蛛网膜下腔出血及动脉瘤影像表现课件

蛛网膜下腔出血及动脉瘤蛛网膜下腔出血及动脉瘤 影像表现影像表现 概概 念念 l蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage， SAH） l各种病因导致脑底部或脑及脊髓表面血管自发性破 裂，血液直接流入珠网膜下腔。又称原发性SAH。 占脑卒中的6%8%。 l脑出血、硬膜外或硬膜下血管破裂血液流入蛛网膜 下腔称继发性SAH。 病因和发病机制病因和发病机制 颅内动脉瘤（最常见）、脑血管畸形、高 血压动脉硬化、感染性脑动脉炎、颅内肿 瘤、结缔组织疾病、血液病。 病病 理理 l颅内容物增加致颅内压增高 l血液刺激脑膜致剧烈头痛和脑膜刺激征 l血液刺激丘脑下部和脑干致高血压和心 律紊乱 l血细胞分解释放5-羟色胺及内皮素和缓 激肽等致脑动脉痉挛甚至脑梗死 SAHSAH临床症状临床症状 l取决于： 出血量、积血部位、CSF循环受阻程度和个 体差异 l典型表现为突发性头痛，而后出现一段时 间的意识障碍，呕吐以及随后的颈强直是 SAH的特征性表现 l临床表现三联征：剧烈头痛、脑膜刺激征 、血性脑脊液 典型表现头痛典型表现头痛 l为突发的、剧烈的、爆裂样、霹雳性， 患者描述为“我一生最剧烈的头痛” l从动脉瘤破裂到头痛症状出现仅需数秒 钟，因此对头痛进展程度的仔细询问至 关重要 l开始的局限性头痛是由于病变处血管破 裂所致，具有定位意义。 SAHSAH临床症状临床症状 典型表现意识障碍典型表现意识障碍 l多于发病后立即出现，可持续数秒 、数分钟、数小时甚至数天 l轻者表现为短暂性意识模糊，重者 致昏迷 l高龄者易发生意识障碍，多示程度 严重 SAHSAH临床症状临床症状 典型表现脑膜刺激征典型表现脑膜刺激征 l是SAH的基本特征，颈项强直最为明显 l于发病数小时至1周出现，但以12天多 见 l颈项强直形成需数小时，如患者头痛后 立即就诊则不会出现颈项强直 l深昏迷、小量出血或高龄患者，颈项强 直常不明显 SAHSAH临床体征临床体征 典型表现眼底玻璃体膜下片典型表现眼底玻璃体膜下片 块状出血块状出血 l在发病1小时内即可出现，CSF循环恢复 后仍然存在。此征具有特殊临床意义， 是诊断SAH相当有力的依据 l发生率较低，仅为1%7%。 常见于前交 叉动脉瘤破裂所致 l对每一可疑病例均需进行眼底检查 SAHSAH临床体征临床体征 典型表现一侧动眼神经典型表现一侧动眼神经 麻痹麻痹 l占30%58%； l提示该侧颅底动脉环处、大脑后动 脉邻近存在动脉瘤的可能性； l尤其发生于剧烈头痛后应高度怀疑 动脉瘤。 SAHSAH临床体征临床体征 非典型表现非典型表现 l短暂或持久性偏瘫 l癫痫发作 l精神错乱 l不典型头痛伴高血压 l眩晕发作 l颈胸腰腿痛 l上述非典型表现一旦出现，应引起重视 并应注意进行鉴别诊断 CTCT表现表现 lCT：直接征象为脑沟、脑池密度增高，出血量 大时呈铸型。 l大脑前动脉破裂，血液多积聚于视交叉池、侧裂 池前部。 l大脑中动脉破裂，血液多积聚于一侧的外侧裂池 附近，亦可向内流。 l颈内动脉破裂，血液也以大脑外侧裂池多见。 l椎基底动脉破裂血液主要积于脚间池和环池。 l间接征象：脑积水、脑水肿、脑梗死、脑内血肿 、脑室内出血、脑疝等。 MRI MRI 表现表现 l24小时内的急性SAH在T1WI上可呈比脑脊液稍 高的信号影，T2WI上呈比脑脊液稍低的信号影 ，但敏感性不如CT。 l亚急性期可在蛛网膜下腔内出现局灶性短T1信号 影。 l慢性期则在T2WI上出现含铁血黄素沉积形成的 低信号影，较具特征性。 