硬膜外血肿课件_4

急性硬膜外血肿 东阳市人民医院脑外科 任爱兰 神经外科护理学神经外科护理学 脑震荡 原发性 脑挫裂伤 弥漫性轴索损伤 脑损伤 原发性脑干损伤 硬膜外血肿 继发性 硬膜下血肿 脑内血肿 脑室内出血与血肿 颅脑损伤 （二）颅内血肿的分类 急性急性 头部外伤后头部外伤后 3 3天天 亚亚急性急性 头部外伤后头部外伤后3 3天天 3 3周以内周以内 慢性慢性 3 3周以后周以后 n 迟发性血肿：伤后立即行CT检查，无颅内 血肿迹象，以后再次CT检查才发现的血肿 。 1 1、硬膜外血肿、硬膜外血肿 2 2、硬膜下血肿、硬膜下血肿 3 3、脑内血肿、脑内血肿 颅内血肿颅内血肿 1 1、硬膜外血肿概述、硬膜外血肿概述 RR 部位：颞区74.7，额顶11.9,枕顶5.9。 出血量：幕上大于20ml、幕下大于10ml、出现症状 脑膜由外向内依次是硬脑膜，蛛网膜，软脑膜。硬脑 膜由二层坚韧致密的胶原纤维构成。缺乏弹性，二层 间有薄层网状组织有神经，血管通过。外层附于颅骨 内表面，称为骨膜层。内层为脑膜层。硬脑膜的血管 主要来自上颌动脉发出的脑膜中动脉。急性硬膜外血 肿是指位于颅骨内板与硬脑膜之间的血肿，好发于额 颞部和顶颞部。，多见于颅骨线性骨折病人。 急性硬膜外血肿 n病因病史 n临床表现 n治疗原则：手术与非手术 n常见护理问题 n护理措施 n需要报告医生的神经系统症状与 体征 颅内血肿颅内血肿 1 1、硬膜外血肿、硬膜外血肿 2 2、硬膜下血肿、硬膜下血肿 3 3、脑内血肿、脑内血肿 急性硬膜下血肿常见临床表现 n意识障碍 n生命体征变化 n脑疝，瞳孔变化 n肢体肌力肌张力变化。 n神经系统表现。 急性硬膜外血肿 病史病因。 、外伤史脑震荡或颞部线形骨折脑震荡或颞部线形骨折 、直接暴力 、骨折线走行 临床表现之意识障碍 a原发伤轻，无原发昏迷，血肿形成逐渐昏迷 。 b原发伤重，有中间清醒期，昏迷清醒昏迷清醒 意识意识好转好转再昏迷再昏迷为典型表现。 c原发伤严重，持续昏迷。 临床表现： 生命体征：血压升高，心率减慢， 体温升高。 检查：内板与脑间有双凸镜形 或平凸形高密度影。 急性硬膜外血肿 急性硬膜外血肿 临床表现：脑疝之瞳孔变化 瞳孔变化 早期动眼神经刺激，缩小，反应迟钝 晚期动眼神经麻痹，散大，反应消失 注意： a.原发性视神经损伤与动眼神经损伤鉴别 b.与原发性动眼神经损伤鉴别 n神经系统表现，单纯早期硬膜外血肿较少出现神经 受损，仅在血肿压迫压迫脑功能区时，如伤后立即 出现面瘫，偏瘫或失语等。应归于原发性脑损伤。 血肿引起颞叶钩回疝时，病人不仅有意识障碍加深 。生命体征紊乱，同时患侧瞳孔散大，对肢偏瘫。 n幕上急性血肿的早期诊断应在颞时钩回疝征象之前 而不是昏迷加深，瞳孔散大之后。故临床观察尤是 为重要。当病人出现头痛，呕吐加剧，躁动不安， 血压上升，脉压差加大及出现新的体征时，应高度 怀疑颅内血肿及时予CT扫描。 急性硬膜外血肿 出血来源出血来源: : 1.1.脑膜中动脉脑膜中动脉 2.2.静脉窦静脉窦 3.3.板障静脉板障静脉 脑膜中动脉脑膜中动脉 板障静脉板障静脉 治疗与预后 n原则上一经诊断都应手术。排除血肿 以缓解颅内高压，术后予非手术治疗 。 七救治原则与措施 n手术指征： n1 意识障碍逐渐加重 n2 颅内压增高，ICP2.7Kp，并呈进行 性升高 n3 有局灶症状体征 n4 CT示幕上血肿量40ml，幕下 10ml，中线移位1cm，或血肿虽不大但中线移 位大于1cm或脑室、脑池明显受压。 n5 在脱水利尿保守治疗中病情恶化 n6 硬膜外血肿不易吸收，指征需放宽 n7 颞叶颅后窝血肿易致脑疝，在脑疝 出现前及早手术 常用手术方式 1、血肿清除术。 