嗜铬细胞瘤麻醉_1课件

嗜铬细胞瘤手术 的麻醉及围术期处理 荆州市中心医院麻醉科 王年云 *1荆州市中心医院麻醉科 概述 机体嗜铬组织内生长的一种分泌儿茶酚胺的肿 瘤，多发生于肾上腺髓质、交感神经节、旁交感 神经链或其他部位的嗜铬组织中 95%位于腹腔，90% 发生于肾上腺髓质 嗜铬细胞瘤大部分为良性，恶性或有转移者不 足10 可见于任何年龄，好发年龄为3050岁，女性 略高于男性 Date2荆州市中心医院麻醉科 病情常十分凶险，占高血压发病率的1% 围术期常因为挤压肿瘤导致大量的儿茶酚胺 释放引起血液动力学的大幅度波动 未提前发现的嗜铬细胞瘤患者麻醉和围术期 死亡率达50% 麻醉管理难度非常大，需要熟练的麻醉技术 以及术中管理和判断能力 概述 Date3荆州市中心医院麻醉科 病理生理学改变 以高血压及代谢紊乱为主的临床综合征，临床 表现主要决定于激素的分泌方式及所分泌的量及 比例 嗜铬细胞瘤的激素分泌过程不受神经系统的调 节 主要合成和分泌大量的儿茶酚胺，比正常高20 50倍，甚至可高达140倍 其分泌的激素包括肾上腺素和去甲肾上腺素， 及少量多巴胺。 Date4荆州市中心医院麻醉科 临床表现 Date5荆州市中心医院麻醉科 v是嗜铬细胞瘤特征性表现，也是最常见的临 床症状 v可能是阵发性、持续性或在持续性高血压的 基础之上阵发性加重 v5060的病人为持续性高血压，其中有 半数病人呈阵发性加重；4050 %的病人为 阵发性高血压，其血压升高的程度往往较严重 。 高血压 Date6荆州市中心医院麻醉科 v可于体位改变、压迫腹部、活动或排便时发 作 v三联症：头痛、心悸、出汗。是嗜铬细胞瘤 高血压发作时最常见的症状 v部分病例出现高血压及低血压交替，主要原 因：儿茶酚胺突然大量分泌又突然终止; 高浓 度的儿茶酚胺引起心力衰竭及严重的心律失常 ，心排血量锐减;周围血管收缩，血容量减少， 红细胞压积升高（常大于45%)，易发生体位性 低血压 高血压 Date7荆州市中心医院麻醉科 代谢紊乱 v大量儿茶酚胺分泌，使糖原分解增加，同时 抑制胰岛-细胞分泌胰岛素，空腹血糖增加， 糖耐量降低和出现尿糖 v脂肪分解代谢加速，血中游离脂肪酸增加， 病人消瘦、乏力，少数发生恶液质 v可见病人发生类似甲状腺功能亢进的症状， 如基础代谢率上升，中枢神经及交感神经兴奋 、氧耗量增加等，发作时伴有大汗、肌颤或发 热 Date8荆州市中心医院麻醉科 心脏病变 v大量儿茶酚胺引起周围血管收缩，增加心脏后 负荷，同时也直接损害心肌 v心肌缺血缺氧逐渐加重，出现退行性心肌变性 、坏死，弥漫性心肌水肿、心肌纤维变性，称为 儿茶酚胺心肌病，严重时可发生左心衰竭和肺水 肿 v心电图及X线检查，大多有不同程度左心肥厚、 高电压、ST段T波改变，或心动过速等 v眼底血管呈高血压病变，视力下降 v病程较久且严重者，可发生肾血管损害而致肾 功能不全 Date9荆州市中心医院麻醉科 死亡原因 充血性心衰、心梗和颅内出血是导致 嗜铬细胞瘤患者死亡的常见原因 Date10荆州市中心医院麻醉科 诊断及鉴别诊断 *11荆州市中心医院麻醉科 诊断依据 依赖儿茶酚胺的过度分泌。 