胸腔积液 气胸 （nxpowerlite）课件

胸膜炎 胸膜炎 7年制规划教材 四川大学 华西医院呼吸内科 杨小东 华西医院 胸膜炎 胸膜腔胸膜的脏层和壁层之间潜在 性腔隙 正常情况下，胸膜腔两层胸膜间的宽度 约为1020m，内含浆液，约为每公斤 体重0.10.2ml，通常无色、透明，起 润滑胸膜作用，它的渗出和再吸收处于 平衡状态。 任何因素造成其渗出增加和（或）再吸 收减少，即出现胸膜腔内液体积聚，形 成胸腔积液。 华西医院 胸膜炎 华西医院 胸膜炎 华西医院 胸膜炎 华西医院 胸膜炎 华西医院 胸膜炎 华西医院 胸膜炎 【胸腔积液转运机制】 胸腔内液体的转运，是由壁层胸膜毛细 血管动脉端滤过进人胸腔，随后胸液再 由脏层胸膜毛细血管静脉端吸收，每日 的胸液生成量约510L。 华西医院 胸膜炎 胸液的渗出和再吸收遵循毛细血管中液 体交换 Starling定律F=K(Pcap-PPI)-O（cap- PI）。 F代表胸水转运量, K为胸膜滤过系数, Pcap代表胸膜毛细血管静水压， PPI代表胸腔内压力, O为返流系数， cap代表毛细血管胶体渗透压， PI代表胸水中胶体渗透压。 华西医院 胸膜炎 胸膜和胸膜腔中均有形成胸水滤出和再 吸收的因素，静水压和胸膜腔内负压、 胸膜腔内液体胶体渗透压属于滤出胸水 因素, 而毛细血管内胶体渗透压为胸水 的再吸收的因素。 华西医院 胸膜炎 正常健康人胸液内含有少量蛋白质，胶 体渗透压为cmH2O，胸膜内负压为 5cmH2O。壁层胸膜毛细血管静水压为30 cmH2O，脏层胸膜毛细血管静水压（属肺 循环）较低仅11 cmH2O。体循环和肺循环 中的胶体渗透压均为34 cmH2O。 华西医院 胸膜炎 壁层胸膜胸 膜 腔 脏层胸膜 5 胸内负压 8 胶体渗透压 34 胶体渗透压 34 胶体渗透压 静水压30静水压11 液体渗入胸膜腔 液体经脏层胸膜回吸收 5+8+3-3-3=9 34-（5+8+11）=10 华西医院 胸膜炎 【发病机制】 一、胸膜毛细血管内静水压增加 体循环静水压的增加是生成胸腔积液最重要 的因素，如充血性心力衰竭或缩窄性心包炎 等疾病可使体循环和（或）肺循环的静水压 增加，胸膜液滤出增加，形成胸腔积液。 华西医院 胸膜炎 【发病机制】 单纯体循环静水压增加，如上腔静脉或 奇静脉阻塞时，壁层胸膜体渗出超过脏 层胸膜回吸收的能力，产生胸腔积液， 此类胸腔积液多为漏出液。 华西医院 胸膜炎 【发病机制】 二、胸膜毛细血管通透性增加 胸膜炎症或邻近胸膜的组织器官感染、肺梗 死或全身性疾病累及胸膜，均可使胸膜毛细 血管通透性增加、毛细血管内细胞、蛋白和 液体等大量渗入胸膜腔 华西医院 胸膜炎 【发病机制】 胸水中蛋白含量升高，胸水胶体渗透压 升高，进一步促进胸腔积液增加，这种 胸腔积液为渗出液。 华西医院 胸膜炎 【发病机制】 三、血浆胶体渗透压降低 肾病综合征等蛋白丢失性疾病，肝硬化、慢 性感染等蛋白合成减少或障碍性疾病，使血 浆白蛋白减少、血浆胶体渗透压降低，壁层 胸膜毛细血管液体滤出增加，而脏层吸收减 少或停止，则形成漏出性胸腔积液。 华西医院 胸膜炎 【发病机制】 四、壁层胸膜淋巴回流受阻 壁层胸膜淋巴回流系统（主要为淋巴管）在 胸腔液体回吸收中起着一定作用。 当先天性发生异常 或癌栓、 寄生虫阻塞、 或外伤造成淋巴回流受阻 则易产高蛋白的胸腔渗出液。 华西医院 胸膜炎 【发病机制】 五、损伤性胸腔积液 外伤（如食管破裂、胸导管破裂）或疾病（ 如胸主动脉瘤破裂）等原因 胸腔内出现 血性、 脓性（继发感染）、 乳糜性胸腔积液 属渗出液。 华西医院 胸膜炎 华西医院 胸膜炎 问题 解剖 间质的存在 水和溶质通透性的选择性 胸膜淋巴管的存在 临床 血浆胶体渗透压降低时50mmHg大部分亦无胸腔积液存在 华西医院 胸膜炎 实验 血性胸腔积液中的红细胞可完整被吸收 降低胸腔积液中的蛋白含量至低于1mg/L时 ，并不增加胸腔积液的清除量 华西医院 胸膜炎 胸腔积液滤出（即形成）的压力梯度与胸腔积 液再吸收的压力梯度几乎相等，壁层胸膜毛细 血管中液体滤出进人胸膜腔，脏层胸膜则以相 等速度再吸收胸水，以达到平衡。观察到的转 运还与胸膜表面淋巴引流通畅与否（主要在壁 层胸膜）及胸膜表面积大小有关。一旦上述胸 液滤出和再吸收压力梯平衡被打破或胸膜面积 变化，淋巴管引流受影响，则形成胸膜积液。 