婴幼儿轻度胃肠功能紊乱课件

婴幼儿功能性胃肠病与轻度胃 肠功能紊乱 浙江大学医学院附属儿童医院 江米足 2011小儿胃肠病进展国家继续医学教育学习班 主要内容 功能性胃肠病与罗马III标准 婴幼儿轻度胃肠功能紊乱（MGD） 婴儿反流 婴儿肠绞痛 功能性腹泻 婴儿排便困难 功能性便秘 功能性胃肠病定义 功能性胃肠病（FGIDs） 有消化道症状，但无法用器质性病变或生化异常 来解释的消化道功能性疾病。 其诊断标准是建立在专家广泛的共识基础之上。 FGIDs与罗马标准 罗马I标准：1984年开始进行FGIDs的专题讨论， 并成立FGIDs专家委员会。1994年制订出25种 FGIDs的诊断标准。 罗马II标准：1999年在罗马I的基础上进行修订。 按部位进行分类，即成人6类25种疾病。并首次根 据小儿的特点，把小儿FGIDs进行单独分类，共 有13种疾病。 罗马II标准 （G 小儿功能性疾病） G1呕吐 G1a 婴儿反流 G1b 婴儿反刍综合征 G1c 周期性呕吐综合征 G2腹痛 G2a功能性消化不良 G2b肠易激综合征 G2c功能性腹痛 G2d腹型偏头痛 G2e吞气症 G3功能性腹泻 G4排便失调 G4a婴儿排便困难 G4b功能性便秘 G4c功能性粪便潴留 G4d非潴留性粪溺 罗马III标准儿童分类 罗马III标准：2006年最新修订，儿童 FGIDs分类： 1. 分类G : 新生儿/婴婴幼儿（5min 的次数 7.04.52.93.4 p0.001 最长反流持续时间30.834.810.88.9 p0.001 Xinias I, et al. Digestive and Liver Disease. 2005;37:23-27. 反流指数：观察时间中pH4的百分比 胃排空延迟与婴儿溢乳有关 溢乳婴儿的胃排空延迟 存在溢乳时溢乳改善后 Tc99m胃闪烁照相 胃排空半衰期 (min) 102.517.182.113.2 60分钟放射性残留 60.810.952.48.1 90分钟放射性残留 52.39.342.97.3 Chao HC, Vandenplas Y. Dis Esophagus. 2007;20(2):155-60. 以症状积分诊断的反流婴儿 一般治疗的有效性 增稠米糊 正常容量摄入 避免坐位、仰卧位 37例婴儿经过2周的保守治疗，78（ 29/37）的婴儿积分有改善，68（25/37 ）的婴儿积分下降3分，59（22/37）下 降至少5分。 Orenstein SR, J Orenstein SR, J PediatrPediatr 2008 152:310-314 2008 152:310-314 2. 婴儿绞痛（colic，肠痉挛） 绞痛通常是指由肾、胆囊或小肠疾病引起 的腹痛。 而婴儿绞痛是一种行为综合征，特指婴儿 长时间哭闹而难以停息的行为。 没有证据表明婴儿绞痛时的哭吵是由于腹 痛或身体其他部位的疼痛引起。但家长一 般都认为过分的哭闹是由于胃肠道不适而 引起的腹痛所致。 肠痉挛流行病学 大约25-50%的婴幼儿会发生肠痉挛。 意大利一项2879例6个月以下婴儿的研究报 告，20.5%的婴儿存在肠痉挛。 国内调查0-18个月婴幼儿，共2983例 其中便秘 348例（11.67%） 腹泻 296例（9.92%） 溢奶 381例（12.77%） 婴儿肠痉挛 多种因素 食物过敏 肠道功能不成熟 动力障碍 行为假说：母子交流不足、母亲焦虑、婴 儿脾气差 激素变化 母亲吸烟 肠道菌群 婴儿肠痉挛的发病机理 婴儿肠痉挛可能与肠道动力改变、前列腺 素功能紊乱、5-羟色胺浓度异常或神经肽 不成熟有关。 婴儿肠痉挛是行为学方面的原因造成的， 如家庭环境改变，母婴互动缺乏、父母焦 虑等，甚至认为是易激惹婴儿的正常行为 表现。 有研究显示婴儿过度哭闹与肠胀气有关。 Pina DI, et al. World J Gastroenterol. 