直肠胃肠道间质瘤ppt课件

直肠胃肠道间质瘤 中山大学肿瘤医院 结直肠科 伍小军 GIST定义 梭形细胞型（70%）上皮样型（20%）混合型（10%） “GIST是胃肠道最常见的间叶源性肿瘤，在生物学行为和临床表现 上可以从良性至恶性，免疫组化检测通常表达CD117，显示卡哈 尔细胞(Cajal cell)分化，大多数病例具有c-kit或PDGFRA活化突变” 中国胃肠间质瘤诊断治疗共识（2013年版）, 临床肿瘤学杂志, 2013;18(11):1030- 1037. GIST免疫组化表达 CD117阳性率为94%-98%，DOG1阳性率为94%-96%，两者高 度一致 多数梭形细胞GIST（特别是胃GIST）表达CD34 在常规工作中，推荐联合采用上述3项标记物 其它标记（desmin、HMB45、SDHB） CD117 , 200XDOG1, 200XCD34, 200X Lancet Oncol 2002; 3: 65564. 中国胃肠间质瘤诊断治疗共识（2013年版）, 临床肿瘤学杂, 2013;18(11):1030-1037. GIST病理诊断思路 1. 解剖位置 2. 病理形态 3. 免疫组化 4. 基因突变 *需结合肿瘤原发部位和组织形态学特征，在排除其他类型（如平滑肌肿瘤、神经鞘瘤和纤维瘤等）后，可慎 重做出野生型GIST的诊断 中国胃肠间质瘤诊断治疗共识（2013年版）, 临床肿瘤学杂志, 2013;18(11):1030-1037. 基因检测适应证 中国胃肠间质瘤诊断治疗共识（2013年版）, 临床肿瘤学杂志, 2013;18(11):1030-1037. 微小GIST 直径1cm的GIST定义为微小GIST GIST病理报告推荐格式 GIST的分布 食管（2% ） 胃（60% ） 小肠25% ） 肛门及其他部位（ 肠系膜、腹膜后） ：8% 结直肠 （5% ） 收集2003年前国内正式发表的关于GISTs文献30篇 GIST例数（n）% 总计1128 部位食道141.2% 胃 718 63.7% 十二指肠 494.3% 小肠 242 21.5% 结肠514.5% 直肠 524.6% 肛管 2 0.1% 文献报道GIST的分布部位 资料来自中国中山大学肿瘤医院 1990.12008.12 收治确诊，外科治疗且资料较完整 374例，约占同期胃肠道肿瘤2%。 我院GIST分布部位情况 我院GIST分布部位情况 部位例数（比例） 胃186（49.7%） 十二指肠17（4.6%） 小肠109（29.1%） 结肠18（4.9%） 直肠肛管40（10.7%） 食道4（1%） GIST临床特征： 症状体征 肿瘤的大小、部位和侵犯的周围器官组织有关 早期肿瘤体积较小者常无症状，较多病例是在患者体检或就诊其它疾病施行 常规检查、手术时偶然发现 腹部症状：腹部不适、恶心、呕吐、疼痛、出血、肠梗阻、体重下降； 体征：腹腔包块、贫血、穿孔腹膜炎 出现症状的平均持续时间为4-6个月 1. Miettinen M et al. Hum Pathol. 1999;30:1213-1220. 2. Ghanem N et al. Eur Radiol. 2003;13:1669-1678. 发发生率 腹痛50%70% GI出血50% 直肠GIST临床特征 整个直肠及肛管均可发生，直肠GIST好发于中下段 直肠GIST可凸向直肠腔引起大便习惯（便频、便秘）、性状改变 累及黏膜时出现便血 压迫尿道出现排尿困难等症状，严重者出现肠梗阻的表现 侵犯周围组织时会引起疼痛 直肠指检重要！ 多为黏膜下或外结节、肿物 肿物较小时指检表现为直肠黏膜下结节，与直肠炎性结节、平滑肌瘤或肉瘤 及神经内分泌肿瘤（NET、类癌）等鉴别 直肠GIST的术前诊断原则 n大多数可完整切除的GIST，手术前不推荐常规活检或穿刺 n需要联合多脏器切除者，或手术后可能影响功能的，术前可考虑 行活检明确病理诊断，以决定是否进行手术还是先用术前药物治 疗 首选超声内镜引导下穿刺活检 造成腔内种植的概率甚小 n直肠黏膜下肿物如需术前活检，推荐经直肠超声引导下穿刺活检 背景： GIST复发转移：首诊时15%50%，2年内 40%50% 70%90%终会复发，仅10%无瘤生存； 5年生存率：35%65% 1.Blay JY, et al. Ann Oncol. 