华西医院 胸膜炎 现在观点 胸膜腔解剖 胸壁体循环系统 胸壁间质 胸膜腔 胸膜脏层微循环 肺间质 华西医院 胸膜炎 胸膜壁层的解剖 间皮之间含大量血管腔隙，有丰富的毛细血 管和淋巴管； 血液供应为体循环分支； 淋巴间隙、淋巴管和小孔的分布； 神经支配。 华西医院 胸膜炎 胸膜脏层的解剖 脏层胸膜较厚，细胞外基质丰富； 血液供应为肺循环和体循环双重分支； 无淋巴孔结构； 神经支配。 华西医院 胸膜炎 华西医院 胸膜炎 胸液的滤过 胸壁体循环毛细血管 胸壁间质 胸膜腔 华西医院 胸膜炎 胸液的排出 胸膜壁层淋巴管引流（主动吸收） 华西医院 胸膜炎 【临床表现】 一、症状 胸腔积液的出现多伴有基础疾病，可原发于 肺、胸膜，也可为肺外如心血管、肾脏疾病 等 华西医院 胸膜炎 结核性等感染性胸膜炎多有发热 有心力衰竭者多为漏出液 少量胸腔积液可无临床异常症状或仅有 胸痛，积液达300500ml以上时，感胸 闷或轻度气急，大量胸腔积液时气急明 显、心悸，而胸痛解或消失。 华西医院 胸膜炎 二、体征 胸腔积液的体征与积液的多少有关。 少量积液时，可无明显体征或仅因胸痛出现 患侧胸部呼吸运动受限、胸式呼吸减弱，触 及胸膜摩擦感。 中至大量胸腔积液，患侧呼吸音减弱或消失 ，患侧叩诊浊音，触觉语颤减弱或消失。 大量胸腔积液可伴有气管、纵隔向健侧移位 。 华西医院 胸膜炎 【实验室和特殊检查】 、X线检查 （一）普通X线检查 胸腔积液可呈游离性积液，也可因粘连形成 局限性积液。 华西医院 胸膜炎 华西医院 胸膜炎 华西医院 胸膜炎 华西医院 胸膜炎 华西医院 胸膜炎 游离性积液分布受 积液重力、 肺组织弹性回缩力、 液体表面张力 和胸膜腔负压影响。 在X线胸片上胸腔积液量判断： 积液在第4前肋间以下称为少量胸腔积液， 第4与第2前肋间之间属于中等量积液， 积液位于第2前肋间以上为大量胸腔积液。 华西医院 胸膜炎 华西医院 胸膜炎 少量积液时，直立位尤其平卧位X线检查 不易发现。当积液量达0.30.5L时，仅 示肋隔角变钝，有时难以与胸膜增厚鉴 别，常需在X线透视下缓慢侧倾斜变换体 位加以区别。 华西医院 胸膜炎 随着积液增多，肋隔角消失，且凹面向 上，向外侧的、向上的弧形的积液影。 当出现大量积液时，整个患者胸腔呈致 密影、纵隔气管被推向健侧。 局限性积液可发生于胸腔的任何部位， 通常分为叶间积液、肺底积液、肺尖积 液。 壁层积液和纵隔旁积液。它不随体位改 变而变动，边缘光滑饱满。 华西医院 胸膜炎 叶间或纵隔旁积液普通X线检查难以与其 它疾病相鉴别，常需B超或CT检查进一步 确诊。 华西医院 胸膜炎 （二）CT和MRI 适用于： 普通X线检查难以显示的少量的胸腔积液 ； 通过病灶密度观察将局限包裹性积液与其 它病变加以鉴别； 显示胸腔积液同时，可了解肺组织受压和 肺内是否存在病变等。 华西医院 胸膜炎 卧位时积液主要集中在背部，并向外侧 胸壁延伸，形成斜弧形液面。 MRI也具有较高分辨力，可检测少量胸腔 积液。非出血性或细胞和蛋白成分较低 时，T1加权为低信号，反之则为中、高信 号。积液量与信号强度无关。胸腔积液T2 加权均为强信号。 华西医院 胸膜炎 二、超声检查 胸腔积液可采用A型或B型超声仪，目前多采 用实时灰阶B型超声诊断仪。 积液在B超图像中呈暗区或无回声区，较易 区分，说积液量甚少时B超图像不能很好显 示，使识别较难，不及CT敏感。 B超引导下胸腔积液穿刺可用于局限性胸腔 积液或粘连分隔胸腔积液的诊断和治疗。 华西医院 胸膜炎 三、胸液检查 （1）常规检查 1外观 漏出液常呈清澈、透明的液体，多为淡黄色 ，静置不凝固，比重1.0161.018。 渗出液可因病因不同颜色有所不同，混浊对 重1.018。 华西医院 胸膜炎 血性胸腔积液可因出血（含红细胞）多少呈淡 红血性、洗肉水样、肉眼全血（静脉血样）性 。 结核性胸腔积液可有草绿色、淡黄或深黄色、 淡红色等。 脓性积液则呈黄脓性，厌氧菌感染有恶臭味, 阿巴肝脓肿破人胸腔引起积液呈巧克力色。 曲菌或绿脓杆菌感染则胸液分别呈黑色和绿色 。 乳糜胸液呈乳白色，可自凝。 华西医院 胸膜炎 2细胞计数和分类 漏出液的细胞数较少，有核细胞数常少于 100106L，以淋巴细胞和间皮细胞为主 。 渗出液的细胞数较多，有核细胞数常多于 500106L，以白细胞为主。 华西医院 胸膜炎 肺炎并胸腔积液、脓胸时细胞数可达 10109L以上 胸腔积液中红细胞数超过 5109时，胸腔 积液可呈淡红色，红细胞 101010几以上， 呈肉眼血性胸腔积液，主要见于外伤、肿瘤 、肺栓塞，但尚需与胸穿损伤所致的血性胸 腔积液相鉴别 华西医院 胸膜炎 胸腔积液中以中性粒细胞为主，提示细菌性 肺炎、胰腺炎等急性胸膜炎症； 结核性胸膜炎或肿瘤所致胸腔积液则以淋巴 细胞为主； 嗜酸性粒细胞增多，主要见于寄生虫感染、 真菌感染、自发性气胸、结核性胸腔积液反 复抽液后、肺梗死、胸部外伤等。 