急性消化道出血的急诊处理课件

急性消化道出血的急诊处理 消化道出血 (gastrointestinal bleeding) n上消化道出血 (upper GI bleeding) 屈氏韧带以上消化道出血，包括食管 、胃、十二指肠、胰腺、胆道出血 n下消化道出血 (lower GI bleeding) 屈氏韧带以下小肠和大肠出血 病因 n上消化道出血 溃疡病、糜烂性胃炎，少数为食管静 脉曲张（门脉高压症）、食道裂孔疝、 胃粘膜脱垂，等 n下消化道出血 大肠息肉，其余依次为结肠炎、溃疡 性结肠炎、急性坏死性小肠炎、Meckel 憩室、血管畸形及出血性疾病，等 临床表现 n呕血、便血或两者并存 n上消化道出血多表现为呕血或排柏油样 便 下消化道出血多表现为便血，大便可呈 鲜红、暗红或果酱样，出血量多时也可 表现呕血。 n出血1015ml大便潜血阳性，出血超过 60ml肉眼可见血便。 (1)慢性隐性出血：肉眼不能观察到便血又无明显临床 症状仅用化验方法证实粪便潜血阳性 (2)慢性显性出血：肉眼能观察到鲜红咖啡色呕吐物或 黑色的粪便临床上无循环障碍史 (3)急性大量出血：肉眼观察到呕血黑色粪便或暗红色 血便，伴循环障碍和重度贫血者可出现低血压或休克 症状 由于小儿消化道出血病因复杂，病情变化 快，对成人属不多的血量可危及小儿生命，故 必须尽早作出诊断! 诊断检查程序 n确定消化道出血诊断 n估计出血量和速度 n判断出血持续还是停止 n明确病因及出血部位 确定消化道出血 n呕血、黑便应与因口、鼻、咽喉部疾病 出血相区别， n通过病史、体格检查不难鉴别，并须排 除因食动物血、碳粉、铁剂、铋剂等所 引起的黑便。 n正确区别咯血和呕血，大量咯血时，血 液咽入消化道，引起呕血或黑便，应加 以鉴别。 上、下消化道出血鉴别 出血量和出血速度的估计 n综合判断 n排出体外的血量 n血容量减少所致的周围循环表现特别对脉搏 血压的动态观察 n血红蛋白、红细胞压积的下降 n急性失血量超过血容量1/5，慢性失血量 超过血容量的1/3，可显示循环衰竭的症 状体征 出血停止/持续的判断 n出血停止： n心率、脉搏、血压恢复正常； n临床症状明显好转； n肠鸣音不再亢进； n胃管抽吸液的颜色由血性变清； n隐血试验转阴； n血尿素氮恢复正常。 出血停止/持续的判断 n出血继续： n心律又复增快，血压下降； n反复呕血或黑便增多，稀薄便，甚至呕鲜红色血， 解暗红色粪便 n虽经补液、输血等，但周围循环衰竭表现未见明 显改善； n红细胞计数，血红蛋白等持续下降，网织细胞计 数持续升高； n补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次 增高。 明确病因及出血部位 n内镜、放射性核素显像、血管造影 ，根据不同的临床表现选择使用， 互相补充可使诊断率提高。 明确病因及出血部位 1粪便潜血试验 2消化内镜 3胃肠钡剂造影 4小肠镜检查 5核素显像检查 6选择性动脉血管造影 7. 腹腔镜检查 粪便潜血试验 n对消化道出血的诊断有肯定价值 n愈创木法 临床常用 n抗人血红蛋白抗体 n抗人红细胞基质的抗体 内镜检查 n适应证 n顺序和时间选择 n急诊胃镜 n急诊结肠镜 n小肠镜 n胶囊内镜 消化内镜是消化道出血病因诊断的首选方法 n敏感性高 n可发现活动性病变 n结合活检病理检查可判断病变性质 适应证 n各种消化道炎症、糜烂、溃疡、化学损伤、肿 瘤所致出血 n息肉摘除、十二指肠乳头切开、吻合口狭窄切 开术等手术治疗引起的出血 n食管贲门粘膜撕裂症引起的出血 n全身性疾病引起的应激性上消化道大出血 内镜检查的顺序及时间 n隐性出血 n排除外源性因素和凝血机制异常等原因， 然后行 上消化道内窥镜检查，如无异常发现再考虑结肠镜 检查或小肠镜检查 n显性便血 n选择结肠镜检查 n急性呕血 n首先选择胃镜检查 n急性大量新鲜便血 n一般先做上消化道紧急内窥镜检查排除病变后再做 结肠镜检查 n如果病情许可镜检时间越早越好 n消化道出血内镜检查时间 n出血停止时期内镜检查 n活动性出血期间紧急内镜检查 n从诊断方面来考虑一般最起作用的是停 止出血的24 h 内 n活动性出血期紧急检查 n除可诊断外更多的是用于内镜下止血 活动期出血紧急内镜检查 n因胃肠腔内有鲜血积聚掩盖病灶, 