主动脉夹层的外科治疗（讲稿）课件

张张 尔尔 永永 华西医院华西医院 心血管外科心血管外科 ZHANG EYYONG ZHANG EYYONG Dept. Cardiovascular SurgeryDept. Cardiovascular Surgery West China Hosp.West China Hosp. 主动脉夹层的外科治疗主动脉夹层的外科治疗 Surgical Treatment of Aortic DissectionSurgical Treatment of Aortic Dissection 主动脉夹层是指主动脉中层发生主动脉夹层是指主动脉中层发生撕裂，形成假腔（撕撕裂，形成假腔（撕 裂腔），血液在假腔中流动，原有的主动脉腔称为真腔裂腔），血液在假腔中流动，原有的主动脉腔称为真腔 。真假腔之间由内膜和部分中层分隔，并有一个或数个。真假腔之间由内膜和部分中层分隔，并有一个或数个 破口与其相通。破口与其相通。 INTRODUCTION 主动脉夹层主动脉夹层（Aortic DissectionAortic Dissection，ADAD） 主动脉夹层 n n 最复杂和最危险的主动脉疾病之一最复杂和最危险的主动脉疾病之一 n n 急性期出现迅速致命的合并症急性期出现迅速致命的合并症 n n 慢性期引起被累及的主动脉进行性瘤样慢性期引起被累及的主动脉进行性瘤样 扩张扩张 16501650年，年，SennertusSennertus首次在教科书中提及首次在教科书中提及 18521852年，年，SwaineSwaine等首次在生前对主动脉夹层正确诊断等首次在生前对主动脉夹层正确诊断 19211921年，年，CrouellCrouell完成首例主动脉夹层姑息手术完成首例主动脉夹层姑息手术 19551955年，年，DeBakeyDeBakey成功完成腹主动脉夹层手术成功完成腹主动脉夹层手术 （切除扩张部分，腹主动脉端（切除扩张部分，腹主动脉端端吻合）端吻合） 19621962年，年，HafnagelHafnagel完成升主动脉夹层手术完成升主动脉夹层手术 INTRODUCTION HistoryHistory 华华 西西 医医 院院 心心 外外 科科 19901990年年 完成完成BentallBentall手术手术 19911991年年 完成深低温停循环下主动脉弓瘤切除人工血管置换术完成深低温停循环下主动脉弓瘤切除人工血管置换术 19941994年年 完成深低温停循环完成深低温停循环+ +上腔静脉逆灌下全主动脉弓人工血管上腔静脉逆灌下全主动脉弓人工血管 置换术置换术 20042004年年 完成深低温停循环完成深低温停循环+ +腋动脉插管行选择性脑灌注下升主动腋动脉插管行选择性脑灌注下升主动 脉人工血管置换术脉人工血管置换术 20062006年年 完成完成Bentall+Bentall+主动脉弓人工血管置换主动脉弓人工血管置换+ +支架象鼻手术支架象鼻手术 MORBILITY 发病率 年发病率年发病率 ： 5 51010人人 / / 百万百万(Wheat)(Wheat)， 2020人人 / / 百万百万(Pate)(Pate) 尸检发病率：尸检发病率：0.2%0.2%0.8%0.8% 男男: :女女 2:12:15:15:1 50 506060岁岁 发病率最高发病率最高 高血压高血压 动脉硬化动脉硬化 遗传性结缔组织病遗传性结缔组织病马凡综合征马凡综合征 先天性主动脉瓣膜病先天性主动脉瓣膜病 主动脉缩窄主动脉缩窄 妊娠妊娠 主动脉炎性疾病主动脉炎性疾病 钝性或医源性创伤钝性或医源性创伤 多种因素的组合多种因素的组合 ETIOLOGYETIOLOGY 病因学 主动脉夹层的分期主动脉夹层的分期 急性期急性期22个月个月 STAGING & TYPING STAGING & TYPING 分期和分型 主动脉夹层的分型主动脉夹层的分型 DeBakey DeBakey 分型：分型： 型、型、型、型、型（型（a a、b b） Stanford Stanford 分型：分型：A A型、型、B B型型 目前国外的文献中，更多地应用目前国外的文献中，更多地应用StanfordStanford分型分型 STAGING & TYPING STAGING & TYPING 分期和分型 A B 一、临床资料一、临床资料 clinical dataclinical data 从从20002000年年1 1月至月至20102010年年1212月，我们共手术治疗了月，我们共手术治疗了116116 例例A A型主动脉夹层。