华西医院 胸膜炎 恶性胸膜间皮瘤或恶性肿瘤累及胸膜时，胸 腔积液中间皮细胞增多，常超过5。 非肿瘤性胸腔积液间皮细胞l。 系统性红斑狼疮伴胸腔积液时胸水中可找到 狼疮细胞。 华西医院 胸膜炎 （二）生化检查 1、pH 结核性胸腔积液、肺炎并发胸腔积液、类风 湿性胸腔积液、血胸、脓胸时胸腔积液pH 7.30， 而在脓性胸腔积液、食管破裂所致的胸腔积 液下降更显著，甚至pH7.0。SLE及恶性胸 腔积液时 pH常7.35。 华西医院 胸膜炎 2、蛋白质 漏出液蛋白含量低，30gL，以白蛋白为 主，胸水/血液中蛋白质含量比值0.5，粘 蛋白试验（Rivalta试验）阴性。 渗出液中蛋白含量高，30gL，胸水血 液中蛋白质含量比值0.5，Rivalta试验阳 性。 华西医院 胸膜炎 3、葡萄糖 正常胸腔积液中葡萄糖含量与血糖相近。漏 出液内葡萄糖含量常正常（3.35mmol）。 恶性肿瘤所致的胸腔积液葡萄糖也多正常。 葡萄糖含量下降主要见于类风湿关节炎并发 胸腔积液、结核性胸腔积液、化脓性胸腔积 液、少数恶性胸腔积液，而其中脓性胸腔积 液和类风湿关节炎并发胸腔积液的葡萄糖可 低于1.10mmol/L。 华西医院 胸膜炎 4、类脂 乳糜性胸腔积液中含较多甘油三酯（含量 1.2mmolL）且其成分改变与饮食内容相关 ，主要见于肿瘤、寄生虫或外伤等原因导致 胸导管压迫或破裂，胸液苏丹染色呈红色 ，而胆固醇含量正常。 华西医院 胸膜炎 在假性乳糜性胸腔积液中胆固醇含量高（ 26mmol/L）,主要由于固醇积聚所致，见于 陈旧性结核性胸腔积液、类风湿关节炎性胸 腔积液、癌性胸腔积液、肝硬化等，通常甘 油三酯阴性，苏丹染色阴性。 华西医院 胸膜炎 （三）酶学测定 1、腺苷脱氨酶（ADA） ADA广泛存在于机体的组织细胞中，其中淋 巴细胞及单核细胞内含量高。 以45UL为升高。结核性胸腔积液ADA常 明显升高，可高达100UL。 感染性胸腔积液，如肺炎并发胸腔积液、化 脓性胸腔积液等 ADA也可升高，45UL。 华西医院 胸膜炎 肿瘤性胸腔积液 ADA通常下降（45UL， 甚至20UL。 ADA45UL也可见于类风湿关节炎性腔积 液、SLE并发胸腔积液。 华西医院 胸膜炎 2、乳酸脱氢酶（LDH） 胸液中LDH含量、胸液LDH血清LDH的比值 有助于判断腔积液性质。 胸液中LDH含量200UL，胸液LDH血清 LDH的比值O.6。则可诊断渗出液，反之考 虑为漏出液。 华西医院 胸膜炎 在化脓性胸腔积液或恶性胸腔积液时LDH可 明显增高，可达正常血清的1030倍，其中 恶性胸腔积液LDH与患者自身血清中LDH比值 达 35倍以上。 LDH同工酶LDH2增高，提示恶胸腔积液。 而以LDH4、LDH5增高为主，可能为良性胸腔 积液。 华西医院 胸膜炎 3、其他 肺癌（主要为小细胞肺癌）胸膜转移并胸腔 积液时胸液中神经烯醇化酶（NSE）升高。 结核性胸腔积液中血管紧张素转化酶（ACE ）明显升高（25u/L）。 华西医院 胸膜炎 结核性胸腔积液溶菌酶活性常80gml ，而恶性胸腔积液溶菌活性65gml。 溶菌酶活性愈高，结核性胸积液可能性愈大 。 前列腺癌胸膜转移伴胸腔积液酸性磷酸酶升 高。 华西医院 胸膜炎 急性胰腺炎、食管破裂、恶性肿瘤并发胸腔 积液时，胸液淀粉酶可升高。 胰腺炎患者约10可并发胸腔积液，胰腺酶 特别是淀粉酶溢出进人胸水中，甚至高于血 清淀粉酶水平。 华西医院 胸膜炎 4、癌胚抗原（CEA）、及血清糖链肿瘤 相关抗原（CA50、CA125、CA19.9） CEA为多种肿瘤相关的标志物，恶性胸腔积 液中CEA含量也增高，可作为恶性胸腔积液 的鉴别诊断的标志之一。 华西医院 胸膜炎 CEA1015gL或胸液/血清CEA比值1 ，常提示恶性胸腔积液，而CEA20gL ，胸液血 CEA1诊断恶性胸腔积液的敏 感性和特异性均超过90。胸液CEA对于腺 癌尤其是血清中分泌CEA的胃肠道肿瘤、肺 腺癌、乳腺癌所致胸腔积液的诊断价值更高 。 华西医院 胸膜炎 胸腔积液中CA50水平高于血清，CA5020u ml考虑恶性胸腔积液可能。胸液中CA50、 CA19.9在恶性胸腔积液中升高，敏感性为 100、36，特异性为 10和96，对恶 性胸腔积液的诊断有一定的参考价值。 