癫痫药物治疗ppt课件

中国癫痫临床诊疗指南 劳动和社会保障部 卫生部 中华医学会 中国抗癫痫协会 癫痫的药物治疗 现状和总体评估 治疗方法以药物为主 新诊断患者中药物治疗疗效-5080% 药物治疗中存在的问题 现状和总体评估 治疗方法以药物为主 新诊断患者药物治疗疗效 药物治疗中存在的问题 发作分类不正确 选择的药物对于发作是恰 当的，但对于治疗的个体 不合适 治疗剂量不恰当 有明显的副作用，却没有 进行相应的调整 治疗缺口达6070% 抗癫痫药物的发展抗癫痫药物的发展 191191 2 2 18511851 193193 8 8 19631963 196196 6 6 1990U1990U KK 传统 AEDs 苯妥英钠（PhenytoinPHT) 苯巴比妥（PhenobarbitonePB) 扑米酮（PrimidonePRM) 卡马西平（CarbamazepineCBZ) 丙戊酸钠（Sodium valproateVPA) 乙琥胺（EthosuximideESM) 氯硝西泮（ClonazepamCZP) 新型AEDs 非氨脂（FelbamateFBM) 加巴喷丁（GabapentinGBP) 拉莫三嗪（LamotrigineLTG) 左乙拉西坦（LevetiracetamLEV) 奥卡西平（OxcarbazepineOXC) 替加宾（TiagabineTGB) 托吡酯（TopiramateTPM) 氨己烯酸（VigabatrinVGB) 唑尼沙胺（Zonisamide-ZNS） 第三代抗癫痫药物第三代抗癫痫药物 名称作用临床分期 BrivaracetamLEV同类药物，SV2A配体与Na+通道阻断 Carisbamate （RWJ333369） 氨基甲酸酯衍生物 E-2007AMPA受体拮抗剂 EslicarbazepineacetateOXC衍生物 Fluorofelbamate非氨脂衍生物 Ganaxolone类似调节GABAA接到神经递质释放的神经甾体 物质 Huperzine A我国用于阿尔茨海默病治疗的生物碱早期评估 JZP-4LTG结构类似物 LacosamideMethosypropionamide衍生物国外上市 LicarbazepineOXC的单羟基衍生物用于双向情感障碍 Losigamone甲氧基丁烯酸内酯物质 XP-13512GBP前体药物用于不宁腿综合征 第三代抗癫痫药物第三代抗癫痫药物 名称作用临床分期 NS 1209AMPA拮抗剂 Retigabing选择性开放KCNQ2/3与KCNQ3/5通道 RufinamideNa+通道阻滞剂 SeletracetamLEV同类药物 SafinamideNa+通道阻滞剂、MAO-B抑制剂 Stiripentol代谢抑制剂作为氯巴占与丙戊酸 的辅助治疗被EMEA批 准上市 T2000非镇静性巴比妥类药物 Talampanel非竞争性AMPA受体拮抗剂 TonabersatCarabersat同类药物 Valnoctamide丙戊酰胺代谢异构体 YKP3089不明 Valrocemide（SPD-493）丙戊酸衍生物 传统抗癫痫药的作用机制 电压依赖 性的钠通 道阻滞剂 增加脑内或 突触的 GABA水平 选择性增强 GABAA介 导的作用 直接促进 氯离子的 内流 钙通道阻 滞剂 其它 卡马西平 +？+ 苯二氮卓类 +（L型 ） 苯巴比妥 +？ 苯妥英钠 +？+ 扑米酮 +？ 丙戊酸钠 ？+？+（T型 ） + 新型抗癫癎药的作用机制 电压依赖 性的钠通 道阻滞剂 增加脑内或 突触的 GABA水平 选择性增强 GABAA介导 的作用 直接促进 氯离子的 内流 钙通道阻滞剂 其它 非氨脂 + （L型）+ 加巴喷丁 ？ （N型，P/Q型） ？ 拉莫三嗪 + （N，P/Q，R，T型 ） + 左乙拉西坦 ？+ （N型）+ 奥卡西平 +？ （N，P型） + 替加宾 + 托吡酯 + （L型）+ 氨己烯酸 + 唑尼沙胺 +？ （N，P，T型） 抗癫痫药的药代动力学特征 理想的AEDs应具有以下特征： - 生物利用度完全且稳定 - 半衰期较长，每日服药次数少 - 一级药代动力学特征，即剂量与血药浓度成比例变化 - 蛋白结合率低，并且呈饱和性 - 无肝酶诱导作用 - 无活性代谢产物 抗癫痫药物的评价抗癫痫药物的评价 理想的药物理想的药物 疗效佳疗效佳耐受好耐受好使用方便使用方便 广谱广谱 癫痫控制癫痫控制 耐药少耐药少 无特异性反应无特异性反应 用药初期反应小用药初期反应小 无致畸性无致畸性 无药物相互作用无药物相互作用 半衰期长半衰期长 适用人群广适用人群广 药物因素 作用谱 疗效 耐受性 安全性 药物相互作用 药代动力 患者因素 发作分类 年龄 性别 体重 