二尖瓣狭窄及关闭不全的治疗和护理课件

二尖瓣狭窄及关闭不全的二尖瓣狭窄及关闭不全的 治疗和护理治疗和护理 宁医大心脑血管病医院宁医大心脑血管病医院 胸心外科胸心外科 王静王静 认识心脏结构 大、小循环复习 左心室 主动脉 各级动脉 毛细血管 静脉 上、下腔静脉 右心房 右心室 肺动脉 肺 肺静脉 左心房 认识瓣膜病 常见瓣膜病种 1 先天性瓣膜病 2 老年退行性病变 3 风湿性心脏病 风湿性炎症过程所致的瓣膜损害。 简称风心病。 风湿性心脏瓣膜病概念 n 最常受累为二尖瓣 （70%） n二尖瓣+主动脉瓣（20-30%） n 单纯主动脉瓣（2-5%） 二尖瓣mitral M 三尖瓣tricuspid T 主动脉瓣aortic A 肺动脉瓣pulmonic P 各瓣膜英文注解 狭窄S 二尖瓣狭窄MS 主动脉瓣狭窄AS 关闭不全I 二尖瓣关闭不全MI 主动脉瓣关闭不全AI 常见瓣膜疾病英文缩写 瓣膜成型P 二尖瓣成形MVP 三尖瓣成形TVP 主动脉瓣成形AVP 瓣膜置换R 二尖瓣置换MVR 三尖瓣置换TVR 主动脉瓣置换AVR 常见瓣膜手术英文缩写 二尖瓣狭窄 （Mitral stenosis） 由于风湿热的反复发作，二尖瓣在 炎症的基础上形成纤维组织增生， 瓣膜增厚，交界处粘连，造成瓣膜 口狭窄所致。 定 义 隔膜型 漏斗型 瓣膜增厚 瓣膜钙化 正常成人:4-6cm2 轻度狭窄:1.5-2cm2 中度狭窄:1.0-1.5cm2 重度狭窄:1.0cm2 二尖瓣口面积: 病理生理 左房代偿期 （瓣口面积2c） 左房失代偿期 （瓣口面积 1.5 c） 右心受累期 左心室舒张 左心房血容量增加 左房压升高 左心房的代偿性 扩张和肥厚 肺动脉压升高 左房扩张超过代偿极限 右心负荷过重 右心衰竭 右心室 扩大肥厚 临床表现 轻度狭窄 重度狭窄 中度狭窄 症状 一般多无症状，偶尔在体 检中发现 活动时有呼吸困难、咳白色泡 沫痰、夜间不能平卧 活动明显受限、端坐呼吸、粉红 色泡沫痰 临床表现 体征 两颧紫红，口唇紫绀 肝脏肿大，颈静脉怒张，下肢水肿 左胸较隆起，心尖搏动弥散，可触及舒 张期震颤 心脏听诊在心尖区可听到滚筒样舒张期 杂音，病变早期第一心音亢进，伴急性 左心衰者两肺可闻及干湿性啰啰音 二尖瓣面容 二尖瓣狭窄、心衰、腹水 两肺淤血、两肺门大而 模糊、心尖位于横膈之 上、肺动脉段及左心耳 段均膨出、主动脉球大 小如常 辅助检查 X线检查 心电图检查：早期为窦性心律，P波宽大 有切迹，晚期多为房颤心律并有右室肥 厚，右束支传导阻滞，电轴右偏。 超声心动图检查：示左房、右房内径增 大，二尖瓣前叶活动曲线，双峰消失， 出现“城垛样”图形。 辅助检查 二尖瓣关闭不全 (Mitral incompetence) 定 义 由于各种原因致心脏二尖瓣结构改 变，造成左心室收缩时二尖瓣无法闭 和，导致部分血液返流到左心房，引 起心脏一系列的结构和功能改变 病理生理 左心室收缩 返流返流 左房容量负荷增加 左房扩大 左心室舒张 左室扩大肥厚 过多的血流过多的血流 至左室至左室 同时同时 长期严重长期严重 过度负荷过度负荷 适应容量适应容量 负荷增加负荷增加 不出现 肺淤血 左房压及左室压不明显升高 左房压及左室压明显升高 肺淤血 肺动脉高压 右心衰 临床表现 轻度二尖瓣关闭不全可无明显症状或仅 有轻度不适 中度以上可以有左室功能不全.患者出现 疲倦、乏力.心悸或劳累后呼吸困难 晚期右心衰竭可出现肝脏淤血肿大，有 触痛，踝部水肿，胸水或腹水 症状 心尖搏动明显向左下移位.