lCT是早期明确诊断的首选方法和临床一线检 查手段 lCT示：脑沟、脑池或脑室内高密度影 影像学检查影像学检查 CTCT扫描扫描 l可示动脉瘤的位置，如大脑中动脉动脉瘤破裂 表明外侧裂出血（A）； l颈内动脉段动脉瘤破裂，常提示鞍池内不对称 性积血 （B） ； 影像学检查影像学检查 CTCT扫描扫描 A A B B l前交通动脉动脉瘤破裂，示前间裂基底部 出血（C） ； u小脑后下动脉及椎动脉动脉瘤破裂，则表 明小脑延髓池及小脑出血(D) 。 影像学检查影像学检查 CTCT扫描扫描 D D D D C C u血液可波 及一个或 全部在脑 沟内，或 在脑实质 中形成血 肿 影像学检查影像学检查 CTCT扫描扫描 4545岁男性，闪电样发病，炸裂样头痛，岁男性，闪电样发病，炸裂样头痛， 昏迷昏迷 同一患者，同一患者，DSADSA 基底动脉顶端动脉瘤 同一患者，介入治疗后同一患者，介入治疗后DSADSA 4444岁女性，突然发病，炸裂样头痛。查体：反应岁女性，突然发病，炸裂样头痛。查体：反应 迟钝，右侧肢体无力迟钝，右侧肢体无力 大脑中动脉分叉部动脉瘤 同一病例，脑血管造影同一病例，脑血管造影 大脑中动脉分叉部动脉瘤 4545岁男性，突然发生头痛，是一生中岁男性，突然发生头痛，是一生中“ “最厉害最厉害” ”的头痛的头痛 2424岁男性，突发炸裂样头痛，伴有恶心、呕吐岁男性，突发炸裂样头痛，伴有恶心、呕吐 前交通动脉瘤 4343岁男性，突然发病，炸裂样头痛，有短暂意识丧失岁男性，突然发病，炸裂样头痛，有短暂意识丧失 前交通动脉瘤 5555岁男性，突发严重头痛，伴有恶心、呕吐岁男性，突发严重头痛，伴有恶心、呕吐 前交通动脉瘤 2525岁男性，突发炸裂样头痛，伴有恶心、呕吐岁男性，突发炸裂样头痛，伴有恶心、呕吐 l还可显示有无再出血、继发性脑梗死，以 及是否存在脑积水及其程度 l检出率：第一天(90%) l 第二天(85%) l 第三天(85%) l 1周后(50%) l 2周后(仅为30%) l故CT检查宜尽早进行，最好于发病3d内 完成 l少量出血CT(-)，可行腰穿证实 uu 影像学检查影像学检查 CTCT扫描扫描 uu腰椎穿刺腰椎穿刺CSFCSF检查检查 l具有确切SAH病史，CT(-)患者进行鉴 别诊断必不可少的步骤 lCT检查已明确诊断者，腰椎穿刺不作 为临床常规检查 l从出现头痛症状到腰椎穿刺的间隔时间 至少需6h左右，故腰椎穿刺的检查时间 以发病后12h进行为宜 l均匀性出血性CSF是SAH的特征性表现 且显示为新鲜出血 SAHSAH临床辅助检查临床辅助检查 uu腰椎穿刺腰椎穿刺CSFCSF检查检查 离心后CSF呈淡黄色（黄变）（A）和（或 ）CSF细胞学检查发现吞噬红细胞、含铁血 黄素和胆红质结晶的吞噬细胞（B、C），则 提示存在不同时间的蛛网膜下腔出血 SAHSAH临床辅助检查临床辅助检查 A A B B C C 颅内动脉瘤的影像学诊断颅内动脉瘤的影像学诊断 概概 述述 l颅内动脉瘤是颅内动脉壁上的异常膨出, 约70% 80%蛛网膜下腔出血( subar achnoid hemorrhage, SAH ) 是由颅内动脉瘤破裂引起。 l动脉瘤发生在前交通大约占30%、颈内动脉与后交 通动脉分叉处占25%、大脑中动脉分叉占20%、颈 内动脉分叉7.5%、基底动脉分叉7%、胼周动脉大 脑前动脉分叉4%、椎动脉小脑前下动脉分叉3%。 l多发动脉瘤占15% 20% B) Most common sites of cerebral aneurysms.B) Most common sites of cerebral aneurysms. 