诊断方法 1、典型的临床表现 2、肾上腺髓质激素及其代谢产物测定 ：24小时尿内儿茶酚氨含量；尿VMA（香草扁桃 酸）测定；血儿茶酚氨测定（因发作间期水平常 正常，故需高血压发作后测量，反复测量） 3、影像学：彩超，CT,MRI, 131 I- MIGB等 鉴别诊断 主要与原发性高血压鉴别 可乐定抑制试验：可乐定和抑制原发 性高血压患者神经元性儿茶酚胺的分泌，不能抑 制嗜铬细胞瘤分泌的儿茶酚胺 Date12荆州市中心医院麻醉科 麻醉及手术前的评估与准备 v术前准备非常重要：没有进行术前全身状态 的调整和并发疾病治疗的病人围术期死亡率可 高达45% v术前准备包括：使用a-受体阻滞剂恢复血容 量；评估终末器官损害程度；治疗心律失常 v有些病人术前肿瘤处于“静止状态”，不分 泌或少量分泌激素，麻醉和手术等应激状态下 可诱发高血压危象或休克状态，应更加重视 Date13荆州市中心医院麻醉科 病情评估 v病情的正确评估可使麻醉处理更加积极主动 v术前可根据病史及临床表现进行必要的检查与 试验，并通过实验室检查血和尿中儿茶酚胺及其 代谢产物确定肿瘤分泌激素是以去甲肾上腺素还 是肾上腺素为主 v必要时进行影像学检查或动脉造影等方法进行 肿瘤的诊断及定位 v对于肿瘤对心脏的影响应引起足够的重视，标 准导连心电图或心脏彩超检查有助于判断心功能 的情况。 Date14荆州市中心医院麻醉科 v-受体阻滞剂和-受体阻滞剂的应用 v纠正低血容量 v治疗心律失常 术前病情的控制 Date15荆州市中心医院麻醉科 -受体阻滞剂 可恢复正常的血容量和血压，减少处理瘤体 时发生的高血压危象 可改善糖耐量的降低、心电图ST-T的改变及 儿茶酚胺诱导的心肌病 降低高血压危象和心功能不全的发生率，使 围术期的死亡率由40%降低到6%以下 红细胞压积是血容量改变的敏感指标，如红 细胞压积降低5%，表明已获得充分的a-受体阻 滞作用 Date16荆州市中心医院麻醉科 -受体阻滞剂 -酚苄明(Pheoxy-oenzarmne) v口服药，起效慢作用时间长（半衰期4872小时 ），降血压作用平稳，开始每次10mg，2次/天，逐 渐增加剂量至血压控制满意，大部分患者用至 60250mg/天，常需1014天 v病情控制较好的标志：血压正常或大致正常，或 高血压发作频率减少及程度减轻；高代谢率的症状 改善，患者体重增加，出汗减少，血容量恢复 v不良反应包括体位性低血压、反射性心动过速、 恶心、鼻塞等。 Date17荆州市中心医院麻醉科 v短效，除阻断1-受体外还可通过对磷酸二脂酶 的抑制作用直接松弛血管平滑肌 v对动、静脉均有扩张作用，可均衡的减轻衰竭 心脏的前后负荷，从而改善心功能 v一般初始剂量为0.5mg，观察反应后可给予 1mg，3次/日，逐渐增加至39mg/d，共2周 v对于急性病人可加大剂量，据认为不能充分控 制围术期高血压 v主要不良反应是直立性低血压、心悸、头痛、 口干和视力模糊。 -受体阻滞剂 -哌唑嗪(prazosin) Date18荆州市中心医院麻醉科 v 起效快，持续时间短(510min) v兼有1、2-受体阻滞作用，对a1受体阻滞作 用较对a2受体强35倍，对动、静脉均有扩张作 用，对小动脉扩张作用更强，使周围血管扩张 ，动脉压和肺动脉压下降 v多用于高血压危象以及处理嗜铬细胞瘤病人 围术期高血压，对于左心衰竭伴左心充盈压升 高的病人用药后排血量和每博量增加约40%， 充盈压降低30% -受体阻滞剂（一） -酚妥拉明 (regitine) Date19荆州市中心医院麻醉科 -受体阻滞剂（二） -酚妥拉明 (regitine) v控制术中高血压时以0.10.5mg/min速度滴注 ，也可将10mg酚妥拉明溶入100ml生理盐水中 根据有创血压的波动情况调整用量，必要时可 以增加浓度 v如果仍然效果不佳或在治疗高血压危象时， 可以单次静脉注射1mg，观察效果后可增加剂 量或再次注射直至血压降至所需的水平。 