月先天性心脏病整体护理查房（2）（ppt）课件

先天性心脏病整体护理查房 1 # 整体护理 v以人为中心，以现代护理观为指导，以护 理程序为框架，并且把护理程序系统地运 用于临床护理和护理管理的工作模式。 2 # 护理程序护理程序 BB E E C C DD AA 评 估 诊 断 计 划 评 价实 施 有计划、有 目的、有系 统地收集病 人资料的过 程 关于个人、家庭或社区对现存的 或潜在的健康问题以及生命过程 的反应的一种临床判断，是护士 为达到预期结果选择护理措施的 基础，这些结果是应由护士负责 的。 是针对护理诊断制 定的具体护理措施 ，是护理行动的指 南 将护理计划付诸行动，实 现护理目标的过程 评定实施护 理计划后所 得到的患者 健康状况的 信息与预定 的护理目标 对照结果 3 # 整体护理查房 是通过对患者的评估，了解病情，解决患者 现存和潜在的问题使护理人员掌握护理诊断 、护理措施的全面情况和临床运用、进而提 供优质护理。 4 # 整体护理查房目标 v一步：首先评估人“是什么样的人，生了什 么样的病” v二步：这病在这个人身上产生“什么样的反 应” v三步：护士应用护理程序给予“什么样的护 理” 培养护士评判性思维能力 5 # 病例介绍 6 # 简要病史 v姓名： v性别： v年龄： v住院号： v职业： v文化： v婚姻： v诊断：先天性心脏病 7 # 四史 现病史： 既往史： 过敏史： 家族史： 五方面 饮食 休息与睡眠 大小便 活动 嗜好 交谈 一般情况 8 # 六 心理、社会 u最近心情怎么样啊？ u最近心情不错。 u平时喜欢做什么啊？ u看电视，散步，逛街 9 # 查 体 vT36.0 P72次/分 R18次/分 Bp130/80mmHg 神志清楚，营养中等，呼吸平稳，自主体位，查体 合作。头颅无畸形，巩膜无黄染，耳道正常，双侧瞳 孔等大等圆，对光反射灵敏，咽不红，唇无紫绀，气 管居中，未见分泌物。浅表淋巴结未及肿大。颈静脉 无明显怒张，两测呼吸活动度相等，两肺呼吸音粗， 未闻及干、湿性啰音。心界大小正常，心率72次/分， 心律齐，胸骨左缘第二三肋间可闻及2|6级收缩期杂音 ，各瓣膜区未闻及病理性杂音，无额外心音、心包摩 擦音。腹软，全腹无压痛，肝脾肋下未及，肝肾区无 叩痛，未及血管杂音。脊柱四肢无畸形，四肢肌力及 肌张力正常。无杵状指，双下肢无水肿。全身皮肤粘 膜无黄染及出血点。 10 # 医疗诊断: 先天性心脏病（房间隔缺损 ） 11 # 治疗及现状 患者入院当日入DSA室行房间隔缺损封堵术 ，术后病情平稳，予遥测心电监护，主要以 口服阿司匹林，低分子肝素钠皮下注射抗凝 治疗，阿洛西林组液抗感染治疗。现病情平 稳。伤口清洁干燥无渗血。 12 # 相关护理诊断及措施 13 # 术前护理诊断 知识缺乏 相关因素 对疾病没有接 受过相关的 教育与学习 资料群 患者体检时发 现有此疾病 护理目标 患者能配合 手术和治疗 14 # 护理措施 1.告知患者的诱发因素：如劳累，情绪激 动，饱餐，寒冷，便秘等，嘱其尽量减少 或避免诱因。 2.坚持按医嘱服药：不要自行停药或改剂 量。 3.告知生活注意事项：如洗澡时水温适宜 ，不宜太高或太冷，时间不宜过长；吃饭 不宜饱餐，清淡饮食；适当活动等。 4.讲解疾病的相关治疗和手术配合要点 15 # 术前护理诊断 焦虑 相关因素 对疾病不了解 资料群 患者体检时发 现有此疾病 护理目标 基本了解疾病 的相关知识， 减轻焦虑情绪 16 # 护理措施 1.告知患者疾病的相关知识。 2.介绍手术的相关知识和流程，安抚紧张 情绪。 3.安排患者做一些轻松愉快的活动。 4.增加与病人的沟通。 17 # 术后护理诊断 1 潜在并发症：血栓形成、封堵器脱落、溶血 相关因素 资料群护理目标 预防并发症的 发生,发生能 及时报告 18 # 护理措施 1）.