2008;14:248-54. Dihigo SK, J Pediatr Health Care 1998 ； 12 : 256-262, Tormo R, et al. Early Hum Dev 2001; 65 Suppl: S165-S172 MGD-肠痉挛 研究报道，肠痉挛常与肠道产气过多有关 婴儿生理性缺乏乳糖酶 过量乳糖 在结肠细菌的作用下产生发酵反应 Treem WR, Infant Colic A Pediatric Gastroenterologists Perspective, Pediatr Clin North Am 41(5) : 1121-1137, 1994; Rautava P, Helenius H, Lehtonen L, Psychosocial predisposing factors for infantile colic, BMJ 307 : 600-604, 1993; Miller JJ, McVeagh P, Fleet GH, Petocz P, Brand JC, Breath hydrogen excretion in infants with colic, Archives of Disease in Childhood 64 : 725-729, 1989 婴儿肠痉挛常与肠道产气过多有关 Navarro J, Schmitz J, Dveloppement des fonctions de digestion et dabsorption. In : Gastro Entrologie Pdiatrique. Paris : Flammarion Mdecines-Sciences, 1986 : 10 乳糖含量比例 欧盟规定乳糖最低 量 8 7 6 5 4 3 2 1 0 在结肠中发酵：导致排气 过多、肠道胀气及酸度增 高 标准配方奶粉中碳水 化合物100为乳糖 肠道消化能力 乳糖含量超过肠道消化吸收能力 会导致产气过多 婴儿绞痛（肠痉挛）的 罗马III诊断标准 出生至4个月的婴儿必须包括以下所有条件 ： 1. 发作性易激惹、惊慌 、或哭闹，开始或 停止没有明显诱因； 2. 每天发作持续3小时或以上，至少有1周 是3天均有发作的。 3. 无生长迟缓。 婴儿肠绞痛的临床评价 绞痛性哭闹是由于器质性疾病引起的不到 10%。 持续性、极度哭闹，餐后哭闹，伴脸部怪 相，腹胀，脸红，身体卷曲等均不提示疼 痛或疾病。 如果45个月以下的婴儿哭闹表现出婴儿 绞痛样的短暂性的特征，没有中枢神经系 统或内在发育问题，体格检查正常，生长 也正常，则要诊断为婴儿绞痛。 婴儿肠绞痛的临床评价 安慰方法，如在安静的环境中把患儿放在 摇床里有节律地摇动，每秒钟轻拍23次 可以使患儿安静。 不能止痛但能终止哭闹的常用方法（如驾 车兜风）具有诊断和治疗价值。 要是怀疑有牛奶不耐受或食管炎，试验性 治疗如给予水解蛋白配方奶或抑制胃酸分 泌的药物是合适的，但48小时内一般症状 会缓解。 婴儿绞痛的进展与预后 34个月后会自行趋向好转，而在那些早 产儿，则一直要到相对于足月的年龄后3 4个月才会缓解。 一般来说，婴儿绞痛在生后6周为发作高峰 期，生后12周减少。 3. 功能性腹泻 功能性腹泻是指每日排3次或3次以上不成 形便，无痛性，持续4周或4周以上，多见 于婴儿期或学龄前期。 要是饮食热卡充分的话，不会引起生长迟 缓。 除了大便松散外，患儿往往无其它不适， 到学龄期一般会自动好转。 儿童腹泻发病率 在发展中国家中（约3.38亿儿童中），每 个儿童每年的腹泻次数平均为2至12次，在 5岁以下儿童中，每天就有12600名儿童因 腹泻而死亡，第三世界国家小儿第一位死 因。 意大利一项2879例6个月以下婴儿的研究报 告，4.1%的婴儿存在腹泻。 婴儿腹泻的病因 内在因素 小儿消化系统发育不成熟 胃液酸度低，抗感染能力低 消化酶少，对食物耐受差 生长发育快，需要营养素相对多，消化道负担重 婴儿的防御功能较差，免疫球蛋白低 正常肠道菌群建立前，对入侵致病微生物的拮抗差 感染因素 肠道内感染 肠道外感染 非感染因素 喂食过量，喂养高渗性饮食 对食物成份不耐受、饮食不均衡、抗生素治疗、气候 变化等 MGD-腹泻 腹泻的病理生理 渗透性腹泻：腹腔内存在大量不能吸收的 具有渗透活性的物质。 