妨碍观察， 常使诊断价值受到一定的限制 n活动性出血期行紧急内镜检查前应及时备血、 输血、补液、吸氧等以保证患者生命体征相对 稳定 n最好先行冰盐水洗胃或清洁灌肠后再行检查 内镜检查 n适应证 n顺序和时间选择 n急诊胃镜 n急诊结肠镜 n小肠镜 n胶囊内镜 胃肠钡剂造影 n钡餐造影和钡灌肠可以观察全消化道的 形态和功能 n胃肠造影放在内镜后作为补充检查手段 核素99m锝显像检查 n 99mTc标记红细胞静脉注射后用-照相机或单光 子发散计算机断层显像扫描 n依据放射性浓聚区所在部位及其在胃肠道的移 动来判断消化道出血的可能部位 n注射同位素后，连续扫描10-60分钟，如扫描 阴性，则36小时内不同时间定时扫描 n连续扫描中发现腹腔内异常放射性浓聚则定为 阳性。 核素99m锝显像检查 n急性消化道出血的定位诊断 简单、无损伤性 适用于危重病人 n慢性间歇性消化道出血部位的探测 难以确定扫描时间 常作为选择性腹腔动脉造影的初筛检查 n 99mTcO 4 - 腹部扫描特别适用于胃粘膜异位先天 性病变（Meckel憩室、肠重复畸形）的诊断 核素99m锝显像检查 n异位胃粘膜和正常胃粘膜一样对99mTc有较高的 亲和力 n一次静注99mTcO4- 100uci/kg n在胃和膀胱正常显影的同时，肠区，特别是回 盲部出现放射性浓集影像，位置、形状、浓度 在1小时内无明显变化，可确定为异位胃粘膜 n肠区浓影为考虑Meckel憩室，呈索条状考虑为 肠重复畸形 n诊断正确率可达80%-85%。 选择性动脉血管造影 n未获确诊者可做选择性动脉血管造影 n血管病变引起的出血的唯一的诊断方法。 n检查时机选择在出血的活动期，当出血量在 0.5ml/分以上时，可显示造影剂外溢，从而确 定出血部位。 n对于血管畸形，动脉瘤及一些富血管性肿瘤即 使在出血间歇期，也可血管形态异常而明确诊 断。 n可应用于介入性治疗 腹腔镜检查 n腹腔镜能有效诊断meckel憩室 n腹腔镜首先辨别出回盲部，然后用钝性抓钳 逆行检查回肠，发现憩室 n腹腔镜治疗meckel憩室 n发现憩室后分离其系膜，然后将憩室由腹腔 镜人口处拖出，腹外切除憩室并修补肠壁， 回肠送还腹腔。 n切除憩室也可在腹腔内完成，但需引入一肠 缝合器，将憩室基底部缝合，然后切除憩室 。 治疗 n一般治疗 n药物治疗 n胃管止血 n内镜治疗 n介入治疗 n胃-食管三腔二囊管压迫止血 n手术治疗 一般治疗 n休息、严密观察、氧气吸入、镇静剂等 n血红蛋白低于60g/L，血压降低，输血 n放置胃管，用于判断病情，灌注药物 n营养 n水、电解质平衡 抑制胃酸分泌的药物 n体液以及血小板诱导的止血作用只有在 PH6.0时才会发生作用 nPH5.0时，新形成凝血块迅速被消化， nPH3.0时，血小板凝集效应丧失。 n控制上消化道出血 n治疗胃粘膜易位如Meckel憩室糜烂出血 具有重要意义 抑制胃酸分泌的药物 nPPI n洛赛克 0.5-0.9mg/kg, q12h nH2RA n雷尼替丁 3-5 mg/kg, q12h n西米替丁 10-15 mg/kg, q12h n法莫替丁 0.9 mg/kg, q12h 生长抑素及其类似物 n生长抑素14肽（SS-14肽） (商品名:思他宁) 半衰期短，约3-5分钟 用法:首剂3.5ug/kg静脉推注，继以 3.5ug/kg静脉维持 n其他:生长抑素8肽 （SS-8肽） 半衰期长，约70-90分钟 胃管止血 n主要用于上消化道出血 n充分减压 n药物灌注 n去甲肾上腺素 1:5000 n凝血酶 (200-2000U/20ml), q6h n中药: 云南白药(1瓶/20ml) 内镜下的治疗 n非静脉曲张出血的治疗 n药物喷洒止血 n药物注射止血 n金属夹止血治疗（Clip夹钳止血） n高温凝固止血 n食管胃底静脉曲张出血的内镜治疗 n硬化治疗 n套扎治疗 n结肠血肉高频电凝切除 硬化剂治疗 n主要适用于食管胃底静脉曲张破裂出血 n常用硬化剂 n5%鱼肝油酸钠、95%酒精、0.5-1.0%乙氧硬化醇 n组织粘合剂 nhistoacryl 、D-TH 金属夹止血治疗（Clip夹钳止血） histoacryl注射治疗胃底静脉曲张出血 息肉高频电凝切除术 介入治疗 n在各种影象学方法的引导下经皮穿刺和/ 或插入导管对疾病进行