型主动脉夹层。 n n男男 101 101 例例 女女 15 15 例例 n n年龄年龄 21-7421-74岁岁 平均平均 52.352.3岁岁 n n病程病程 1 1小时小时 2 2年年 n n急性急性 79 79 例例 亚急性和慢性亚急性和慢性 37 37 例例 n n DeBakeyDeBakey型型94 94 例，例，DeBakeyDeBakey型型22 22 例。例。 n n动脉硬化动脉硬化 97 97 例例 中层囊性坏死中层囊性坏死 19 19 例例 n n瘤体外径瘤体外径 3580mm 3580mm 平均平均 53.1mm53.1mm Experience In West China Hosp.Experience In West China Hosp. 二、临床表现二、临床表现 clinical manifestationclinical manifestation pp 急性期临床表现急性期临床表现 胸痛，休克等胸痛，休克等 （本组（本组7979例急性夹层均有突发胸痛）例急性夹层均有突发胸痛） pp 慢性期临床表现慢性期临床表现 症状少症状少 三、主动脉夹层并发症三、主动脉夹层并发症complicationcomplication pp 动脉破裂动脉破裂 血胸血胸 心包填塞心包填塞 纵隔和后腹膜血肿纵隔和后腹膜血肿 pp 主动脉瓣反流主动脉瓣反流 左心功能不全左心功能不全 pp 器官灌注不良综合征器官灌注不良综合征 四、辅助检查四、辅助检查 auxiliary examinationauxiliary examination 心电图，胸部心电图，胸部X X线检查，超声心动图，选择性主动脉造线检查，超声心动图，选择性主动脉造 影和数字减影影和数字减影（DSADSA）、）、CTCT、MRIMRI 用以诊断主动脉夹层的几种成像技术的敏感性和特异性的比较用以诊断主动脉夹层的几种成像技术的敏感性和特异性的比较 A A型主动脉夹层的型主动脉夹层的CT CT 表现表现 五、自然病程五、自然病程course of diseasecourse of disease 未经治疗的急性主动脉夹层未经治疗的急性主动脉夹层 至少 至少5050在第一个在第一个48 48小时内死亡，每小时死亡的危险性小时内死亡，每小时死亡的危险性 约为约为1 1 有文献在对有文献在对963963例目前最大宗未治疗的主动脉夹层病例例目前最大宗未治疗的主动脉夹层病例 的回顾性分析中，的回顾性分析中，36367272的病人在的病人在4848小时内死亡，小时内死亡，7676 病人在病人在2 2月内死亡，月内死亡，8989在在3 3月内死亡，月内死亡，9191在半年内死亡在半年内死亡 KirklinKirklin指出，指出，A A型急性主动脉夹层型急性主动脉夹层 1 1月内死亡率可达到月内死亡率可达到9292，B B型仅为型仅为2525 六六. .急性主动脉夹层术前准备和治疗急性主动脉夹层术前准备和治疗 收入收入ICUICU 镇静镇静 止痛止痛 控制血压控制血压 心率心率 低氧血症低氧血症吸氧吸氧 呼吸机治疗呼吸机治疗 Preoperative preparationPreoperative preparation & Treatment& Treatment 七、手术治疗七、手术治疗 OPERATIONOPERATION 手术适应症手术适应症 1.1. 急性急性A A型主动脉夹层的手术适应症型主动脉夹层的手术适应症 急诊或限期手术急诊或限期手术 2.2. 急性急性B B型夹层的手术适应症型夹层的手术适应症 伴有并发症：急诊手术伴有并发症：急诊手术 不伴有并发症：不急诊手术，内科治疗，不伴有并发症：不急诊手术，内科治疗， 随访观察随访观察 或介入治疗或介入治疗 3. 3. 慢性主动脉夹层的手术适应症慢性主动脉夹层的手术适应症 A A型：型：择期手术，特别当主动脉根部直径大于择期手术，特别当主动脉根部直径大于5.5cm5.5cm和和/ /或存在或存在 中度以上主动脉辧关闭不全时，更应积极手术治疗中度以上主动脉辧关闭不全时，更应积极手术治疗 B B型：型：病变部位大于病变部位大于6 67cm7cm，或出现脏器灌注不良综合征，或出现脏器灌注不良综合征， 或在观察过程中病变部位直径在或在观察过程中病变部位直径在6 6月内增加月内增加1cm1cm时就应手术时就应手术 八、手术方法八、手术方法 METHODMETHOD 重点讨论重点讨论A A型主动脉夹层的手术方法型主动脉夹层的手术方法 1. 