Date20荆州市中心医院麻醉科 v具有扩展外周血管和中枢降压双重作用；主要通过 阻滞突触后a1-受体降低外周阻力。对突触后a2-受体 中度阻滞，阻断循环中儿茶酚胺缩血管效应。对中枢 通过激活5-羟色胺1A受体，降低延髓心血管调节中枢 的交感反馈作用。对心率无明显影响 v口服或静脉，作用迅速，持续时间短，较适合围术 期用药。近年来临床已成功地使用乌拉地尔作为嗜铬 细胞瘤病人术前控制血压用药 v静脉为1025mg单次注射，根据血压情况可再行追 加。 -受体阻滞剂 -乌拉地尔（urapidil） Date21荆州市中心医院麻醉科 -受体阻滞剂 v适用于-受体阻滞剂治疗后持续性出现心动过 速和心律失常 v在使用-受体阻滞剂前应避免使用-受体阻滞 剂，因为-受体阻滞的使用不能抑制儿茶酚胺引 起的血管收缩，反而加强血管-受体的作用，导 致外周血管阻力急剧增加，可引起严重的高血压 ，甚至更严重的并发症 v对于儿茶酚胺诱导的心肌病患者， -受体阻 滞可诱发充血性心衰 Date22荆州市中心医院麻醉科 v临床上多为口服用药，用于治疗心律失常、心 绞痛和高血压等，但其选择性不够 v对1和2有相同强度的阻滞作用 v副作用：可导致支气管平滑肌收缩，禁用于有 哮喘史的病人； 突然停药可出现“反跳”症状， 引起室性心律失常、严重心绞痛、心肌梗塞甚至 猝死。 -受体阻滞剂 -普萘洛尔（心得安 propranolol) Date23荆州市中心医院麻醉科 v是一种超短效的特异性1受体阻滞剂，主要 用于室上性心律失常 v可减少心肌耗氧量,防止围术期心肌缺血 v最大优点是对心脏功能的影响极小 v开始剂量为250500g/(kg.min)，缓慢静脉 注射，维持剂量为50300g/（kg.min） v不良反应少，较大剂量可引起低血压和轻度 抑制心肌收缩力 -受体阻滞剂 -艾司洛尔（esmolol) Date24荆州市中心医院麻醉科 v商品名称：倍他乐克（Betaloc） v是选择性1受体阻滞剂，其作用类似于普萘 洛尔但较弱 v对儿茶酚胺诱发的室性、室上性心律失常效 果较好 v术前可口服用于控制心率，也可于术前或术 中经静脉给药 v不良反应：过量可致低血压和心动过缓。突 然停药有加重缺血性心脏病人的风险。 -受体阻滞剂 -美托洛尔(Metoprolol) Date25荆州市中心医院麻醉科 v竞争阻滞1和受体，无2受体阻滞药作用， ：阻滞效应为1：416。 v口服吸收好，首过效应明显。静注1分钟出现 作用，10分钟达峰值。半衰期约45小时。 