2014国内外前列腺癌指南更新要点课件

2014国内外前列腺癌指南更新 及解读 国内外指南 中国泌尿外科疾病诊断治疗指南（CUA ） NCCN指南 欧洲泌尿外科协会指南 （European Association of Urology，EAU） 美国泌尿外科协会指南 （American Urological Association） EAU指南对筛查和早期检测有了明确的推荐 应该向身体状态良好，预期寿命超过10-15年，能够充 分沟通的男性提供个体化的依据风险调整的早期检测策 略（3，B） 在有前列腺癌风险的男性中进行早期PSA检测（2b，A） 50岁以上 45岁以上有家族史 40多岁PSA1ng/ml 60多岁PSA2ng/ml 根据初始PSA水平，那些初始就有风险的患者应该每2年 进行一次检测，那些初始没有风险的患者可以延迟至8 年（3，C） 2014 EAU Prostate Cancer Guideline DRE与PSA对前列腺癌诊断的意义 直肠指检联合PSA检查是目前公认的早期疑似 前列腺癌最佳方法 DRE 大部分前列腺癌发生在前列腺的外周带，当肿瘤的 体积达到了大约0.2ml或者更大的时候，可以通过 DRE能够发现，大约有18%的前列腺癌病人是仅仅 通过DRE发现的 PSA 血清总PSA（tPSA）4.0ng/ml为异常 2014 EAU Prostate Cancer Guideline PSA对前列腺癌诊断的意义 血清总PSA（tPSA）4.0ng/ml为异常 PSA10ng/ml时，需要进行前列腺穿刺活检 PSA 4-10ng/ml时，f/tPSA异常值或PSAD值异常 即使PSA4ng/ml时，仍然存在前列腺癌的风险 PSA变变量正常参考值值 fPASfPSA/tPSA0.16 PSAD0.15 PSAV0.75ng/ml/年 PSA（ng/ml）前列腺癌的风险风险%Gleason评评分7前列腺癌的风险风险% 0-0.56.60.8 0.6-1.010.11.0 1.1-2.017.02.0 2.1-3.023.94.6 3.1-4.026.96.7 fPSA：游离PSA，不与血浆蛋白结合而游离 存在的PSA PSAD：PSA密度，即血清总PSA值与前列腺 体积的比值 PSAV：PSA速率，即连续观察到的PSA水平 的变化 2014 EAU Prostate Cancer Guideline 前列腺癌穿刺活检指征汇总 直肠指检发现前列腺结节，任何PSA值 B超，CT或MRI发现异常影像，任何PSA值 PSA 10ng/ml时，任何PSA和PSAD值 PSA 4-10ng/ml时，f/tPSA异常值或PSAD值异常 2014EAU与CUA指南对前列腺穿刺活 检的推荐 2014 EAU指南 活检的决定基于PSA和DRE检查的结 果（2b，A） 对于初始诊断，应该在超声影像引 导下对外周带进行系统性10-12针经 直肠或经会阴活检（2a，B）（ 2013 EAU推荐8针） 经直肠活检需要抗生素预防（1b， A） 前列腺不同部位的活检组织应该独 立提交病理并获得病理报告（3，A ） 如果有发现异常DRE、PSA上升或者 初次活检的病理学结果提示恶性， 可进行再次活检（2a，B） 2014 CUA指南 为提高诊断率，减少合并症，建议 使用冠状、矢状面实时成像的B超 设备，使用带有双穿刺通道的探头 目前数据显示初始的饱和穿刺比逐 步穿刺的效果好，不增加并发症 穿刺术前通常需预防性口服抗生素 ，并进行肠道准备 2014 EAU Prostate Cancer Guideline；2014中国泌尿外科疾病诊断治疗指南 EAU指南前列腺癌分期的更新 2014EAU2013EAU 影像学检查低危的肿瘤不应使用影像学进行分期 局部分期（T分期）的最相关信息主要来自 于前列腺穿刺活检检的部位的阳性率，肿肿瘤 分级级以及血清PSA水平 只有在局部分期中，多参数MRI的结结果对对 治疗疗方案产产生影响才建议进议进行 局部分期不需要使用CT和超声 T分期应该应该基于MRI。