分泌性腹泻：肠毒素等刺激腺苷酸环化酶 ，cAMP含量增加肠腔内电解质分泌过多。 渗出性腹泻：炎症导致渗出增多。 肠道运动异常：肠蠕动增加。 婴幼儿腹泻的相关病症 由腹泻诱导的胃肠道损伤可破坏粘膜绒毛 结构，从而导致众多病理生理改变。 电解质及体液流失 脱水 营养成分吸收障碍 营养不良 能量丧失 肠绒毛缺损 双糖酶活性下降 继发乳糖 、蔗糖耐受不良 肠道屏障受损 对于进入肠道的蛋白质和多 肽发生过敏反应的风险增高 食欲减退 胃口不佳 喂养/治疗困难 Lifshitz F.,Textbook of Gastroenerology and Nutrition in Infancy, Second Edition, edited by E. Lebenthal. raven Press, Ltd, New-York, 1989, 657-664 Kretchner N., Textbook of Pediatric Nutrition, edited by Robert M. Suskind. Raven Press, New- York, 1981 婴幼儿腹泻恶性循环 营养不良 过敏风险 肠粘膜受损 + 脱水 厌食 继发性不耐受 营养素吸收不良 功能性腹泻的罗马III诊断标准 符合以下条件： 1. 持续性、排不成形便，不伴腹痛，每天3 次或3次以上； 2. 症状持续4周或4周以上； 3. 发病年龄为636月龄； 4. 清醒时排便 5. 只要热卡摄取充分，不影响生长发育。 功能性腹泻的临床评价 临床医生要询问最近有无肠道感染，有无 服用轻泻药、抗菌素，及饮食的变化。 大便为粘液便，含或不含有未消化的食物 。 重点询问饮食史，有无过度喂养，摄入过 多果汁或山梨醇，是否是低脂、高碳水化 合物饮食，有无食物过敏等。 如患儿生长发育正常，可以排除吸收不良 综合征。 功能性腹泻的临床评价 治疗上重要的是避免单一饮食结构，以免 热卡摄入不足。 病儿常自然恢复，无需特殊治疗，必要时 给予饮食治疗。 要做好病儿父母的安慰工作。 4. 婴幼儿排便失调 健康婴儿和儿童的排便次数随着年龄的增加而减 少，母乳喂养儿通常每天可达到12次。 生后第1周的新生儿平均排便次数为4次以上，而 到4岁时降至每天12次。大约97%的婴幼儿每 天排便次数从1岁时的3次降为4岁时的1次。 在奶粉喂养儿生后第1周大便即可成形。这些婴儿 排便时往往伴有疼痛，有发展为功能性便秘的倾 向。 婴幼儿排便失调 早期或高强度的排便训练并不能提前控制 排便或排尿，18个月时大多数婴儿能部分 控制排便，完全能控制排便的年龄则因人 而异。到4岁时98%的健康儿童都能自行排 便。 与排便有关的问题占到小儿消化门诊病人 数的25%。 婴儿排便困难 临床表现：婴儿（6个月）用力排便时间 长，超过数分钟，尖叫、哭喊，因费力引 起脸色胀红或发紫。 可持续1020分钟，直到软便或稀便排出 。 每天可有数次排便。 出生第1个月即可出现症状，几周后可自行 缓解。 婴儿排便困难 诊断标准：必须符合下列条件（6个月）： n1. 排便时间至少10分钟，排出软便前有哭闹； n2. 没有其它健康问题。 婴儿排便困难临床评价 临床评价：病史（包括饮食）、体检（包括直肠检查）排 除肛直肠病变，生长发育也正常。 原因：婴儿在排便过程中，腹压增加时，未能协调松弛盆 底肌肉，而哭闹又增加了腹内压。 一旦病儿能够在排便时协调松弛盆底肌肉后，症状就消失 了。 不提倡用手法刺激直肠帮助排便，因为可能影响 病儿的直肠感觉功能，或者可能产生在排便前要 等待一种刺激的感觉。泻药也是不需的。 儿童便秘发病率 国外报道 发病率：3%-8%，（0.3%-28%） 男：女 2 ：1（或性别无差异） 就诊率：儿科普通门诊 3% 儿科胃肠专科门诊 10%-25% 婴幼儿便秘 Loening-Bauche评估了4157例2岁以下幼 儿，第一年患病率为2.9%，第二年患病率 为10.1%，97%为功能性便秘。 