2、去骨瓣减压术。 3、钻孔探查术。顺序：颞前-额顶-眉弓上方 -颞后-枕下。 4、脑室引流术。 5、钻孔引流术。 骨窗开颅，骨瓣开颅彻底清除血肿，充分止 血 非手术治疗 n神志清楚，病情平稳，血肿量少于 15ml的幕上血肿。可保守治疗。须动 态观察神志，临床症状和动态CT扫描 。一旦血肿增大，即行手术。 n治疗原则为，脱水，激素，止血，活 血和化瘀 神经外科治疗基础 n维持水电平衡： n脱水 n激素 n冬眠低温 n高压氧 n抗菌素 n高营养 n术后监护 维持水电平衡： n观察体重，出入量，电解质，尿液检 查。血红蛋白，血气分析。 n术后补钠60-120mmol/L/d。补钾 ，40-60mmol/L/d .尽量口服。水 分940ml/d(不感蒸发水）-体内内 生水200ml+尿量1500-2000ml. n高钠血症，治疗原发病，补水，限钠 ，利尿 n低钠血症 低钠血症 na抗利尿激素分泌异常综合症 n血容量增多，血压正常或上升，低钠小于 130mmol/L低血渗小于270毫渗。肾功能正常。 尿钠大于80mmol/L.尿渗大于300毫渗。 n治疗，限制补液小于1000ml/d,利尿剂，纠正稀 释低钠血症。严重低钠小于120mmol/L.利尿同 时补高渗盐水。 nb脑性耗盐综合症） n血容量不足，血压下降，呈脱水征象。尿钠增高 。高尿比重。血钠低。 n治疗，补充血容量，纠正低钠，严重低钠可补高 渗盐水。 脱水剂脱水剂 n n 高渗性脱水剂高渗性脱水剂 n n 甘露醇，甘油果糖甘露醇，甘油果糖 甘油、高渗糖。白蛋 白、 n n 利尿。速尿利尿。速尿 n n 碳酸酐酶抑制剂，乙酰唑胺碳酸酐酶抑制剂，乙酰唑胺 n n 肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素 监护监护 n生命体征，保持BP140/60mmhg.p70- 80ppm,R10-20次/分。T小于38.5。 n意识 n瞳孔 n运动感觉障碍，眼球运动， n颅内压监测 n血气分析 n电解质 处理处理 1.1. 观察意识瞳孔观察意识瞳孔, , 主要生命体征主要生命体征, , 神经系统体征神经系统体征 2. 2. 慎用镇静剂，慎用镇静剂， 忌用吗啡类药物忌用吗啡类药物 3. 3. 控制补液控制补液 100010002000ml/day2000ml/day 4 . 5. 4 . 5. 激素：地塞米松，激素：地塞米松，ACTHACTH 6. 6. 抗癫痫药物抗癫痫药物 7. 7. 手术治疗手术治疗有脑受压者有脑受压者 病情观察 一、意识： 意识观察最重要，意识障碍的程 度与脑损伤程度呈正比。 传统方法：意识清楚、模糊、浅 昏迷、昏迷、深昏迷。但不易掌握。 Glasgow评分因简单、易记、方 便、实用而广泛应用。 Glasgow昏迷评分 睁睁眼反应应言语语反应应 运动动反应应 自行睁睁眼 4回答正确 5吩咐动动作 6 呼唤睁唤睁 眼 3回答错误错误 4刺痛定位 5 刺痛睁睁眼 2不能回答 3刺痛回缩缩 4 不能睁睁眼 1仅仅能发发音 2刺痛屈曲 3 不能发发音 1刺痛伸直 2 无动动作 1 病情观察 二、瞳孔：可因动眼神经、视神经、 脑干等损伤引起变化。 原发性损伤，引起的局部体征伤后出现 ，不再加重。 继发性损伤，颅内血肿、脑水肿逐渐出 现，伴意识障碍进行性加重，注意小 脑幕切迹疝的发生。 病情观察 三、神经系统体征 四、生命体征： 早期出现呼吸、循环改变为原发 损伤。伤后与意识障碍和瞳孔变化同 时出现的进行性心率减慢和血压升高 ，为颞叶钩回疝所致。 枕骨大孔疝可突发呼吸停止。 