其他的信 息来自于前列腺穿刺活检的部位 的阳性率，肿瘤分级以及血清 PSA水平 淋巴结状态判断只有计划给予治愈性治疗的时候才需要评 估淋巴结状态 无症状的患者，只有PSA10ng/ml， Gleason8或者临临床分期T3（如中/高危 ）的患者推荐淋巴结结影像学检查检查（CT或 MRI） T2期及以下，PSA20ng/ml 以及GS6的患者淋巴结转移 的可能性低于10% 临床局部晚期的前列腺癌， 必须通过盆腔淋巴结切除进 行分期、术前分期很难检测 到小的转移（5mm） 骨扫描无症状的患者，只有PSA10ng/ml， Gleason8或者临临床分期T3（如中/高危 ）的患者推荐骨扫扫描 对对于有症状的患者，无论论PSA值值，GS评评 分或临临床分期都应该进应该进 行骨扫扫描 无症状的患者，如果PSA 20ng/ml，肿瘤分化好或者中等 ，不推荐行骨扫描 2014 EAU Prostate Cancer Guideline；2013 EUA Prostate Cancer Guideline 小结 在有前列腺癌风险的男性中进行早期PSA检测 直肠指检联合PSA检查是目前公认的早期疑似前列腺癌 最佳方法 应该在超声影像引导下进行系统性10-12针经直肠或者 经会阴前列腺活检 局部分期（T分期）的最相关信息主要来自于前列腺穿 刺活检的部位的阳性率，肿瘤分级以及血清PSA水平 极低危患者指南 低危患者指南 中危患者指南 高危患者指南 极低危患者治疗推荐-2013 NCCN 极低危： T1C Gleason 评分6 小于3针前列腺活检阳性且每针癌细胞数50% PSA10ng/ml、PSA密度0.15ng/ml/g 预期寿命 20年 20年 主动监测（2B类建议） PSA至少每6月1次 DRE至少每12月1次 重复前列腺活检一般每12月1次 见下述低危组初始治疗 2013 NCCN Prostate Cancer Guideline 极低危患者治疗更新-2014 NCCN 预期寿命 10-20年 20年 主动监测（2B类建议） PSA至少每6月1次 DRE至少每12月1次 重复前列腺活检一般每12月1次 RT或近距离照射 10年观察 疾病进展 主动访视（2B类） PSA至少每6个月1次 DRE至少每12个月1次 重复前列腺活检至多每12个月1次除非临床需要 PRPLND（如果淋巴结转移几率 2%） 病理不良因素：RT或观察 淋巴结转移：ADT（1类推荐）或 ADT+RT（2B类建议） 2014 NCCN Prostate Cancer Guideline 极低危患者指南 低危患者指南 中危患者指南 高危患者指南 低危患者治疗推荐-2013 NCCN 低危： T1-T2a Gleason 评分6 PSA10ng/ml 预期寿命 10年 主动访视（2B类建议） PSA至少每6月1次 DRE至少每12月1次 重复前列腺活检一般每12月1次 RT或近距离照射 10年 主动监测 PSA至少每6个月1次 DRE至少每12个月1次 疾病进展 PRPLND（如果淋巴结转移几率 2%） 病理不良因素：RT或观察 淋巴结转移：观察或ADT或 ADT+RT（2B类建议） 随访 2013 NCCN Prostate Cancer Guideline 低危患者治疗更新-2014 NCCN 预期寿命 10年 主动访视（2B类建议） PSA至少每6月1次 DRE至少每12月1次 重复前列腺活检至多每12个月1次除非临床需要 RT或近距离照射 10年 主动监测 PSA至少每6个月1次 DRE至少每12个月1次 疾病进展 PRPLND（如果淋巴结转移几率 2%） 病理不良因素：RT或观察 淋巴结转移：观察或ADT或 ADT+RT（2B类建议） 随访 低危： T1-T2a Gleason 评分6 PSA10ng/ml 2014 NCCN Prostate Cancer Guideline 极低危患者指南 低危患者指南 中危患者指南 高危患者指南 中危患者治疗推荐-2013 NCCN 中危： T2b-T2a或 Gleason 评分7或 PSA 10-20ng/ml 预期寿命 10年 RT短程新辅助/同时/辅助ADT（4-6个月 ）近距离照射 PRPLND（如果淋巴结转移 几率2%） 10年 主动监测 PSA每6个月1次 DRE每12个月1次 疾病进展 RT短程新辅助/同时/辅助ADT（ 4-6个月）近距离照射 病理不良因素：RT或观察 淋巴结转移：观察或ADT 或ADT+RT（2B类建议） PSA测不到 检测到PSA 2013 NCCN Prostate Cancer Guideline 中危患者治疗更新-2014 NCCN 中危： T2b-T2a或 Gleason 评分7或 PSA 10-20ng/ml 预期寿命 10年 RT短程新辅助/同时/辅助ADT（4-6个月 ）近距离照射或单纯近距离放疗 PRPLND（如果淋巴结转移 