CEA、CA50、CA125、CA19.9等联合检测用于 恶性胸腔积液的诊断有利于提高敏感性和特 异性。 华西医院 胸膜炎 （五）免疫学检查 结核性和恶性胸腔积液中淋巴细胞均见升高 ，前者以CD4+辅助淋巴细胞为主（65） ，而后者CD4+细胞数量及CD4+CD8+比值较前 者低。 华西医院 胸膜炎 肿瘤性胸腔积液胸液IL-1、IL-2、sIL-2R 、IL-6、IL-8、PDGF、IFN-、TNF常下降 ，且低于结核性胸腔积液。 华西医院 胸膜炎 细菌性肺炎、结核病、癌症、风湿热伴有胸 腔积液胸液中类风湿因子滴度常升高达 1160以上。 系统性红斑狼疮、类风湿关节炎性胸液中补 体成分（CH50、C3、C4）降低，相反胸液中 免疫复合物含量升高，其胸液含量血清含量 比值常大于1。 华西医院 胸膜炎 （六）细胞学检查 恶性胸腔积液约 4080患者可检出恶 性细胞，反复多次检查有助于提高检测阳性 率，初次阳性率4060，连续3次以上 可提高达80。此外恶性肿瘤是否累及或侵 犯胸膜、肿瘤组织细胞类型、诊断者技术水 平与检出阳性率密切相关。 华西医院 胸膜炎 胸液中细胞染色体数目和形态变异，若以超 二倍体为主、且属非整倍体有染色体结构异 常，恶性胸腔积液可能性大。应用DNA流式 细胞分析仪免疫组织化学分别检出胸液中细 胞DNA含量和恶性肿瘤细胞重要相关抗原， 用于诊断恶性胸腔积液，与细胞学检查联合 应甩可显著提高诊断敏感性。 华西医院 胸膜炎 （七）病原学检测 采集胸腔积液于无菌试管内，离心沉淀物可 行普通细菌、真菌、结核分枝杆菌等培养、 沉淀物涂片革兰染色或抗酸染色分别查找普 通细菌、真菌、结核分枝杆菌。 胸液有时还需行厌氧菌培养、寄生虫（如阿 米巴原虫、肺吸虫）检测。 华西医院 胸膜炎 四、组织学检查 经皮胸膜活组织检查（简称胸膜活检）对于 肿瘤和结核性胸腔积液诊断阳性率约30 70。 活检大多情况下采用盲检方法，胸腔积液原 因不明者均可应用，尤其与胸穿联合使用可 提高胸膜炎诊断阳性率。 有出血倾向者、脓胸或胸液量甚少时不 易采用。 华西医院 胸膜炎 采用上述各种检查临床上仍有20左右胸腔 积液患者病因不明，则可采用胸腔镜或纤维 支气管镜代胸腔镜进行直视下胸膜腔、肺脏 表面的观察，活检采样 创伤性相对较小，操作较为简便、安全，患 者易接受，诊断阳性率高，约 7598。 华西医院 胸膜炎 华西医院 胸膜炎 华西医院 胸膜炎 【诊断和鉴别诊断】 1 根据胸闷、气促等症状 患侧呼吸音低或消失、叩诊浊音等体征， 结合X线胸片、B超、CT或MRI等辅助检查， 不难确定胸腔积液。 华西医院 胸膜炎 一旦确定存在胸腔积液，则首先应明确 积液的性质，即漏出液或渗出液。 积液中的蛋白量与血清中的总蛋白含量比值 0.5； 胸液中 LDH含量超过 200U/L或大于正常血 清 LDH最高值的2/3； 胸液中LDH血清LDH0.6， 符合以上三条标准中任何一条考虑渗出 液，反之漏出液。 华西医院 胸膜炎 漏出液大多考虑循环系统疾病（如左心衰竭 、上腔静脉阻塞等）、低蛋白血症（肾病综 合征、肝硬化）。 肿瘤、结核和普通细菌感染是我国常见的三 种渗出性胸腔积液的病因。 华西医院 胸膜炎 胸液的病因鉴别对于临床的治疗和疾病预后 十分重要。结核性胸腔积液常有低热、盗汗 、午后潮热等结核毒性症状，胸液中以单核 细胞为主，PH7.30，ADA45UL，CEA正 常。 华西医院 胸膜炎 通细菌感染性胸腔积液多见于肺炎、全身感 染如血液感染累及胸膜腔、胸腔穿刺继发胸 膜感染，常有高热。 胸液中白细胞明显增加，以中性粒白细胞（ 多核细胞）为主，ADA45U/L，胸液化脓若 为厌氧菌引起，则有恶臭味。 华西医院 胸膜炎 胸液呈血性，增长迅速、量大， LDH500UL，CEA1015gL，PH 7.40，则考虑肺癌、乳腺癌等恶性肿瘤胸膜 转移引起的的恶性胸腔积液。 华西医院 胸膜炎 采用影像学，胸液细胞、生化、免疫、病原 学等检查仍不能明确胸液的病因，可应用盲 法或胸腔镜直视下胸膜活检。倘若仍不能确 定病因者，可考虑剖胸探查。 华西医院 胸膜炎 【治疗】 通过治疗原发病或纠正胸腔液体漏出的 原因使漏出性胸腔积液吸收或稳定。 渗出性胸腔积液根据病因不同而处理有 所差异 华西医院 胸膜炎 结核性胸腔积液 （一）抗结核药物治疗 华西医院 胸膜炎 （二） 胸腔穿刺抽液 中等量以上积液需治疗性胸腔穿刺抽液 ，可减轻或解除肺、心血管的受压症状 ，减少纤维蛋白沉着及胸膜增厚，降低 或避免影响肺功能的可能，另外抽液治 疗有减轻结核毒性症状作用。 