2005, 16(4):566-578； 2. Gold JS, et al. Ann Surg, 2006, 44(2):176-184; 3. Rossi C R, et al. Int J Cancer, 2003, 107(2):171-176; 4.中国胃肠道间质瘤专家组. 临床肿瘤学杂志, 2009, 14 (8):746-754; 5. Keun Park C, et al. Ann Surg, 2008, 247(6):1011-1018; 6. 薄林会, 等 国际内科学杂志, 2007, 34(6):335-338； 7. Ohsie SJ, et al. J Cutan Pathol, 2008, 35(5):433. 治疗: 多学科综合治疗胃肠道间质瘤 治疗: 多学科综合治疗胃肠道间质瘤 一、外科手术完全切除结合分子靶向药物治疗 治疗模式：术前靶向药物外科手术术后靶向药物 辅助靶向药物疗效3年优于1年 不可切除/转移/复发GIST原发性GIST可切除 手 术伊马替尼 ? 治疗: 多学科综合治疗胃肠道间质瘤 二、应用靶向药物 甲磺酸伊马替尼 ：第一线 （imatinib，glivec，格列卫） 苹果酸舒尼替尼： 第二线 or 第一线 （sunitinib，sutent，索坦） 新药：第三线 regorafinib 三、 其他治疗 介入、栓塞、射频等 四、疗效观察：RESCIT Choi 标准 GIST多学科综合治疗 外科基本手术原则 手术目标是尽量争取R0切除 切缘？ R1切除，是否考虑二次手术应与患者商讨；对于低危病 例，没有证据证明R1切除的预后比R0切除差 预计再次手术难度低并且风险可以控制，不会造成主要功能脏 器损伤的，可以考虑二次手术 一般情况下不必常规清扫 避免肿瘤破裂和术中播散，术中探查要细心轻柔 删除了不同部位原发GIST的手术原则和手术方式 术后切缘阳性，采用分子靶向药物治疗。 ，extraction bag，避免肿瘤破裂播散） 外科基本手术原则（GIST-2013版） 腹腔镜手术：不再限定大小 重申腹腔镜手术容易引起肿瘤破裂和导致腹腔种植，故 不推荐常规应用，一般用于胃GIST治疗。在有经验的医 疗中心，可以根据肿瘤部位和大小考虑进行腹腔镜切除 。 ，extraction bag，避免肿瘤破裂播散） 外科基本手术原则（2cm的GIST-2013版） n位于胃的最大径线2cm的无症状拟诊GIST： 根据超声内镜表现确定风险分级 不良因素为边界不规整、溃疡、强回声和异质性如 合并不良因素，应考虑切除 如无不良因素，可定期复查超声内镜 n位于直肠的2-55任何部位 中等 2 5非胃原发* 2-55胃 5-105胃 高任何 任何肿瘤破裂 10 任何任何部位 任何10任何部位 5 5任何部位 2-5 5非胃原发 5-105非胃原发 注：*为修订后增加的亚类 GIST术后辅助治疗更新 辅助治疗适应证： 中高危复发风险GIST患者 不同基因突变类型患者辅助治疗获益存在差异： c-kit 外显子11突变与PDGFRA非D842V突变患者辅助治疗可以获益 c-kit 外显子9突变与野生型GIST能否从辅助治疗中获益有待进一步研究 PDGFRA D842V突变GIST患者未能从辅助治疗中获益 中国胃肠间质瘤诊断治疗共识（2013年版）, 临床肿瘤学杂志, 2013;18(11):1030-1037. GIST术后辅助治疗更新 中国胃肠间质瘤诊断治疗共识（2013年版）, 临床肿瘤学杂志, 2013;18(11):1030-1037. 