :下腔静脉增粗，腔内癌栓清晰可见，呈中 等信号 c 冠状位 :肾静脉及下腔静脉腔内癌栓清晰可见 B BA A c c 示例2- RCC合并IVCTT的腔静脉造影 下腔静脉造影 ： 瘤栓致下腔静 脉部分梗阻， 在下腔静脉内 可见瘤栓所致 的充盈缺损 示例3- RCC合并IVCTT的腔静脉造影 下腔静脉造影 ： 瘤栓致下腔静 脉完全梗阻， 在下腔静脉内 可见深杯口状 充盈缺损，即 瘤栓所在部位 杯口状 示例4- RCC合并IVCTT的肾动脉造影 肾动脉造影：发 现有多支瘤栓的 动脉供应 手术指征：RCC伴IVCTT未发现淋巴结远处转移 者可手术治疗。 手术原则：按照肾癌根治术切除的原则切除患肾 及相关组织，并切除瘤栓及受累的腔 静脉壁。 5. RCC合并IVCTT的手术治疗 5. RCC合并IVCTT的手术治疗 手术入路： 肾周型、肝下型及肝内 型可选择双侧肋缘下切 口 肝内型和膈上型可用胸 腹联合切口 双侧肋缘下切口 胸腹联合切口 5. RCC合并IVCTT的手术治疗 手术步骤： 1.充分显露患肾及腔静脉 2.结扎肾动脉，切断输尿管 3.在肾周筋膜外分离患肾 4.仔细分离患肾静脉、腔静脉及对侧肾静脉 5.阻断瘤栓近端的静脉、对侧肾静脉及远端腔静脉（近心端 ） 6. 切开腔静脉（肾静脉汇入处） 7.切除患肾及瘤栓，切除受累之腔静脉壁 8.冲洗腔静脉 9.缝合及修复腔静脉，开放血循环 手术步骤图示 暴露腹膜后脏器 游离肾动脉 结扎 肾动脉 以“心耳钳”阻断（ Satinsky clamp） 先打开肾静脉 前壁，然后环 切开肾静脉汇 入腔静脉处 以5-0血管线 连续缝合 小心取出瘤栓 不同类型腔静脉瘤栓处理的原则 肝内型腔静脉瘤栓的处理 A 1. 2. 3. 5. 4. 取栓BC 缝合下 腔静脉 阻断血管： 1. 阻断下腔静脉近心端 2. 阻断下腔静脉远心端 3. 阻断肝门静脉 4. 阻断对侧肾静脉 5. 必要时阻断主动脉，时限为30分钟 膈上型腔静脉瘤栓的处理 1.先建立心肺转流， 体外循环 2. 切取瘤栓 3. 关闭 切口 右心房取栓 切口 体温降至18-20 头部局部降温 95%血液纳入体外循环机内 心脏停跳，停止血循环 手术在基本无血状态下进行 深低温停循环的要求 腔静脉缺损的处理 B 结扎腔静脉 结扎： 适用于腔静脉较完全长时 间梗阻，下腔静脉侧枝循 环建立良好者 以及术中下腔静脉阻断试 验血压无明显下降，下肢 循环良好者 修补成形或血管移植： 适用于不宜结扎者 A 结扎腔静脉 B 对侧肾静脉缺损或回流受阻的处理 结扎： 适用于右肾切除，保留左肾者 修补成形或血管移植： 适用于左肾切除，保留有肾者 在RCC伴IVCTT患者，若无淋巴结转移及远处转移 ，根治性切除术后有可能获得治愈，其5年生存率为 47-69%。 RCC伴IVCTT，合并转移者，手术切除不能提高长 期存活率，但可以改善下肢水肿、腹水、心功能不 全、腹痛、血尿等症状，提高患者的生存质量 6. RCC合并IVCTT手术治疗的疗效及预后 6. RCC合并IVCTT手术治疗的疗效及预后 对RCC伴膈上型IVCTT无转移者，手术切除治疗的 疗效有不同的观点： 过去认为对生存率的改善有限； 但新近的资料显示手术切除可提高无瘤生存率， 与膈下型IVCTT的生存率无显著差异。 IVCTT累及腔静脉壁者，应积极切除受累之腔静 脉壁，达到切缘阴性，有可能改善存活率。 华西医院的病例资料 C B 瘤栓 瘤栓 A 肝内（后）腔静 脉瘤栓 瘤栓 瘤栓 肝内腔静脉瘤栓 D 体位：仰卧，头脚降低，腰部垫高 切口：双侧肋缘下“人字形”切口