华西医院 胸膜炎 抽液每次不宜超过1000ml，不宜过快、 过多，以免造成胸腔压力骤降，出现复 张后肺水肿。 抽液过程中出现头晕、面色苍白、出汗 、心悸、四肢发凉，则考虑 “胸膜反应 ”，应立即停止操作，并使患者平卧， 密切观察血压等症状变化，必要时肌注 可拉明0.375g或皮下注射0.1%肾上腺素 0.5ml。 华西医院 胸膜炎 （三）糖皮质激素 糖皮质激素可降低炎症反应、减轻结核 性胸腔积液的中毒症状。 加快胸腔积液吸收（缩短积液吸收时间 ）。 减少胸膜增厚、粘连的机会。 华西医院 胸膜炎 但糖皮质激素具免疫抑制功能，可导致 结核播散，必须谨慎应用。 在有效抗结核治疗前提下、主要用于有 严重结核毒性症状经抽液、抗结核治疗 未有效缓解的中等量以上胸腔积液患者 。采用中小剂（1530mgd泼尼松）， 疗程一般不超过46周，要求症状得到 控制后尽早减量、停药。 华西医院 胸膜炎 二、恶性胸腔积液 恶性胸腔积液系最常见的胸腔积液之一 。 其中肺癌、乳腺癌、淋巴瘤、卵巢癌的转移 是恶性胸腔积液最常见的病因。 华西医院 胸膜炎 （一）全身抗肿瘤化学治疗 恶性胸腔积液病变不仅局限于胸腔局部（除 原发胸膜恶肿瘤外），因此，对于全身性抗 肿瘤化疗较为敏感的恶性肿瘤，如小细胞肺 癌、恶性淋巴瘤、乳腺癌等经全身性化疗约 13患者胸腔积液消失。 华西医院 胸膜炎 （二）胸腔局部治疗 1胸腔内注人抗肿瘤药物 通常采用肋间切开引流尽可能将胸腔积液排 空，经引流管注人抗肿瘤药物，如顺氯氨铂 4080mg、阿霉素30mg、丝裂霉素1020mg 、博莱霉素60mg、氟尿嘧啶7501000mg等 ， 既有杀伤癌细胞作用，又可引起胸膜粘 连。 华西医院 胸膜炎 2胸膜腔注人生物免疫调节剂 如短小棒状杆菌疫苗、链球菌722制剂、胞 必佳，IL-2、干扰素、淋巴因子激活的杀伤 细胞（LAK细胞）、肿瘤浸润淋巴细胞（TIL ）。 华西医院 胸膜炎 3胸膜粘连术 采用四环素（每次2g）、滑石粉（每次 5g）、多西环素等粘连剂，使胸膜粘连，胸 膜腔闭锁，阻止胸腔积液复发。 华西医院 胸膜炎 对于胸腔内注射抗肿瘤药物或胸膜粘连剂， 可同时注人利多卡因或地塞米松以减轻胸痛 或发热，嘱患者在注药后2h内卧床休息并定 时不断更换体位，以510min为宜，使药物 能与胸膜或病灶广泛接触，达到最佳治疗效 果。 华西医院 胸膜炎 三、化脓性胸腔积液（简称脓胸） 脓胸常继发于化脓性感染或外伤。 感染病原体主要有金黄色葡萄球菌、厌氧菌 、革兰阴性杆菌、结核菌、放线菌等。 华西医院 胸膜炎 急性期脓胸给予强有力抗感染治疗同时（全 身和局部胸腔内给药），应积极引流胸腔脓 液，可反复胸穿或肋间切开引流，并采用2% 碳酸氢钠反复冲洗胸腔，然后注入抗生素或 抗结核药物（结核性脓胸）。 华西医院 胸膜炎 胸腔内注人链激酶，使脓液变稀，以利于引 流。对于有支气管胸膜瘘存在者，不宜胸腔 冲洗。以免窒息或感染播散。 华西医院 胸膜炎 慢性期脓胸由于化脓性炎症周期长，产生广 泛胸膜增厚、肉芽组织增生、纤维化，肺脏 被包裹不能张开，影响肺和心脏功能，常需 作胸膜剥脱术。 华西医院 胸膜炎 若肺仍不能复张，则需加胸廓改形术以消除 残腔。对于支气管胸膜瘘者，作瘘管结扎术 ，必要时行胸廓改形术。 脓胸慢性期者，呈慢性消耗、营养不良，支 持治疗显得十分重要，应予高蛋白、高维生 素和高能量食物，注意积极纠正电解质紊乱 、维持酸碱平衡等。 华西医院 胸膜炎 华西医院 胸膜炎 气胸定义 原因 胸膜破损 空气 胸膜腔 聚集并压缩肺脏 气胸 华西医院 胸膜炎 华西医院 胸膜炎 华西医院 胸膜炎 华西医院 胸膜炎 华西医院 胸膜炎 华西医院 胸膜炎 外伤性气胸 人工气胸 自发性气胸 华西医院 胸膜炎 外伤性气胸 Traumatic pneumothorax 胸部创伤使脏层胸膜破裂，或使胸壁开放，胸膜腔与 外界相通，引起胸膜腔内积气，即为外伤性气胸，约 6070的胸外伤均合并有气胸。 根据伤口是否为开放性抑或闭合性，以及胸膜腔内压 力的改变，可分为闭合性、开放性及张力性气胸三大 类。 华西医院 胸膜炎 病因和发病机理 1、钝性创伤：胸部挤压伤，肺爆裂伤，医源性创伤（ 胸外心脏按压、人工呼吸机应用、麻醉、心、肺复苏 等）； 2、穿透性创伤：锐器伤、火器伤、医源性创伤（胸穿 、中心静脉置管、经皮胸膜或肺活检等）。 