病情观察 五、其他： 头痛变化 清醒 睡眠遗尿 说明有意识障碍 躁动时，脉率不增加，已有脑疝 有意识障碍病人，呕吐加剧、从能改变 体位到不能变动，是病情加重表现。 六、特殊监测：CT 、颅内压、脑诱发电位 等。 Glasgow昏迷评分分级 轻型：13-15分，昏迷20分钟内 中型：8-12分，20分钟-6小时 重型：3-7分，大于6小时 特重型：3-5分 优点：简明科学，易于掌握，便于应 用。 缺点：未包括脑干反射，瞳孔大小反 应， 眼球位置及活动，颅内压等内 容。 n护理问题及措施 护理措施 一、呼吸道：保持呼吸道通畅，防止气 体交换不足。清除呕吐物、分泌物， 避免误吸。舌后坠置通气道，抬下颌 ，估计短时间不能清醒者，尽早行气 管切开。预防性应用抗生素。潮气量 不足，血氧低，尽早应用呼吸机。 二、头位与体位：头高15-2 ，定时翻 身，预防褥疮。 三、营养： 1、早期病人能量代谢为正常人的140% 。禁食病人每日分解代谢14-25g蛋白， （正常人3-5g/日）第二周达高峰2-3W 体重下降30%。 2、时间 3天内静脉，3天后鼻饲。 3、监测体重、肌丰满度、蛋平衡、白蛋 白、血糖、电解质。 四、尿潴留：导尿-泌尿系感染主要 原因。严格无菌操作，会阴护理， 膀胱冲洗，定期更换，长期导尿者 ，可考虑造瘘。 五、促醒：早期防止脑水肿及时解除 颅内高压，避免缺氧，高热，癫痫 ，感染。病情稳定后应用药物，高 压氧。 脑水肿的治疗 1、脱水剂：甘露醇、速尿、白蛋白、 甘油果糖、甘油、高渗糖。 2、激素：防止脑水肿的作用不肯定。 细胞毒性脑水肿无效。 3、过度换气：使二氧化碳分压下降， 脑血管适度收缩。 4、其他：氧疗、亚低温、巴比妥疗法 。 对症处理与并发症处理 1、高热：原因：脑干、下丘脑损伤， 呼吸道、泌尿系、颅内感染。 物理降温：温水擦浴，冰毯、冰帽，放 置冰袋，50%酒精擦浴。 冬眠疗法：氯丙嗪、异丙嗪肌注、静脉 。 2、躁动：明确原因，相应处理，镇静 剂 应用。 对症处理与并发症处理 3、蛛网膜下腔出血：对症治疗，腰穿，应用 尼莫地平等药物。 4、外伤性癫痫： 预防 苯妥英钠 0、1 tid 治疗 用药完全控制后 ，服药1-2年。 5、消化道出血： 质子泵抑制剂 奥美拉唑 40mg 静滴 H2受体拮抗剂 雷尼替丁、甲氰咪呱。 6、尿崩： 尿量大于4000ml/日，尿比 重小于1.005 垂体后叶素 2.5-5单位 皮下 双克、尿崩停等。 7、急性神经源性肺水肿：见于下丘脑、 脑干损伤。表现为呼吸困难，咳出血性泡 沫痰，肺部满布水泡音，氧分压下降，二 氧化碳分压升高。 对症处理与并发症处理 硬膜外血肿硬膜下及 脑内血肿的鉴别 n 硬膜外血肿 硬膜下及脑内 血肿 n原发脑损伤 无或轻 较重 n意识改变 多有中间清醒期 多为进行性意识障 碍 n脑受压症状 多在伤后24小时之内 多在24-48小时内(特急 外) n病变定位 多在着力点或骨折线附近 多在对冲部位 n脑血管造影 凸透镜样无血管区 月牙形无血管区 nCT检查 内板下凸透镜样高密度影 硬下脑内不规则高密影 急性硬膜外血肿与亚急性硬膜外血肿的区 别 鉴别 急性硬膜外血肿 亚急性硬膜外血肿 发病时 间 伤后1-3天发生的颅内血肿伤后3-21天发生的颅内血肿 临床表 现 意识障碍，可出现典型的中间清醒期，颅 内压增高 在昏迷或再昏迷之前因颅内压增 高病人表现剧 烈头痛恶心呕吐躁动不安血 压升高脉压差增大心跳及呼吸缓慢等表现 等到衰竭时则 血压下降脉搏细弱及呼吸抑 制，可出现脑 疝 颅内压增高缓慢，可长时 间出现颅 内压慢性增高表现 ，头痛、头晕 、恶心呕吐等 逐渐加重延误诊 治者可出现 意识障碍、偏瘫、失语等。 检查 颅骨X线平片 颅骨骨折发生率较