1、Anterior Communicating Artery: 30% 2、Posterior Communicating Artery: 25% 3、Middle Cerebral Artery: 20% 4、Internal Carotid Artery Bifurcation: 7.5% 5、Basilar Tip: 7% Pericallosal artery: 4% 6、Posterior Inferior Cerebellar Artery: 3% Brisman,et al (2006). “Medical Progress: Cerebral Aneursyms.” NEJM 355;9: August 31, 2006. Jan van Gijn, Richard S Kerr, and Gabriel JE Rinkel (2007). “Subarachnoid haemorrhage.” The Lancet. Volume 369, Issue 9558, 27 January 2007-2 February 2007, Pages 306-318. C) Common sites of cerebral aneurysms (alternate view).C) Common sites of cerebral aneurysms (alternate view). 概概 述述 l其首次破裂后往往数小时、数天内发生再次破裂及 早期血管痉挛, 死亡率及致残率极高。 l因此早期快速、准确地做出诊断对其治疗具有重要 的意义。 l动脉瘤以形态分为：囊状动脉瘤、假性 动脉瘤、棱形动脉瘤、夹层动脉瘤。 l按动脉瘤的大小将动脉瘤分为以下三类 :一般性动脉瘤：直径小于1cm； l大动脉瘤：直径为1.0-2.5cm； l巨大动脉瘤：直径超过2.5cm。 l囊状动脉瘤占颅内动脉瘤的90%以上 CTCT表现表现 l平扫一般为圆形、葫芦形或条形稍高密度 影，动脉瘤壁有钙化时，CT易于显示。一般 动脉瘤均较小，与周围脑组织密度很难区分 ，因而平扫常为阴性。增强扫描，多数动脉 瘤腔呈明显的均一强化圆形或不规则形，边 缘清晰，有时增厚的动脉瘤壁亦发生强化， 表现为在明显均一强化边缘有一轻度的强化 环。 l动脉瘤内部分血栓形成，CT平扫示代表血栓形 成的环形、半弧形的等密度或环形钙化病灶内有 一中心性或偏心性含血液的稍高密度影，增强扫 描，病灶内原稍高密度影明显强化，而原等密度 区强化不明显。动脉瘤完全由血栓充填时，病灶 中心呈等密度、边缘为高密度或钙化环，增强扫 描，中心不强化。周边由于动脉瘤壁富含微血管 而发生环状强化。但血栓急性期，新鲜血块在CT 平扫可表现为高密度。 l动脉瘤破裂出血后，CT较难显示动脉瘤体，但 CT可根据出血的部位、范围、大致确定动脉瘤破 裂的部位，亦可显示其相关的并发症，如脑梗死 、脑水肿、脑积水及脑疝。 l动脉瘤的MRI表现与其血流速度、血栓形成 、钙化和含铁血黄素沉积有关： l1、在无血栓形成的动脉瘤：通畅的瘤腔因血 流速度快造成流空现象，在T1 、T2上呈低或 无信号病灶，血流速度慢的动脉瘤在T1上呈 低或等信号，T2上呈高信号。 MRI l2、部分血栓形成的动脉瘤：表现为边界清楚 的占位性病变，因不同时期的血栓成分不同 ，表现为混杂信号。增强扫描：瘤腔和瘤壁 均有强化，而血栓不强化。 MRI l3、完全血栓化的动脉瘤：因血栓形成早晚不 同MRI信号表现各异，急性血栓呈等信号， 亚急性血栓呈短T1、长T2高信号，陈旧性血 栓因含有出血、钙化和含铁血黄素而呈混杂 信号；增强扫描时仅有囊壁的环状强化。 l4、钙化在T1、T2上均呈低信号，位于血栓内 或瘤壁。 l5、含铁血黄素沉积表现为T2低信号。 MRI 血管造影血管造影 l常规和数字减影血管造影仍然是诊断颅内动脉 瘤最准确的方法，可清晰显示动脉瘤部位、大 小、数量、形状。