几率2%） 10年 观察疾病进展 病理不良因素：RT或观察 淋巴结转移：观察或ADT 或ADT+RT（2B类建议） PSA测不到 或最低值 PSA失败 2014 NCCN Prostate Cancer Guideline 观察等待与主动监测的定义 等待观观察主动监测动监测 治疗目的姑息性治愈性 随访患者特异性预先设定的计划 评估/使用的标记没有预先设定DRE、PSA，重新活检，可选择MRI 预期寿命10年10年 目标最小化治疗相关的毒性，在不影响生存 的情况下 最小化治疗相关的毒性 评论只适用于低危的患者适合所有阶段的患者 2014 CUA观观察等待的定义义： 对已明确前列腺癌诊断，通过密切观察、随诊 ，直到出现局部或系统症状（下尿路梗阻、疼 痛、骨相关事件等），才对其采取一些姑息性 治疗如下尿路梗阻的微创手术、内分泌治疗、 放疗来缓解转移病灶症状的一种保守治疗前列 腺癌的方法，适用于不愿意或体弱不适合接受 主动治疗的前列腺癌患者 2014 CUA主动监测 的定义： 对已明确前列腺癌诊断，有治愈性治疗适应症 的患者，因担心生活质量、手术风险 等因素， 不即刻进行主动治疗而选择严 密随访，积极 监测疾病发展进程，在出现肿瘤进展达到预先 设定的疾病进展阈值时 再给予治疗 2014中国泌尿外科疾病诊断治疗指南 2014 CUA 主动监测转积极治疗的指征 1.GS评分超过4+3，或穿刺组织中肿瘤组织明显增多 2. 患者意愿 3.PSA倍增时间2ng/ml 4.GS评分20ng/ml 预期寿命 RP+盆腔淋巴结切除术 RT+ADT（2-3年）（1类推荐）或 RT+近距离放疗ADT（2-3年） 监测 病理不良因素： RT或观察 淋巴结转移： ADT（1类证据） 盆腔RT（2B类） 或观察（2B类） 可检测到PSA 检测不到PSA监测 参见“根治性前列 腺切除术后生化失 败” 根治术是一个被推荐的选择 2014 EAU亦推荐根治术是高危患者的合理选择 LEGR RP is reasonable treatment option in selected patients with cT3a Pca，GS 8-10 or PSA 202bB Furthermore，RP is optional in highly selected patients with cT3b-4 N0 or any cT N1 PCa in the context of a multimodality approach 3C Management decisions should be made after all treatments have been discussed by a multidisciplinary team(including urologists,radiation oncologists ,medical oncologists and radiologists),and after the balance of benefits and side effects of each therapy modality has been considered by the patients with regard to their own individual circumstances 1bA If RP is performed,pelvic eLND must be performed,because the estimated risk for positive lymph nodes is 15-40% 2aA The patient must be informed about the likelihood of a multimodal approach1aA When nodal involvement is detected after surgery: Adjuvant ADT is recommended when2 nodes are involved Expectant mamagement is optional when the patient has undergone eLND and 2 nodes show microscopic involvement 1b 2b A B eLND is not necessary in low-risk Pca ,because the risk for