1. 手术目的：手术目的： 切除内膜破口，重建主动脉壁，恢复真腔正常血切除内膜破口，重建主动脉壁，恢复真腔正常血 流，预防夹层破裂，恢复器官和肢端正常血流。流，预防夹层破裂，恢复器官和肢端正常血流。 2. 2. 手术方式：手术方式： BentallBentall术、术、Cabrol(Cabrol(改良改良Cabrol)Cabrol)术、术、WheatWheat术术 、DavidDavid术、升主动脉人工血管置换术、全弓和次全术、升主动脉人工血管置换术、全弓和次全 弓人工血管置换术、象鼻手术。弓人工血管置换术、象鼻手术。 3. 3. 手术中注意点：手术中注意点： 内膜破口应完全切除。如降胸主动脉近端有内膜破口或明内膜破口应完全切除。如降胸主动脉近端有内膜破口或明 显瘤样扩张，应加行象鼻手术。显瘤样扩张，应加行象鼻手术。 近年来，在手术治疗主动脉夹层时，有尽量保留主动脉辧近年来，在手术治疗主动脉夹层时，有尽量保留主动脉辧 的趋势，即尽量采取成形手术治疗主动脉关闭不全的趋势，即尽量采取成形手术治疗主动脉关闭不全 应用腋动脉插管灌注，即可行顺性动脉灌注，在行弓切除应用腋动脉插管灌注，即可行顺性动脉灌注，在行弓切除 停循环期间，还可利用腋动脉插管行选择性脑灌注，预防停循环期间，还可利用腋动脉插管行选择性脑灌注，预防 脑缺氧性损害脑缺氧性损害 腋动脉插管方法腋动脉插管方法 直接法直接法 側接人工血管法側接人工血管法(Side-graft)(Side-graft) 近年来，随着手术技术和灌注技术的改进和提高，手术切近年来，随着手术技术和灌注技术的改进和提高，手术切 除范围有扩大的趋势，即在除范围有扩大的趋势，即在A A型夹层中，有学者更积极地型夹层中，有学者更积极地 行全弓切除，收到了优良的近、中期效果行全弓切除，收到了优良的近、中期效果 。 4 4分支人工血管的应用分支人工血管的应用 术中带膜支架的应用术中带膜支架的应用 左锁骨下动脉的处理策略左锁骨下动脉的处理策略 四分支人工血管 术中支架 Vascular prosthesis replaced Page 46 Traditional incision Ligation New incision LSALCA via the left intercostal chest (CTA) Page 52 re-established LSA perfusion (CTA) Page 53 断端加固的改进 Cabrol Technique Modified Cabrol Technique 116116例例A A型主动脉夹层的手术方式型主动脉夹层的手术方式 Bentall (Cabrol) 48 Bentall (Cabrol) 48 例例 升主动脉人工血管置换升主动脉人工血管置换 23 23 例例 升主动脉升主动脉+ +主动脉弓人工血管置换主动脉弓人工血管置换 19 19 例例 升主动脉升主动脉+ +主动脉弓人工血管置换主动脉弓人工血管置换+ +象鼻象鼻( (或支架象鼻或支架象鼻) 18 ) 18 例例 Bentall+Bentall+主动脉弓人工血管置换主动脉弓人工血管置换+ +支架象鼻支架象鼻 8 8 例例 同期手术同期手术 主动脉瓣悬吊术主动脉瓣悬吊术 17 17 例例 二尖瓣成形术二尖瓣成形术 3 3 例例 二尖瓣置换术二尖瓣置换术 7 7 例例 冠脉搭桥术冠脉搭桥术 5 5 例例 体外循环方法体外循环方法 DHCA 107 DHCA 107 例例 SACP 105 SACP 105 例例 RCP 2 RCP 2 例例 八、手术效果八、手术效果 ResultResult 1. 手术死亡率： （1 1）急性）急性A A型：型： （2 2）急性）急性B B型：型：3333 （3 3）慢性夹层：）慢性夹层：5 51010 4040（6060年代）年代） 10102020（9090年代）年代） 本组病人手术结果本组病人手术结果 死亡死亡 16 16 例例 死亡率死亡率 13.79%13.79% 急性期死亡急性期死亡 13 13 例例 死亡率死亡率 16.46%16.46% 亚急性和慢性期死亡亚急性和慢性期死亡 3 3 例例 死亡率死亡率 8.11%8.11% 手术中死亡手术中死亡 4 4 例例 低心排低心排 3 3 例例 肺部感染肺部感染 4 4 例例 肾功能衰竭肾功能衰竭 5 5 例例 手术结果手术结果 并发症发生