胸部创伤使胸膜破损，空气进入胸膜腔，即形成气胸 。此时胸膜腔内压力发生变化（负压变小或转成正压 ），使肺脏压缩，可产生不同程度的急性心肺功能障 碍。 华西医院 胸膜炎 自发性气胸 Spontaneous pneumothorax 自发性气胸是指在无外伤或人为因素的情况下，因肺大 疱（bullae)或胸膜下微小疱（bleb)发生破裂，引起胸膜 腔积气。 根据有无原发疾病分为原发性和继发性气胸两类。 本病男性较多，男女之比约5：1 华西医院 胸膜炎 华西医院 胸膜炎 华西医院 胸膜炎 华西医院 胸膜炎 华西医院 胸膜炎 华西医院 胸膜炎 华西医院 胸膜炎 病因和发病机制 1、原发性： 肺部常规X线检查无明显病变者，多系胸膜 下微小疱和肺大疱的破裂所致。 近年来注意到胸膜间皮细胞稀少或缺乏及遗 传因素在该型气胸发病中的作用。 好发于 男性 青壮年 瘦长型 华西医院 胸膜炎 病因和发病机制 2、继发性 （1）慢性阻塞性肺病； （2）肺结核； （3）矽肺； （4）化脓性肺炎（金葡）； （5）肺癌； 华西医院 胸膜炎 华西医院 胸膜炎 华西医院 胸膜炎 病因和发病机制 （6）支气管肺囊肿破裂； （7）结节病； （8）组织细胞增多症X（肺纤维化）； （9）艾滋病； （10）胸腔内子宫内膜异位症（月经性气胸）； （11）弥漫性肺间质纤维化； 华西医院 胸膜炎 【临床分类】 按脏层胸膜破口的状况及胸膜腔内压力 将自发性气胸分为以下三种类型： 闭合性 交通性 张力性 华西医院 胸膜炎 【临床分类】 一、闭合性（单纯性） 气胸 气胸发生后破损的脏层胸膜自行封闭， 在呼气及吸气过程中再无空气进人胸膜腔。 胸膜腔内压力增高，抽气后压力下降且留针 23min观察压力无复升。胸膜腔内气体可 自行吸收，压力可恢复负压，肺部随之复张 。 华西医院 胸膜炎 华西医院 胸膜炎 【临床分类】 二、交通性（开放性） 气胸 脏层胸膜破口（或支气管胸膜瘘）持续 存在，呼气和吸气过走中空气持续自由进出 胸膜腔。 胸膜腔内测压常在0cmH2O左右上下波动， 抽气后置针23min观察压力无变化。 华西医院 胸膜炎 华西医院 胸膜炎 【临床分类】 三、张力性（高压性气胸） 脏层胸膜破口形成单向活瓣，呼气时活瓣关 闭胸膜腔内空气不能经破口进人支气管内排 出；吸气时活瓣开启，空气经胸膜破口进人 胸膜腔，导致胸膜腔空气不断累积，胸腔压 力明显增高形成高压，影响肺气体交换和血 液循环，应予紧急排气治疗。 胸膜腔测压示压力明显增高，呈正压，抽气 后压力可轻微下降，留至观察23min胸膜 压力复升至正压。 华西医院 胸膜炎 华西医院 胸膜炎 临床表现 一、症状 胸痛 常突然发生胸痛、多局限于患侧，呈针刺样 或刀割样疼痛，时有向患侧肩部射。 华西医院 胸膜炎 临床表现 呼吸困难 患者可有不同程度的胸闷、呼吸困难，其程 度与患者原有肺脏功能状况、气胸类型、肺 被缩面积以及气胸发生的速度快慢有关。 华西医院 胸膜炎 临床表现 如基础肺功能良好且为闭合性气胸，肺被压 缩面积20，则呼吸困难较轻。 有些青壮年患者，肺即使被压缩面积90 ，由于基础肺功能好，而无明显呼吸困难。 华西医院 胸膜炎 临床表现 对于基础肺功能较差患者，即使肺被压缩面 积1020，亦可见明显呼吸困难，甚 至发生呼吸衰竭死亡。 继发性气胸临床症状较原发性者更为严重， 且有症状与肺被压缩程度不成比例现象存在 。 华西医院 胸膜炎 临床表现 张力性气胸胸膜腔内压骤然升高，肺脏明显 被压缩，患者可有明胸闷、呼吸困难、心悸 、高度精神紧张、恐惧、烦躁不安、大汗淋 漓等症状。 慢性气胸者，由于通气血流比例调整和代偿 ，患者逐渐适应，胸痛和呼吸困难可不明显 。 华西医院 胸膜炎 临床表现 二、体征 自发性气胸的严重程度不同，其体征也 可有很大区别。 华西医院 胸膜炎 临床表现 当肺被压缩20%患者通常缺乏阳性体征或 仅有轻度呼吸音降低，而存在肺气肿时更难 以发现气胸的阳性体征，听诊更为灵敏，要 求临床上仔细比较两侧呼吸音，同时将听诊 和叩诊联合使用，注意观察上下两侧对称观 察细微的变化。 华西医院 胸膜炎 临床表现 （Harnman征） 左侧气胸或合并纵隔气肿，可在心前区闻及 与心脏搏动相一致劈拍音（Harnman征）。 搔刮征 将听诊器置于患者胸廓中部，距正中线 6cm处用手指以同等力量搔刮双侧胸壁，患 侧可闻及响亮粗糙音，称为搔刮征阳性。 华西医院 胸膜炎 临床表现 肺被压缩面积增大30时，有患侧胸廓饱 满，肋间隙增宽，呼吸运动减弱，叩诊呈鼓 音，心或肝浊音界消失等体征出现。