听诊在心尖 区可听到收缩期吹风样杂音，向左腋 下传导。杂音响亮者可伴有收缩期震 颤。心尖区第一心音减弱或被杂音掩 盖。肺动脉高压时，肺动脉瓣区第二 心音亢进。 体征 临床表现 辅助检查 .X线检查：左房及左室增大，肺动脉段 突出 .心电图：轻度表现为p波增宽有切迹， 左室肥厚，重度常为房颤心律，左室肥 厚伴劳损 .超声心动图：可显示瓣口收缩期对合欠 佳，左房内可见收缩期血液返流引起的 涡流信号。同时，还可显示左房、左室 的扩大。 .左心室造影：见造影剂逆流入左心房， 说明有二尖瓣关闭不全。 二尖瓣脱垂 二尖瓣的一部分瓣叶在左室收缩期被 血流冲击突向左心房腔,并超过二尖瓣 的水平造成二尖瓣后叶关闭不拢,致使 二尖瓣收缩期血液反流而引起一系列 的病理生理改变. 瓣膜病的治疗 三大治疗方案 1内科治疗（缓解症状） 2 介入治疗（近期效果好） 3 手术治疗（治标又治本） 内科治疗 1.预防与治疗风湿活动 2. 并发症的治疗 3. 抗凝治疗 适应症：单纯MS PS 手术方式：经皮球囊扩张术 （PBMV PBPV） 要 求：1）无血栓。 2）瓣叶活动度好没有明显 钙化。 介入治疗 Free template from 33 手术方式 瓣膜置换 瓣膜成形 血栓清除 心房折叠 心耳缝扎 生物瓣 双叶机械瓣 国产机械瓣 机械瓣 手术适应症 二尖瓣严重增厚钙化，乳头肌及腱索融 合缩短，瓣膜形态呈漏斗状者 感染性心内膜炎病变切除后不能成形者 二尖瓣狭窄并关闭不全，成形困难者； 二尖瓣闭式扩张或球囊扩张术后再狭窄 者 风湿活动控制在3个月以上，血沉 抗 “o”化验正常 Free template from 36 术 前 准 备 1. 改善心功能 2. 控制风湿活动 3. 控制感染 4.完善各项检查（X线、彩超、ECG等), 各项检验 5. 呼吸功能锻炼 6. 训练床上排便 7. 大于50岁以上者做冠造检查 按全麻低温体外循环术后 护理常规. Free template from 39 心功能的维护 瓣膜置换术后的病人常规回ICU后应 用多功能监护仪连续监测血流动力学 的变化。 依据病情适量的使用正性肌力药物和 血管扩张药物。 拔出气管插管后一般仍需要强心利尿 补钾治疗。 Free template from 40 单纯二尖瓣狭窄的病人，左心室偏小 ，术后护理强调维护左心功能,控制输 液量和速度，预防发生肺水肿、左心 衰竭。这类病人应维持偏快的心率， 避免心率过慢加重左心室负荷。 急性瓣膜关闭不全的病人因左心功能 急剧下降，心室扩大，术后更要加强 左心功能的维护。 Free template from 41 注意心率、心律的变化 常见的心律失常有心动过缓、房 扑、房颤、室性早搏、室上速等。 护士一定要熟悉上述心律失常的心 电图波形，以 便能及时发现异常并 向医生报告，而不至于延误 治疗。 应力求避免或及时消除导致恶性心 律失常的隐患如酸碱电解质紊乱、 低氧、容量过度充盈及人为操作失 误等因素。 术后心律失常的处理 心房纤颤：应强心药物控制心率8090 次分左右，并可保持相对的节律 窦性心动过缓：60次/分可安放临时起 博器，选用提高心率的药物：654-2 阿 托品 异丙肾上腺素 室性心律失常：考虑是否低钾血症，首选 利多卡因12mg/kg静脉推注，发生室颤 时立即电击除颤和心肺复苏 室上性心动过速：应补充血容量，应用洋 地黄类药物治疗 Free template from 43 补充及调整血容量 补充及调整血容量的目的在于根据 检测指标，及时补充有效循环血量。 