剂量和时限： 中 高 危 复 发 风 险 患 者 伊 马 替 尼 400mg/d 辅 助 治 疗 中危 至少给予伊马替尼 辅助治疗1年 至少给予伊马替尼 辅助治疗3年 高危 肿瘤 破裂 考虑延长 辅助治疗时间 GIST术后辅助治疗更新 中国胃肠间质瘤诊断治疗共识（2013年版）, 临床肿瘤学杂志, 2013;18(11):1030-1037. 经过术前治疗的GIST手术后药物维持时间： 共识：“R0切除者，术后药物维持时间可参考辅助治疗标准，以药物 治疗前的复发风险分级来决定辅助治疗的时间” 由于术前活检不能确定核分裂象，常难以判断恶性危险度 原发GIST予术前辅助治疗者应视作高危，并建议予“术前+术后”至 少3年应用伊马替尼 复发转移性GIST治疗更新（GIST-2013版） 中国胃肠间质瘤诊断治疗共识（2013年版）, 临床肿瘤学杂志, 2013;18(11):1030-1037. 伊马替尼和舒尼替尼均耐药进展： 新药临床研究，或给予既往治疗有效且耐受性好的药物维 持治疗 Regorafenib瑞戈非尼，已获FDA批准 直肠 GIST 术前治疗病例（一） 时 间肿瘤大小 cm (BUS) 时间治疗方式疗 效 2004-07-094.7*4.62004-07-20Glivec400mgPR 2004-10-242.5*1.9 2004-12-092.4*1.82004-12-10经肛门局部切除 边距0.5cm 梭型细胞伴神经分化，核 分裂8/50HPF，CD117（+ ） exon18 同义突变 Codon824 GTCGTT -2004-12-23Glivec400mg 6月停药 结局： 随访至2014-3 无瘤存活 男性57岁大便习惯性状 改变伴便后疼 痛6月 入肛1cm直肠左壁黏膜 下肿物5cm 穿刺梭型细胞、可见 核分裂、CD34 、CD117（+） 直肠 GIST术前治疗病例（一） 治疗前 治疗3月 治疗3月 治疗5月 直肠 GIST术前治疗病例（二） 时 间肿瘤大小 (MRI)时间治疗方式疗 效 2005-037.6*8.5*8.1cm2005-04Glivec400mg 2月PR 2005-056.0*7.0*5.8cm2005-6Glivec600mg 1月PR 2005-06-234.2*6.2*6.0cm2005-7-18Miles混合细胞7*6*4.5，大片状坏 死，核分裂3/50HPF， CD117（+） Gene wild 2005-08-11-至今Glivec400mg 持续 结局： GIPAP援助 随访至2014-3 无瘤存活、能耐受 男性65岁便血2月 便后流血 入肛3cm直肠左后壁黏膜 下肿物，上极未及 穿刺梭型细胞、可见 核分裂、CD34 、CD117（+） 直肠 GIST术前治疗病例（三） 时 间肿瘤大小 (PET- CT/MRI/CT/BUS ) 时间治疗方式疗 效 2011-09-23 2011-10-18 4.7*4.9*4.5cm 4.4*3.1cm 2011-10-20Glivec400mg 2011-10-214.3*3.3cm 2011-10-25 2011-11-04 2011-11-17 2012-09-19 4.0*2.9cm 3.8*2.3cm 3.4*2.3cm 3.1*2.0cm 2012-09-25 经肛门局部切除 边距0.5cm 组织胶原化及坏死明显，不除肿 瘤，CD117、DOG1、Ki67（-） 包膜少许细长梭型细胞，DOG1 （+）小灶 2012-11-04Glivec400mg 结局： 术后辅助治疗Glivec400mg，持续时间？ 男性64岁大便困难1年 余 入肛4cm直肠左后壁 黏膜下肿物5cm， 穿刺梭型细胞、可见核 分裂、DOG1、 CD117（+）， Ki67（5%） 直肠 GIST术前治疗病例（三） 治疗前治疗1月 治疗2月治疗11月 直肠 GIST术前治疗病例（四） 时 间肿瘤大小 (PET- CT/MRI/CT/BUS) 时间治疗方式疗 效 2010-05-08 2010-09-02 6.6*6.0（MRI） 6.4*5.5（BUS）2010-09-02Glivec400mg 2010-09-036.4*5.5（BUS） 2010-10-12 2010-12-08 2011-05-23 2011-09-21 2012-03-16 2012-07-25 4.8*6.2（CT） 4.4*3.2（BUS） 3.7*3.3（CT） 3.9*2.8（BUS） 3.5*2.5（CT） 3.8*2.6（BUS）2012-10（外院 ） Miles PR ？ 