注意遵医嘱抗凝，因右心房压力低，血流回复慢 ，在封堵器周围内皮细胞未完成覆盖之前，易导致血 栓形成。护理人员要讲解抗凝的重要性，告诉患者及 家属要严格遵医嘱用药。 2）.房间隔缺损的患者常合并有房性心律失常，加上 血黏度高和心房内异物，易导致血栓形成或栓子脱落 。因此，术后患者如有呼吸困难，应立即查明是否有 肺栓塞等原因并及时处置。 3）.封堵器如脱落一般落在右心房，会导致右心功能 不全的症状。如有右心循环障碍的临床表现，及时报 告。 4).溶血：应严密观察尿量及其颜色，并查尿常规 19 # 2 知识缺乏 相关因素 对手术后的注 意事项不了解 资料群 患者第一次 接受手术 护理目标 患者知晓术 后注意事项 20 # 护理措施 v1.严格控制盐的摄入；不宜多吃巧克力等甜 食，心脏手术之后，食用过多不仅会使人过 度兴奋、影响休息；不宜盲目进补。过于滋 补反会引起胃口减退、鼻子出血、烦躁不安 等症状。 v2.术后3个月内勿剧烈运动及重体力劳动， 防止封堵器脱落。 21 # 2 舒适度的改变 相关因素 术后卧床休息 和术侧肢体 制动有关 资料群 术后体位 的要求 护理目标 通过按摩，适 当活动减轻不 适 22 # 护理措施 v1.按摩腰背部减轻酸痛不适。 v2.少量多次饮水，勿食豆类制品，牛奶，糖 水，以防腹胀 23 # 先天性心脏病知识回顾 24 # 定 义 先天性心脏病：指人 胚胎发育时期，由于 心脏及大血管的形成 障碍而引起的局部解 剖结构异常，或出生 后应自动关闭的通道 未能闭合（胎儿正常 ）的心脏称先天性心 脏病 人群患病率随年龄增长逐渐增高 25 # 临床常见的先天性心脏病 室间隔缺损（VSD） 房间隔缺损（ASD) 动脉导管未闭（PDA) 法洛四联症（ TOF) 26 # 室间隔缺损（VSD） 是先心病最常见类型，占30%。 1、膜周部缺损85% 2、肌部缺损 3、漏斗部缺损10% 自然闭合率：20-50 1、小型缺损 2、中型缺损 3、大型缺损 病理解剖 几种常见先天性心脏病 27 # VSD血液动力学改变 肺动脉高压前 右心房 右心室 （血量增多） 肺动脉 (扩张) 肺循环 (充血) 右心室 （扩大） 左心房(肥大) 左心室(肥大) （射血量减少） 体循环 （供血不足 ） 体循环 （混合血） 右心房左心房 肺动脉 扩张 右心室 （扩大.肥大) 肺动脉高压后 左心室 高动力性肺 动脉高压 梗阻型肺 动脉高压 分 流分 流 28 # VSD 临床症状 1. 缺损小：无症状 2. 缺损大： （1）肺循环充血的表现（易感染、心衰) （2）体循环缺血的表现（发育缓、多汗、 消瘦、乏力、喂养困难、气短） （3）声音嘶哑：扩大的左房或扩张的肺动 脉压迫喉返神经 （4）晚期出现艾森曼格综合征：肺动脉高 压 29 # VSD合并症和治疗 并发症 支气管肺炎、心衰、肺水肿、亚急 性 细菌性心内膜炎 治疗 小型缺损：不一定手术治疗 中型缺损：5-6岁做手术。 大型缺损并反复心衰者：可在6月-2 岁内做手术。 介入治疗 30 # 房间隔缺损（ASD） 占先心病总数5-10% 病理解剖 1、第二孔（继发孔）未闭：最多见，75%。 2、第一孔（原发孔）未闭：约占15。 几种常见先天性心脏病 31 # 房间隔缺损（ ASD ） 肺循环血流量增多 体循环血流量减少 病理生理 32 # 临床表现 症状：分流量小者无症状，分流量大者易患肺 炎、心衰；发育迟缓、多汗、消瘦、乏力。 体征：L2、3肋间 - 柔和的SM，很少伴震 颤。P2 且固定分裂。 