positive lymph nodes does not exceed 5% 2bA eLND should be performed in intermediate-risk PCa if the estimated risk for positive lymph nodes exceeds 5% 2bA Limited LND should no longer be performed ,because ir misses at least half the nodes involved2aA ADT=androgen deprivation therapy;eLND=extended lymph node dissection;GS=Gleason score;LND=lymph node dissection;PCa=prostate cancer;RP=radical prostatectomy 2014 EAU Prostate Cancer Guideline 2014 CUA推荐高危患者可选择根治术并辅以内分泌治疗 T3-4N0M0/TanyN1M0 T3aN0M0T3b-4N0M0TanyN1M0 根治术在T3a期中占 有重要的地位 对术后证实为pT3a 的患者辅助内分泌 治疗或放疗可获得 良好效果 保留神经的适应症 ：由原来的T2a患者 扩大为T2a-3a的患 者 严格筛选 根治术+辅助内分 泌治疗 根治术后辅助内 分泌治疗可使患 者生存获益 2014中国泌尿外科疾病诊断治疗指南 前列腺癌根治术对高危及局部晚期患者的获益 根治术术后 cT3aGS 8-10PSA20ng/ ml cT3b-T4N0anyT,N1 BPFS-5年45-62%35-51%40-63% BPFS-10年43-51%24-39%25-48% BPFS-15年38-49%25% CSS-5年90-99%96%93-97%88-92%84-95% CSS-10年85-92%84-88%83-91%92%51-86% CSS-15年62-84%66%71-78%45% OS-5年90-96%73-88%79-85% OS-10年76-77%71%36-69% 2014 EAU Prostate Cancer Guideline 这些研究部分都包括术后联合辅助放疗或内分泌治疗 各大指南对于手术的推荐 手术方式： CUA-机器人腹腔镜前列腺癌根治术正逐渐成为局限性前列腺癌治疗的金标准 NCCN-腹腔镜和机器人辅助RP是经常采用的方法。对于经验丰富的医生，这些方法可取 得与开放式手术相当的结果 EAU-多参数MRI能够帮助在中危和高危的患者中决定是否进行神经保留术 淋巴结的处理：EAU 术后发现淋巴结阳性： 2个以上淋巴结阳性推荐辅助ADT 2个及以下淋巴结阳性可以选择等待处理 低危前列腺癌，没有必要进行扩大淋巴结切除，因为淋巴结阳性的概率不超过5% 中危前列腺癌，如果预估淋巴结阳性的风险超过5%，以及高危的患者，都应该进行扩 大淋巴结切除，因为这些情况下，估计的淋巴结阳性风险是15%-40% 极高危的患者也应该实施扩大淋巴结切除术，因为估计的淋巴结阳性率达21-49% 高危患者根治性治疗后ADT治疗疗程 CUANCCNEAU 阳性淋巴结至少18个月2-3年2-3年 精囊侵犯放疗后或RP术后 至少18个月 放疗后2-3年放疗后2-3年 高危患者放疗后或RP术后 至少18个月 放疗后2-3年放疗后2-3年 2014中国泌尿外科疾病诊断治疗指南；2014 EAU Prostate Cancer Guideline；2014 NCCN Prostate Cancer Guideline 2014版CUA指南更新：药物去势3月剂型更方便 2011版CUA指南： 未提及剂型问题 2014版CUA指南： 与1个月的剂型相比 3个月的剂型使用更方便 （诺雷德 10.8mg） 第1个月 第2个月 第3个月 第4个月 第1个月 第2个月 第3个月 第4个月 休息 患者甲 患者乙 小结 针对极低危、低危组治疗策略根据寿命分层 极低危、低危或中危组2ng/ml 或 放射学进展：骨扫描显示2个及以上的骨破 坏或者使用RECIST发现有软组织损伤的扩大 2014 EAU Prostate Cancer Guideline EAU/AUA指南推荐的CRPC治疗新药- 目前都仅限二线治疗使用 LEGR 转移性CRPC可选用阿比特龙作为二线姑息性内分泌治疗，需要注意它 的关