低温体外循环，手术创伤，术前的 心功能状态等均可造成病人组织或组 织间隙水肿，体液及血液丢失，特别 是术后早期的病人，体温的变化和应 激状态，都可能引发血流动力学变化 。 Free template from 44 注意单位时间内的液体入量。既不能限 制入量过严导致有效循环血量不足，也 不能过多过快的补充液体，加重心功能 不全。 术后24小时出量应基本呈负平衡。术后 血红蛋白一般维持在100g/L左右。 Free template from 45 维持电解质的平衡 瓣膜置换术后病人对电解质特别是血 钾的要求很严格，一般血清钾维持 45mmol/L之间。为预防低钾造成 的室性心律紊乱，临床常采用 330补钾。 如使用930浓度补钾时，一定 要选择深静脉及用输液泵匀速补钾， 高浓度补钾后，要及时复查血钾，以 决断下一步的的治疗。补钾同时注意 适当补钙补镁。 血钾要求 4.5-5.5mmol/L Free template from 46 呼吸支持 遵守呼吸机的使用及护理原则和注意事 项。 注意停呼吸机辅助前后病人的神志，循 环及血气化验的变化，确保拔管前后的 平稳过渡。 术前有肺动脉高压或反复肺感染者按肺 循环高压护理、同时加强肺部的管理（ 定时翻身、拍背、吸痰、观察痰液的颜 色、气味，按医嘱每日做痰涂片细菌培 养及药敏，及时观察并反溃给医生应用 抗生素的效果）。 引流液的观察护理 引流量多无凝血块：鱼精蛋白中和肝素不够。 引流量多有凝血块：注意有无心包填塞发生 （病人烦躁不安，心率快，CVP高，血压低 且对升压药反应差，尿少，引流液突然减少， 末梢湿冷，颈静脉怒张等）。 开胸止血指征：引流液4ml/()，连 续3，用止血药无效。 Free template from 48 瓣膜置换术后抗凝治疗 术后常规抗凝治疗： 生物瓣：3-6个月 机械瓣：终生 一般均选用华法令抗凝 监测指标： 一般凝血酶原时间正常值是12-14秒， 活动度80%以上。正确抗凝的标准为 凝血酶原时间为正常的1.5-2倍，活动 度35- 50%之间，国际比值(INR)在1.3- -2.0 并发症的处理 机械瓣功能障碍 溶 血 术后高血压 栓 塞 瓣周漏 急性左心衰 急性左心衰 用呼吸机者加PEEP；端坐位 下肢下垂 面罩吸氧 酒精湿化 吗啡 利尿 强心 血管活性药物应用 机械瓣功能障碍 一旦发生则立即血流动力学严重失调,常来不 及抢救而死亡 循环障碍:如突然晕厥,紫绀,呼吸困难,无脉等 现象 血氧饱和度值急剧下降,听诊人工心脏瓣膜音 消失 经心前区重力扣击,胸外心脏按压或电除颤后, 卡住的瓣叶可再度开启,循环障碍可缓解,但可 能很快即又重现此种危象,应抓紧时间送手术 室再次手术 体外循环转流，可发生血红蛋白尿，应 采用多补液体和多出液体的方法，使体 内的游离血红蛋白排出体外，并可有效 的疏通肾小管 静脉输注的碳酸氢钠510ml/kg， 以碱化尿液，防止肾小管内血红蛋白凝 聚，有效的保护肾功能 加强利尿，保持肾小管的通畅 应用地塞米松等糖皮质激素以保护红细 胞膜，以减少红细胞损害的程度 溶 血 术后早期高血压的处理 若病人术前就有高血压病,术后早期应参 考术前血压值进行调整,不可将血压降至 过低,以防影响心脑肾的供血 病人术前无高血压史,而术后发生高血压, 应控制输液量和应用扩血管的药物,还可 以给予利尿剂适量减少血容量,可使血压 下降,但必须保证有充足的尿量 因紧张和躁动等所致的血压增高,应给予 镇静剂控制血压 瓣 周