气胸量 大或张力性气胸时纵隔向健侧移位。心率增 快、低血压、发绀亦可见，尤在张力性气胸 中多见。 华西医院 胸膜炎 临床表现 动脉血氧分压下降或因过度通气引起低碳酸 血症。继发性气胸患者多有肺的储备功能降 低，低氧血症或合并高碳酸血症更为多见， 常呈致死性。 华西医院 胸膜炎 影象学检查 一、X线检查 为目前诊断气胸最正确、可靠的方法 胸部X线摄片或透视可显示 肺被压缩的程度、 是否存在纵隔移位、 胸腔积液 和胸膜粘连。 华西医院 胸膜炎 影象学检查 典型气胸的X线征象为肺脏有一弧形外凸 的阴影，阴影以内为压缩的肺组织，而 阴影以外为无肺纹的胸腔气体。 此方法简便、快速。 华西医院 胸膜炎 华西医院 胸膜炎 华西医院 胸膜炎 华西医院 胸膜炎 华西医院 胸膜炎 影象学检查 气胸量少时常多局限于肺尖部，普通胸 片难以发现，需要高质量后前位、侧位 甚至前弓位X线胸片，并需借助在强光灯 下观察。 对于局限性气胸X线透视转动体位观察有 利于诊断。当胸膜粘连存在时，肺脏压 缩的形态可呈不规则或分隔。 华西医院 胸膜炎 华西医院 胸膜炎 影象学检查 如果同时合并有胸腔积液时则可见有液平。 血气胸在气胸中约占23，多为胸膜粘连 带处的血管破裂所致，发现液气胸应警惕血气 胸的可能。 气胸肺压缩边缘需与皮肤皱折、衣服、导管或 胸壁的伪影加以鉴别 气胸后肺脏被压缩、的程度、气体占据范围的 确定对于治疗有一定的帮助。 华西医院 胸膜炎 华西医院 胸膜炎 华西医院 胸膜炎 影象学检查 二、胸部CT检查 见胸膜腔存在无肺纹理的低密度影汽体 人对于少量气胸或某些普通正位胸片气 胸部位易受组织重叠者，CT则显示出优 势。 华西医院 胸膜炎 影象学检查 同样CT检查对于确定局限性气胸的部位 、程度、形态十分有意义。 CT对于预测气胸复发有帮助。若CT发现 肺内有大的肺大疱或多个肺大疱，则复 发机会增加。 华西医院 胸膜炎 气胸箱胸内压测定 怎样鉴别 闭合性 开放性 张力性气胸？ 华西医院 胸膜炎 胸腔镜检查 对自发性气胸病因诊断率在90以上。 胸膜腔造影 有助于胸膜病变的诊断和鉴别诊断。 华西医院 胸膜炎 华西医院 胸膜炎 胸膜腔内气体分析： 可鉴别气胸的类型。 （1）PPCO2 / PPO2 1 ， 闭合性气胸； （2）PPCO2 / PPO2 1， 开放性气胸； （3）0.4 PPCO2 / PPO2 1 ， 张力性气胸。 华西医院 胸膜炎 根据症状、体征及X线检查可确诊。 在无条件或病情危重不允许做X线检查 时，可行诊断性胸穿抽气。 自发性气胸应与支气管哮喘、慢性阻塞性肺 气肿、急性心肌梗塞、肺梗塞、巨型肺大疱 、支气管肺囊肿及膈疝等鉴别诊断。 诊断和鉴别诊断 华西医院 胸膜炎 诊断和鉴别诊断 一、慢性阻塞性肺气肿 患者可有气急、呼吸困难，肺部检体亦有叩 诊过清音，呼吸音降低等较难准确与气胸鉴 别的体征。一般慢阻肺患者的呼吸困难等临 床表现呈逐渐加重，而气胸大多为突发症状 加重。如慢阻肺者气急等突发加重，应注意 同时合并气胸可能。胸部X线检查可以做出 鉴别。 华西医院 胸膜炎 诊断和鉴别诊断 二、支气管哮喘 支气管哮喘者常有多年反复发作的病史，如 经规范哮喘的治疗，体检两肺哮鸣音不对称 ，则应考虑合并气胸可能，及时X线检查以 资鉴别。 华西医院 胸膜炎 诊断和鉴别诊断 三、急性心肌梗死 患者可有胸闷、胸痛，甚至休克、呼吸困难 等气胸相类似表现，气胸者心电图改变偶可 呈似心绞痛和心肌梗死表现，有误诊的报道 。根据病史（高血压、冠心病）体征、心电 图、尤其X线检杏可予以鉴别。 华西医院 胸膜炎 诊断和鉴别诊断 四、急性肺栓塞 近年来我国日渐多见，可突发起病，胸痛、 呼吸困难，或胸闷、发热，咯血，常有下肢 或盆腔静脉炎、骨折、房颤或长期卧床史。 目前本病漏诊和误诊率高。体检和X线检查 （包括CT、核磁共振检查、核素造影等）有 助于鉴别。 华西医院 胸膜炎 诊断和鉴别诊断 五、肺大疱 位于肺周边部位肺大疱，尤其巨大肺大疱易 被误诊为气胸。肺大疱者病史长，症状进展 缓慢。无突发胸痛和呼吸困难。X线多轴透 视在某一方位可呈圆形或卵圆形阴影。大疱 边缘看不到发线状胸膜界。疱内可见到细小 条肺纹理，为肺血管或肺小叶的遗留物。 华西医院 胸膜炎 诊断和鉴别诊断 六、单侧透明肺 幼年时期常有较严重的下呼吸道感染。胸透 时观察呼气相，纵隔可向健侧移位，而且吸 气相时可恢复到原位或移向病侧。而张力性 气胸纵隔移位向健侧，且不随吸变化。 