意大利一项2879例6个月以下婴儿的研究报 告，17.6%婴儿存在便秘。 便秘的分类 便秘主要分为两大类: 器质性便秘：机体结构异常的结果，有明确病 因。如Hirschprung病、神经系统病变或肌肉病 变、内分泌代谢异常等； 功能性便秘：除外上述器质性因素所致的便秘 ，占便秘总数的90%以上。 婴幼儿便秘的发病机理 功能性便秘的发病机理: 患儿为避免排便所带来的不适感而主动产生的粪便肠 内积存 排便不适可由许多原因导致，例如“排便训练不当、 饮食改变、应激性事件、伴发性疾病、缺少如厕场 所、因忙碌而导致排便延迟等”； 婴儿对排便不适的恐惧感在便秘恶性循环中发挥了 重要影响。 NOWICKI M. J. and BISHOP P. R.,Pediatric annals 28:5 :293-300, 1999 BAKER S. S., LIPTAK G. S., COLLETTI R. B., et al., Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition, 29 : 612-626, 1999 MGD-排便困难 婴幼儿便秘的发病机理 便秘是结肠传输减缓以及水分过度重吸收 的结果: 结肠内粪便的渗透压降低就会引发相应比例的 水分重吸收，进而导致粪便干结； 婴幼儿消化系统发育不成熟，导致大便干燥坚 硬。 Pr. J. NAVARRO and Dr. C. FAURE, La constipation chez lenfant. Laboratoire Zyma. pp12-14, 1995 肠道传输速度减缓与便秘相关 一些研究显示配方乳喂养婴儿的肠道传输速 度，使第一个月时排便次数在每天2.7次，第 二个月为每天2次；而母乳喂养的婴儿的排便 次数要明显增高。 肠道传输速度减慢时，即使排便次数正常， 也会出现粪便干结和排便疼痛。 母乳喂养 早产儿使用早产 儿特殊配方奶粉 便秘婴儿 Novalac 抗便秘奶粉 肠道传输 速度8h12h093h5817h5h1011h583h10 Chouraqui JP, Renard P, Diesh J, et al. Rev Inter Pediatr. 1991; 213:5-6；Chouraqui JP, Morer I, Renard P, et al. Pediatrie 1993; 48: 473-77；Luyer BL, Duquenoy A, Toutain F et al. Excerpts from RIP 2002, Tome XXXIII; 316:5-8 功能性便秘诊断标准（4岁） 至少符合下列2项条件，并持续1个月。 n1. 每周排便2次； n2. 每周至少有1次大便失禁（能够自行排便后）； n3. 有大量粪潴留史； n4. 有排便疼痛或排便困难史； n5. 直肠内有巨大的粪块； n6. 大块粪便堵塞厕所。 n伴随的症状包括易激惹、食欲减退和/或早饱。 n一旦大量粪便排出，这些症状很快会消失。 婴幼儿功能性便秘的临床诊断 根据病史及体格检查就可诊断。 好发于3个阶段： 婴儿期：从乳汁喂养过渡到奶粉或添加固体辅 食后，大便变得坚硬； 幼儿期：要求排便训练时，他们试图控制排便 但发现排便有疼痛； 幼儿园阶段：不喜欢在学校里排便。 功能性便秘时如强行进行直肠指检会引起病儿强 烈的恐惧和不良的行为反应。 小儿功能性便秘的治疗 治疗目的：通便。软化粪便质地、解除便 秘引起的不适、恢复肠道正常运转与排空 、建立正常的排便规律及排便行为。 1. 基础治疗 2. 药物治疗 3. 心理行为疗法 4. 生物反馈治疗 基础治疗 治疗作用、预防作用、防止停药后复发 合理饮食：增加膳食纤维（水果、蔬菜及粗粮） 的摄入，并达到一定量； 足量饮水：成人每日需额外饮水1500ml； 增加活动量：少玩电脑游戏、少看电视。 排便习惯训练：养成每日定时排便的习惯，以建 立正常的排便规律； 家庭教育。 家庭教育 功能性便秘是儿科非常常见的问题，能得到安全