v临床上既有高血压的表现，也有心动过速等心 律失常的存在，则可选用此药口服或静脉缓慢注 射 v哮喘史病人禁用 -受体阻滞剂 -拉贝洛尔(labetalol 柳胺苄心定) Date26荆州市中心医院麻醉科 v具有特异性的阻滞1作用 v对周围受体的作用很小，心率减慢十分明显 -受体阻滞剂 -阿替洛尔（Atenolol） Date27荆州市中心医院麻醉科 钙通道阻滞药 v不仅能有效地控制血压，而且还有利于控制 心血管并发症，可以预防儿茶酚胺诱导的冠脉 痉挛和心肌炎 v术前仅用钙通道阻滞药不能控制儿茶酚胺释 放引起的血压增高，应同时使用-受体阻滞药 ，以减少术中血压波动 Date28荆州市中心医院麻醉科 v又称佩尔地平，常用于术前降低血压 v此药对冠状动脉和外周血管有较强的扩 张作用，对脑血管也有扩张作用，对心脏 的抑制作用较弱，对血管的选择性较高 v用药后射血分数和心排血量增加，而对 心脏传导无影响 钙通道阻滞药 -尼卡地平（nicardipine) Date29荆州市中心医院麻醉科 v临床上常用于治疗室上性心律失常、心绞痛 、高血压和肥厚性心肌病，也有用于嗜铬细胞 瘤术前心脏并发疾病的治疗 钙通道阻滞药 -地尔硫卓(diltiazem) Date30荆州市中心医院麻醉科 v又称异博定(isopin)，对心脏有负性频率、负 性传导及负性肌力作用 v可增加冠脉血流，扩张血管，但对非血管平滑 肌也有抑制作用 v临床上常用于治疗心律失常、高血压、心肌缺 血等 。用于治疗无心衰的阵发性室上性心动过 速常作为首选。 钙通道阻滞药 -维拉帕米(Verapamil) Date31荆州市中心医院麻醉科 其他 -硝普钠、硝酸甘油 v硝普钠是较传统的药物，起效快，作用时间 短，对动、静脉均有扩张作用，心脏指数不变 或稍增 v酸甘油主要扩张静脉血管，使心脏前负荷减 轻，增加周围血管容积，降低心室壁紧张度， 减少心肌耗氧。大剂量或静脉注射也能使动脉 血管的紧张性下降，从而降低左心室舒张末压 ，有利于血流由心外膜下区和侧支向缺血区流 动，而无窃血现象 Date32荆州市中心医院麻醉科 补充血容量 v应用了-受体阻滞剂以及切除肿瘤后可引起明 显的血容量不足，造成低血压。因此扩容治疗应 该在术前开始 v术中在切除了肿瘤后或在钳闭供应肿瘤的血管 后应该开始大量补充血容量 v如果大量输液不能完全控制血压下降，可暂时 用血管活性药辅助提升血压，在补足血容量后血 压会逐渐升高，然后撤掉升压药 v58%的嗜铬细胞瘤病人患有儿茶酚胺性心肌病 ，其间应严密监测心脏功能的变化，以免心脏负 担过重而发生意外 Date33荆州市中心医院麻醉科 术前准备参考标准 患者的术前药物治疗效果和准备标准， 主要通过血压和临床症状的改善加以判断： 一、术前48小时血压不超过165/90mmHg； 二、应出现直立性低血压，但不低于 80/45mmHg 三、心电图没有ST-T改变 四、室性期前收缩没5分钟不超过1个 Date34荆州市中心医院麻醉科 麻醉方法选择 及术中管理要点 Date35荆州市中心医院麻醉科 麻醉前用药 术前治疗用药： 受体阻滞剂和受体阻滞剂应 使用到手术当天。 术前用药应使病人镇静，消除焦虑。可选用苯 二氮卓类药及东莨菪碱。 吗啡可引起组胺和儿茶酚胺释放，应避免使用 阿托品能引起交感神经兴奋、心动过速及严重 高血压，因此一般只有在心动过缓伴有低血压时 才应用 如行双侧肾上腺切除，术前应补充氢化可的松 Date36荆州市中心医院麻醉科 麻醉方法的选择 硬膜外阻滞理论上虽能抑制术中儿茶酚胺 分泌，对机体干扰轻微、术后恢复快。