结局： 是否继续服用Glivec？持续时间？ 女性55岁肛门坠胀、大 便困难4月余 入肛4cm直肠左后壁 黏膜下肿物5cm 穿刺梭型细胞、核分裂？ DOG1、CD117（+） 直肠 GIST术前治疗病例（四） 治疗前 治疗3月 治疗12月 治疗20月 直肠 GIST 复发治疗病例（五） 时 间肿瘤大小（ CT） 时间治疗方式疗 效 2007-08-24 2007-10-26 7.5*4.5 6.8*4.0 2007-08Glivec400mg 2008-04-01 2008-10-16 5.5*3.2 6.3*4.22008-10Glivec600mg PR PD 2009-05-22 2009-10-19 6.3*3.5 6.2*3.6 2010-04-02 2011-05-10 2012-03-20 2012-05-14 5.9*3.8 6.8*4.6 7.8*5.8 7.8*6.1 2012-3 2014-3 停药 Glivec600mg 带瘤存活 PR SD 男性78岁30年（1977）前因平滑肌肉瘤 行Miles 原肛门坠胀、疼痛6月余 会阴部可及肿物， 压痛 穿刺梭型细胞、核分裂？ CD34、CD117（+） 直肠 GIST 复发治疗病例（五） 治疗2月 治疗2月 治疗前 治疗前 全组374例GIST各部位的生存率比较 胃 结直肠 小肠 分 组组病例数 （n） 生存率（%） 2值值P值值 1年2年3年4年5年 全 组组374 98.490.383.278.370.4 胃 组组190 98.490.880.975.6 小 肠肠 组组126 97.687.578.673.759.56.578.037 结结直肠组肠组58 10094.478.475.3 Wu XJ,et al.J INT MED RES.2012,40(5):1904-11 337例完全切除GIST不同部位生存率比较 分 组组例数 （n） 生存率（%） 2值值P值值 1年2年3年4年5年 完全切除33799.793.886.882.073.4 胃组组179 10093.390.282.676.8 6.5780.037 小肠组肠组106 99.192.683.379.363.8 结结直肠肠 组组 52 9883.279.8 Wu XJ,et al.J INT MED RES.2012,40(5):1904-11 肿瘤原发部位间的生存率比较 Wu XJ,et al.J INT MED RES.2012,40(5):1904-11 完全切除术后：复发转移131例（38.9） 无瘤病程 2126（中位16.21.885）月 2年内复发转移 70.2%（92/131） 3年内 12.2%（16/131） 4年内 7.6%（10/131） 5年内 1.5%（ 2/131） 有过80%的复发转移发生在3年内 胃GIST术后发生复发转移27.9%（50/179） 小肠 50.0%（53/106） 结直肠 53.8%（28/52） 337例GIST完全切除术后复发与转移 Wu XJ,et al.J INT MED RES.2012,40(5):1904-11 61例直肠 GIST 性别男：女=2.2:1 年龄3279岁，中位59 岁 直径0.620 cm，中位数5 .7cm。 部位直肠返折以上 12 例 ( 19.7% ) 直肠返折以下 49 例 (80.3% ) 分级NIH分级： 高危51例 (80.3% ) 中危 0例 ( 0% ) 低危 9例 (14.8% ) 极低 1例 ( 1