其他疾病 其他药物 理想的抗癫痫药治疗理想的抗癫痫药治疗 针对患者选药针对患者选药 Brodie MJ and Kwan P. CNS Drugs 2001;15:1-12 传统抗癫痫药的药代动力学特征 生物 利用度（ ） 一级 动力学 蛋白 结合率（ ） 半衰期（h）血浆达峰 浓度时间 （h） 活性 代谢 产物 对肝酶的 作用 卡马西平7585是658525-34 (初用药) 820(几周后) 48有 诱导自身诱导 氯硝西泮80是85206014有 苯巴比妥8090是4550409016无诱导 苯妥英钠95否9012-223-9无诱导 扑米酮80100是20-3010-122-4有间接诱导 丙戊酸钠70-100否90-958-151-4有抑制 新型抗癫痫药的药代动力学特征 生物 利用度（ ） 一级 动力学 蛋白 结合率 （） 半衰期 （h） 血浆达峰 浓度时间 （h） 活性 代谢 产物 对肝酶 的作用 非氨脂80是3014-251-4有抑制 加巴喷丁60否05-72-3无无 拉莫三嗪98是5515-302-3无无 左乙拉西坦3.5 三线治疗：CI的上限3.5或CI的下限3.5 若超过50%的专家选择“非常合适（9）”时，即认为此药物 是治疗的选择（treatment of choice）,即首选治疗 小小结结结结治治疗疗疗疗策略策略 特发性全面性癫痫 % 小小结结结结治治疗疗疗疗策略策略 继发性部分性发作 % 新新诊诊诊诊断特断特发发发发性全面性性全面性癫痫癫痫癫痫癫痫 初始治疗全身强直阵挛发作 新新诊诊诊诊断特断特发发发发性全面性性全面性癫痫癫痫癫痫癫痫 初始治疗失神发作 新新诊诊诊诊断特断特发发发发性全面性性全面性癫痫癫痫癫痫癫痫 初始治疗肌阵挛发作 新新诊诊诊诊断断继发继发继发继发 性部分性性部分性癫痫癫痫癫痫癫痫 初始治疗简单部分性发作 新新诊诊诊诊断断继发继发继发继发 性部分性性部分性癫痫癫痫癫痫癫痫 初始治疗复杂部分性发作 新新诊诊诊诊断断继发继发继发继发 性部分性性部分性癫痫癫痫癫痫癫痫 初始治疗部分继发全面性发作 小小结结结结特特发发发发性全面性性全面性癫痫癫痫癫痫癫痫 丙戊酸是三种发作类型初始治疗唯一的首选 第二种单药 丙戊酸治疗失败后 全身强直阵挛发作的首选药物依次有拉莫三嗪、托吡酯、左乙拉西坦、奥卡西平与卡马西平 失神发作的首选与一线药物 拉莫三嗪 肌阵挛发作的一线用药 左乙拉西坦 拉莫三嗪或托吡酯治疗失败后的首选治疗均为丙戊酸 联合治疗 丙戊酸是与其他药物联合治疗的首选治疗 小小结结结结继发继发继发继发 性部分性性部分性发发发发作作 初始治疗的首选均为卡马西平与奥卡西平 除卡马西平与奥卡西平外，拉莫三嗪也是继发全面性发作的首选治疗 第二种单药 卡马西平、奥卡西平与拉莫三嗪是其他药物治疗失败后的首选 拉莫三嗪是卡马西平或奥卡西平治疗失败后的首选 联合治疗(首选配伍) 卡马西平（奥卡西平）+托吡酯 卡马西平（奥卡西平）+左乙拉西坦 卡马西平（奥卡西平）+丙戊酸 丙戊酸+拉莫三嗪 拉莫三嗪+卡马西平（奥卡西平） 苯妥英+托吡酯 小小结结结结特殊人群特殊人群 健康育龄期妇女健康育龄期妇女 拉莫三嗪为首选用药 左乙拉西坦亦为全面性癫痫的治疗首选 健康育龄期妇女计划受孕并哺乳健康育龄期妇女计划受孕并哺乳 首选用药为拉莫三嗪 老年人老年人 健康老年人 首选拉莫三嗪与奥卡西平 伴有其他系统疾病者 首选拉莫三嗪与左乙拉西坦 学龄期儿童学龄期儿童 全面性发作首选 拉莫三嗪 继发性部分性发作首选 奥卡西平与拉莫三嗪 小小结结结结共患病共患病 抑郁抑郁 特发性全面性发作的首选 丙戊酸与拉莫三嗪 继发性部分性发作的首选 拉莫三嗪、奥卡西平与卡马西平 行为问题行为问题 特发性全面性发作的首选 丙戊酸与拉莫三嗪 继发性部分性发作的首选 拉莫三嗪、奥卡西平与卡马西平 肾衰且透析肾衰且透析 特发性全面性发作的一线 拉莫三嗪，无首选用药 继发性部分性发作的首选与一线 拉莫三嗪 小小结结结结共患病共患病 乙肝乙肝 无论肝功能是否正常，特发性全面性发作的首选用药为托吡酯与左乙拉西坦 肝功能正常的继发性部分性患者，首选用药为奥卡西平 出现肝功能指标异常时，首选用药为托吡酯与左乙拉西坦 其他肝病其他肝病 首选 托吡酯与左乙拉西坦 小小结结结结其他其他 认知损害的儿童与老年患者认知损害的儿童与老年患者 特发性全面性发作的首选 拉莫三嗪 继发性部分性发作的首选 拉莫三嗪与奥卡西平，老年患者左乙拉西坦亦作 为首选用药 急诊室中的癫痫患者（不确定类型）急诊室中的癫痫患者（不确定类型） 首选 丙戊酸与左乙拉西坦 卒中后癫痫卒中后癫痫 卒中后健康的癫痫患者首选 拉莫三嗪与奥卡西平 伴有其他系统疾病者首选 左乙拉西坦 小小结结结结其他其他 癫痫与中药癫