华西医院 胸膜炎 诊断和鉴别诊断 七、单侧肺发育不良 华西医院 胸膜炎 华西医院 胸膜炎 诊断和鉴别诊断 八、其他 胸膜炎。肺癌，膈疝，消化性溃疡可出现胸 痛、上腹痛或气急等症状，亦需与发性气胸 相鉴别。 华西医院 胸膜炎 【治疗】基本原则 自发性气胸治疗的基本原则： 使漏口闭合、不留残腔。 评估自发性气胸的复发可能性，尽可能降低 复发危险因素亦是治疗中不可忽略的方面。 华西医院 胸膜炎 【治疗】治疗方案 治疗方案主要根据 患者临床表现、气胸的类型及其肺部的压缩 程度。 有无肺部基础疾病及基础肺功能状态、气胸 发生的频次、有无并发症、复发危险性等综 合判断加以选择。 主要包括保守治疗、排气治疗、外科手术、 胸膜粘连术。 华西医院 胸膜炎 【治疗】 一、保守治疗 保守治疗主要适用于肺被压缩面积20。单侧性 、首次发病。 无呼吸困难等症状，漏口已闭合的患者。 嘱患者严格卧床，减少肺活动度，通常710 天内吸收。给予鼻导管或面罩吸氧治疗，有利 于胸膜腔内气体吸收，使肺复张所需时间缩短 吸收速率1.25%/d，吸氧后吸收速率可增加4倍 。 华西医院 胸膜炎 对于老年患者，尤其有慢性肺部基础疾 病者，由于容易发展成为呼吸衰竭，即 使气胸量较少时也不宜倡导保守治疗。 华西医院 胸膜炎 【治疗】 应积极治疗基础疾病 如慢性阻塞性肺病或支气管哮喘，则应给予及时有 效解痉平喘治疗； 肺结核合并气胸，需积极抗结核化疗； 肺和支气管感染需选用有效的抗菌药物治疗，避免 恶化气胸。 以利于促进自发性气胸胸膜破口的闭合、缩短 肺复张的时间。 华西医院 胸膜炎 【治疗】 二、排气治疗 （一）胸腔穿刺抽气 通常部位 选择在患侧胸部锁骨中线第2肋间 而局限性气胸则应选择对应的最佳穿刺点。 针可直接与50100ml注射器或气胸箱连 接。后者可测定胸腔内压力，并观察抽 气治疗后胸膜腔内压力变化。 华西医院 胸膜炎 华西医院 胸膜炎 【治疗】 每次抽气一般不宜超过1000ml。闭合性 气胸肺被压缩面积20，通常无须抽 气，如肺被压缩20，且呼吸困难较 明显，则应抽气治疗。 原发性、单纯性气胸穿刺抽气治疗成功 率约60，而继发性气胸（交通性和张 力气胸为主）有效率仅为30。 华西医院 胸膜炎 华西医院 胸膜炎 【治疗】 如遇张力性气胸应立即排气减压以避免 并发症的发生，如病情危急又缺少抽气 设备时，可选用粗的输液针直接刺人胸 膜腔，使胸膜腔与外界相通，以暂减胸 膜腔压力。 华西医院 胸膜炎 华西医院 胸膜炎 【治疗】 （二）胸腔闭式引流 胸腔闭式引流是治疗自发性气胸常用方 法。 插管部位多选择病锁骨中线第2肋间或腋 前线第45肋间。 如果为局限性气胸，或胸腔积液较多者 ，则需胸透或胸片定位，甚至必要时可 同时两个部位置管。 华西医院 胸膜炎 【治疗】 常规方法： 局部皮肤消毒、局麻下选肋骨上缘平行 作1.52cm大小切口切开皮肤，采用血 管钳钝性分离软组织，将引流管插人胸 膜腔； 选用穿刺套管针穿刺进人胸膜腔，拔出 针芯，插人引流管。目前引流管多选用 刺激性小、内径大外径相对细、质软的 硅胶管，亦可用导尿管或橡皮管有制成 鸭嘴状开口。 华西医院 胸膜炎 【治疗】 引流管固定后将一端与水封瓶相接，水 封瓶的玻璃管置于水面下12cm。将胸 膜腔压力维持在12cmH2O以下，若胸膜 腔压力高于此压力时气体从引流管逸出 。单纯胸腔闭式水封瓶引流能治愈大多 数闭合性气胸者，部分交通性气胸也有 效。 华西医院 胸膜炎 华西医院 胸膜炎 【治疗】 如果单纯负压排气无效，或慢性气胸， 可应用持续负压引流，采用持续负压装 置（吸引器或中心负压管道）与压力调 节瓶相连，并将调压瓶与单纯负压引流 水封瓶连接，通过调压管进水的深度来 调节负压大小，通常负压范围维持在-8 12cmH2O，以免负压过大造成肺损伤。 华西医院 胸膜炎 华西医院 胸膜炎 【治疗】 胸腔闭式引流适用于张力性气胸、交通性气胸 ，及心肺功能较差而症状较重的部分闭合性气 胸者。 反复复发的气胸也应考虑胸腔闭式引流治疗。 原发自发性气胸通常单次置管引流可使肺脏复 张，而继发自发性气胸因有粘连带存在，等诸 多因素，时常需多部位多次置管。 华西医院 胸膜炎 【治疗】 置管后水封瓶中不再有气泡溢出，且经 胸部X线证实肺已完全复张，则给予夹管 观察 2448h，复查气胸未再出现，可 行拔管，凡士林蝶型胶布覆盖手术切口 。在整个闭式引流过程中，水封瓶必需 低于胸腔位置，避免水封瓶中水倒流入 胸腔。 华西医院 胸膜炎 【治疗】 三、外科手术治疗 外科手术主要适用于：