房间隔缺损（ ASD ） 33 # ASD并发症和治疗 并发症 肺炎、心衰、亚急性细菌性心内膜炎 治疗 学龄前手术 介入性心导管术 应用双面蘑菇伞关闭缺 损，适用继发孔型房缺 34 # 治疗 ASD介入治疗 ASD闭合器 35 # 动脉导管未闭（PDA） 占先心病总数15% 几种常见先天性心脏病 36 # （PDA） 1、肺循环充血 2、体循环供血不足 3、肺动脉高压时，产生右向左 分流，出现下半身青紫差异性差异性 青紫青紫 病理生理 37 # （PDA） 临床表现 1、易患肺炎、心衰；发育迟缓、多汗、消 瘦、乏力、声音嘶哑（扩大的肺动脉压迫喉 返神经）。晚期差异性青紫。 2、L2响亮的连续性机器样杂音、P2。 3、周围血管体征：颈动脉搏动增强，脉压 加大，水冲脉，毛细血管搏动，股动脉枪击 音等。 38 # PDA并发症和治疗 并发症 肺炎、心衰、亚急性细菌性心内膜炎 治疗 新生儿期服消炎痛，学龄期手术。 药物治疗: 早产儿用消炎痛0.1-0.2mg/Kg PO 8-12h后重复1-2次 24h不超过0.6mg/Kg 39 # 法洛四联症（TOF） 占先心病总数10-15% 。 最常见紫绀型先天性心脏病，占岁后 紫绀型先心病70。 几种常见先天性心脏病 40 # 病理解剖 （1）肺动脉狭窄 （2）室间隔缺损 （3）主动脉骑跨 （4）右心室肥大 （TOF） 41 # （TOF） 肺动脉狭窄，RV部分静脉血通过VSD 分流到LV，另一部分进入骑跨的主动脉， 出现全身持续性青紫；肺血流量少，氧交 换少，加重青紫。 病理生理 42 # （TOF） 临 床 表 现 青紫 生后3-6个月出现，多见于毛细血 管丰富的浅表部位如唇、指（趾）甲床 。与肺动脉狭窄程度有关。 蹲踞现象 行走时常主动下蹲片刻取蹲踞 位，婴儿常喜侧卧将双膝屈曲。 缺氧发作 婴儿期多见，常发生在吃奶或 哭闹时，主要表现为烦躁不安，呼吸困 难，发绀加重，哭声微弱，晕厥和抽搐 ，偶有意识丧失。 43 # 先心病术前护理 v1.完善术前各种检查，了解患者简要的 病史，进行必要的心理沟通。 v2.患者术晨禁食水4h，排空大小便，全 麻患儿要禁食水6h，术前要测体温，脉 搏，血压。 44 # v3.皮肤的准备 术前一天清洁皮肤，常 规给予双侧腹股沟区备皮。同时检查 患者的足背动脉搏动情况，以便于术 中术后做搏动情况的对照。 v4.术前做好碘过敏试验 v5.术前晚遵医嘱口服适量镇静剂，以 保证充足睡眠，患者入导管室前建立 静脉通路，留置静脉留置针。 45 # 先心病术后护理 v1.常规护理 v1）.手术结束后患者进入监护病房，进行 生命体征的监护。 v2）.密切观察伤口有无出血，渗血，红肿 及感染等情况，保持伤口干燥，右下肢伸 直制动612h,静脉穿刺沙袋压迫2h，动脉 穿刺沙袋压迫4h,婴幼儿全麻到清醒过程 中，有躁动者，易造成穿刺部位再次出血 ，按医嘱给予镇静剂。 46 # v3）.全麻患儿及神志不清的患儿，应将头偏 向一侧，注意患儿的呼吸情况，必要时给 予吸氧，待患儿苏醒2h后，可适量进食。. v4）.术后平卧1224h v5）.先天性心脏病介入诊疗术经静脉进入导 引钢丝，球囊，伞状闭合器等操作，易造 成血管内膜损伤而致血栓形成。另外术后 包扎过紧，沙袋压迫时间过长也易导致血 栓，所以要求密切观察足背动脉搏动情况 ，皮肤的温度，颜色，直觉等，防止栓塞 ，供血障碍而导致坏死。 47 # v6）.注意排尿时间及数量 v7）.注意皮肤及巩膜有无黄染出现 v8）.术后第二天做胸部X线检查，心电图 和超声心电图的检查，观察封堵器的位置 及有无残余分流。 v9）.出院指导术后3个月内避免剧烈活动 ，防止封堵器脱落，注意保暖，减少上呼 吸道感染。遵医嘱服用抗凝药，定期复查 。 48 # 术后并发症的观察及护理 v1）.封堵器脱落及移位栓塞 是动脉导管未闭封 堵术的严重并发症，封堵器脱落后常常进入肺 循环，患者可出现胸闷，呼吸困难，发绀等。 因此术后要密切观察患者有无胸闷，气促，胸 痛，发绀等症状。 v2）.机械性溶血 是动脉导管未闭封堵术罕见