为了发现预料之外的动脉瘤 ，血管造影应包括所有部位的脑内血管。造影 应在出血后立刻进行，否则，出血23天后即 发生血管痉挛，持续大约1周，此时造影，容 易出现假阴性。 CTACTA l由于CTA 成像速度快，创伤小，可与首次CT同期进 行，通过三维脑血管影像可以评价脑和颅底骨的血 管结构，便于制定手术计划，CTA 越来越多地应用 于临床， lCTA 检出颅内动脉瘤的敏感度为77%97%，特异 度为87%100%。但是对于3 mm 的动脉瘤，CTA 的敏感度为40%91%。 MRAMRA lMRA 无需对比剂即可对颅内血管进行成像。 lMRA 检出颅内动脉瘤的敏感度和特异度都很 高（敏感度为69%99%，特异度为100%） 。与CTA 一样，对于直径3mm的小动脉瘤 MRA的敏感度较低，为38%。 l但是MRA 检查的时间远远长于CTA 检查， 不适于危重病人的检查 右侧后交通动脉瘤：类圆形高密度影（右侧后交通动脉瘤：类圆形高密度影（ ），）， 增强后由对比剂充填呈均匀高密度（增强后由对比剂充填呈均匀高密度（ ） 右侧后交通动脉瘤破裂出血右侧后交通动脉瘤破裂出血 右侧大脑中动脉瘤破裂出血右侧大脑中动脉瘤破裂出血 CTACTA正常表现正常表现 右侧后交通动脉动脉瘤右侧后交通动脉动脉瘤 左侧大脑中动脉动脉瘤左侧大脑中动脉动脉瘤 颈内动脉动脉瘤颈内动脉动脉瘤 3D-CTA3D-CTA示右侧颈内动脉巨大动脉瘤示右侧颈内动脉巨大动脉瘤 CTCT显示桥前池出血，显示桥前池出血，3D-CTA3D-CTA显示颅内多发动脉瘤：显示颅内多发动脉瘤： 基底动脉动脉瘤，前交通动脉动脉瘤，左侧后交通动基底动脉动脉瘤，前交通动脉动脉瘤，左侧后交通动 脉动脉瘤脉动脉瘤 CTCT示示SAHSAH，3D-CTA3D-CTA显示颅内多发动脉瘤：前交通动显示颅内多发动脉瘤：前交通动 脉动脉瘤，后交通动脉动脉瘤，复查脉动脉瘤，后交通动脉动脉瘤，复查CTACTA显示动脉瘤显示动脉瘤 均完整夹闭均完整夹闭 前交通动脉瘤前交通动脉瘤 后交通动脉瘤介入栓塞术前、后的图片后交通动脉瘤介入栓塞术前、后的图片 前交通动脉瘤介入栓塞术前、后的图片前交通动脉瘤介入栓塞术前、后的图片 大脑中动脉动脉瘤介入栓塞术前、后的图片大脑中动脉动脉瘤介入栓塞术前、后的图片 基底动脉动脉瘤介入栓塞术前、后的图片基底动脉动脉瘤介入栓塞术前、后的图片 女性，女性，5050岁，突发头部剧痛，岁，突发头部剧痛，CTCT示颅内蛛网膜下腔出血，示颅内蛛网膜下腔出血， DSADSA全脑血管造影示左侧颈内动脉床突段巨大动脉瘤。开颅行全脑血管造影示左侧颈内动脉床突段巨大动脉瘤。开颅行 动脉瘤夹闭、血管成形术，治愈。动脉瘤夹闭、血管成形术，治愈。 左侧后下动脉动脉瘤左侧后下动脉动脉瘤 左侧后下动脉动脉瘤左侧后下动脉动脉瘤 3535岁男性，急性发病，严重的头痛，神经系统查体没有定位体征岁男性，急性发病，严重的头痛，神经系统查体没有定位体征 2222岁女性，平素健康，突然头痛，查体除颈强外，没有岁女性，平素健康，突然头痛，查体除颈强外，没有 其它定位体征其它定位体征 3535岁女性，突然严重的头痛，颈强，血压增高，没有其岁女性，突然严重的头痛，颈强，血压增高，没有其 它定位体征它定位体征 颞角扩大 4242岁，女性，突然严重头痛，伴有呕吐，神经系统检查正常岁，女性，突然严重头痛，伴有呕吐，神经系统检查正常 男男1818岁，突发严重头痛，查体有嗜睡现象岁，突发严重头痛，查体有嗜睡现象 2727岁女性，平素健康，突发严重头痛，恶心、呕吐。到达医院时反岁女性，平素健康，突发严重头痛，恶心、呕吐。到达医院时反 应差，没有局灶定位体征应差，没有局灶定位体征 3