但患 者常不能耐受牵拉反应，也不能完全消除患 者精神紧张，导致血压波动 目前主张以全麻为首选 另外可选硬膜外加全麻复合麻醉，尤其对 肥胖病人，可以减少每种麻醉的用药量，并 达到理想的麻醉效果，有利于麻醉后复苏、 减少并发症及提供有效的术后镇痛 Date37荆州市中心医院麻醉科 全麻诱导 麻醉诱导插管容易诱发高血压，特别是术前 血压控制不理想者，甚至可诱发高血压危象。 因此在实施全麻前应准备好降压药，同时应达 到足够深度的麻醉，并注意选择对血液动力学 影响较小的药物 在麻醉前完成有创动脉监测 Date38荆州市中心医院麻醉科 麻醉药物选择 硫喷妥钠、地西泮、咪达唑仑、丙泊酚等均可用于诱 导 静注芬太尼25g/kg达到一定的麻醉深度 气管插管前可静注利多卡因1.5mg/kg或直接咽喉部表 面麻醉以减轻置入喉镜引起的交感神经反应 嗜铬细胞瘤患者注射氟哌啶后可引起血压升高。可能 是氟哌啶拮抗了突触前多巴胺受体，而多巴胺受体通常 抑制儿茶酚胺的释放。 Date39荆州市中心医院麻醉科 肌松药的选择 维库溴铵无交感神经兴奋作用、无组胺释放，是较为理 想的肌松药 阿曲库铵、罗库溴铵均成功地用于此类病人 琥珀胆碱由于刺激节后交感神经元，并引起肌纤维成束 收缩增高腹内压，机械性挤压肿瘤诱发儿茶酚胺释放而不 使用，若应用时，应先给予非去极化肌松药进行处理，防 止肌颤诱发儿茶酚胺释放 潘库溴铵易增加心率和血压。 Date40荆州市中心医院麻醉科 麻醉性镇痛药的选择 麻醉性镇痛药以芬太尼、瑞芬太尼或舒芬 太尼皆宜 避免应用对交感神经有兴奋作用的药物如 氯胺酮 Date41荆州市中心医院麻醉科 吸入麻醉药的选择 异氟烷、恩氟烷、七氟烷不增加心肌对儿茶 酚胺敏感性，均可使用 氟烷因增加心肌对儿茶酚胺的敏感性，引起 心律失常，不推荐使用 地氟烷因刺激交感神经活性，可能引起心血 管系统不稳定，故不建议用于嗜铬细胞瘤切除 术 Date42荆州市中心医院麻醉科 危险主要在麻醉诱导期间、肿瘤处理过程 中及肿瘤血运阻断后 除常规监测无创血压、心率、心电图、呼 吸末二氧化碳、尿量外，还应直接测定动脉 压和中心静脉压。直接动脉压测定应在麻醉 诱导前完成 麻醉中的监测（一） Date43荆州市中心医院麻醉科 麻醉中的监（二） 如果怀疑病人有儿茶酚胺心肌病、左室功能 受累，应置入漂浮导管(SwanGanz管)测定肺 动脉压、肺楔压，能准确地反映左心功能 术中呼吸管理：防止发生缺氧和二氧化碳蓄 积。缺氧及二氧化碳蓄积可刺激嗜铬细胞瘤分 泌儿茶酚胺，术前应更换钠石灰。术中行呼吸 末二氧化碳浓度监测或进行血气分析 Date44荆州市中心医院麻醉科 高血压危象的处理 阵发性或持续性血压增高超过250mmHg以上，持续 lmin即可称为高血压危象 常见于麻醉诱导、体位改变和术中探查分离与压迫 肿瘤时 并发症：如脑出血、心衰等，心电图出现心动过速 、心律失常，严重者可出现心室颤动或心跳骤停甚至 死亡 应立即提示手术医师暂停手术，静注酚妥拉明，可 合用硝普钠或硝酸甘油，并纠正心律失常，必要时行 心脏按压和电除颤，同时严密监测血压和心率的变化 。待血压和心率平稳后再通知手术医生开始手术 Date45荆州市中心医院麻醉科 低血压的处理 原因：结扎肿瘤血管或切除肿瘤后、应用或 受体阻滞剂的残留作用、硬膜外腔局麻药的使用 、血容量不足等均可造成低血压 应提前防范：在结扎血管与切除肿瘤前数分钟 停用或减少或受体阻滞剂，并开始加速补液与 输血，以补充血容量 结合所